李妍平 ，楊 飛 ，歐陽騫 ，于鴻濱 ，鄔 剛 ，董小林 ，魏 歡 ，李青蕓 ，曾 毅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;2）兒科;3）口腔科;4）神經(jīng)外科，云南 昆明 650051）

結(jié)果導(dǎo)向教育（outcome based education，OBE）理念強(qiáng)調(diào)學(xué)生通過教學(xué)過程最終取得的學(xué)習(xí)成果的重要性，有目的、有針對性地實(shí)施教學(xué)活動，確保教學(xué)成果和教學(xué)目標(biāo)保持一致，實(shí)現(xiàn)育人目標(biāo)，培養(yǎng)專業(yè)人才[1-2]。作為1 個基于學(xué)習(xí)輸出的教育理念，OBE 理念以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的個人學(xué)習(xí)和進(jìn)步的成就。OBE 涉及多種教學(xué)方法，不局限于任何特定的教學(xué)方式[3]。根據(jù)目標(biāo)結(jié)果，教師將作為講師、培訓(xùn)師和促進(jìn)者來指導(dǎo)學(xué)生。此外，人工智能的深度學(xué)習(xí)技術(shù)被應(yīng)用于各種應(yīng)用中，以在沒有人為干預(yù)的情況下執(zhí)行自動化和物理任務(wù)，并通過無線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American Board of Internal Medicine）發(fā)明，可用于測評學(xué)生臨床技能，并及時反饋給學(xué)生，進(jìn)而不斷改進(jìn)和優(yōu)化，讓學(xué)生獲得學(xué)習(xí)成果[4]。目前，人們生活水平不斷提高，在滿足基本物質(zhì)需求同時，對醫(yī)療服務(wù)也提出了更高要求，這給院校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培育帶來一定挑戰(zhàn)。基于此，本文在OBE 理念指導(dǎo)下，分析和研究Mini-CEX 評估模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)效[5]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用簡單隨機(jī)分層抽樣方法，從2022 年5月1 日至2023 年4 月30 日在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的學(xué)生師中隨機(jī)選取100名作為研究對象，其中實(shí)驗(yàn)組50 名學(xué)生，對照組50 名學(xué)生。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生認(rèn)知能力正常，且研究期間遵循保密協(xié)議并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：留級生、精神異常、認(rèn)知障礙者、不愿意參加本研究或因特殊原因請假超過1 周或終止學(xué)習(xí)者。

在本研究中，采用簡單隨機(jī)分層抽樣方法來選擇研究對象。具體分層過程如下：（1）確定分層變量：首先，根據(jù)研究目的和背景，筆者確定了分層的變量?？紤]到實(shí)習(xí)學(xué)生的不同學(xué)習(xí)成績等級可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，筆者決定按照學(xué)生的學(xué)習(xí)成績等級進(jìn)行分層。學(xué)習(xí)成績等級分為優(yōu)秀、良好、中等3 層；（2）確定各層樣本量：在確定了分層變量后，筆者進(jìn)一步確定了每一層需要抽取的樣本量。由于研究要求總樣本量為100 名，且實(shí)驗(yàn)組和對照組各50 名，根據(jù)每一層在總體中的比例，將樣本量分配到每一層中。假設(shè)優(yōu)秀、良好、中等學(xué)習(xí)成績等級的學(xué)生在總體中的比例分別為30%、40%、30%，則每一層抽取的樣本量分別為30 名、40 名、30 名。這些樣本將在實(shí)驗(yàn)組和對照組中均勻分配（注意：這里的比例和樣本量分配是示意性的，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）；（3）簡單隨機(jī)抽樣：在每一層內(nèi)，采用簡單隨機(jī)抽樣的方法選取樣本。具體做法是從每一層的學(xué)生名單中隨機(jī)抽取指定數(shù)量的學(xué)生，確保每一層的學(xué)生都有被抽中的機(jī)會，且每一層內(nèi)抽取的學(xué)生數(shù)符合之前確定的樣本量分配。

實(shí)驗(yàn)組和對照組的分配：在抽取了總共100名學(xué)生后，進(jìn)一步將這100 名學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各50 名。分配過程中要確保實(shí)驗(yàn)組和對照組在每一層（學(xué)習(xí)成績等級）中的學(xué)生數(shù)相近，以維持2 組之間的可比性。

通過上述分層抽樣方法，筆者能夠確保實(shí)驗(yàn)組和對照組在學(xué)習(xí)成績等級這一潛在影響因素上具有相似的分布，從而提高研究的內(nèi)部效度。同時，簡單隨機(jī)抽樣保證了每一層內(nèi)學(xué)生被抽中的概率相等，增強(qiáng)了抽樣的隨機(jī)性和代表性。

1.3 研究方法

1.3.1 制定教學(xué)目標(biāo)實(shí)驗(yàn)組：在OBE 理念指導(dǎo)下，以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，細(xì)化臨床實(shí)踐技能培育指標(biāo)，包括臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果等，重新定義和細(xì)化教學(xué)目標(biāo)。對照組：采用與實(shí)驗(yàn)組相同的評估方式，再圍繞傳統(tǒng)教學(xué)模式，確定教學(xué)流程，制定傳統(tǒng)教學(xué)目標(biāo)。

1.3.2 臨床實(shí)習(xí)帶教實(shí)驗(yàn)組采用線上+線下混合教學(xué)模式。關(guān)于線上教學(xué)，神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教師先將課程視頻或課件、操作視頻或圖片、參考書目等學(xué)習(xí)資料上傳到線上，如釘釘、雨課堂等工具。同時，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂，讓學(xué)生自主進(jìn)行課前預(yù)習(xí)[1]。關(guān)于線下教學(xué)，教師采用多元化教學(xué)方式，組織學(xué)生自主參與患者的日常管理和教學(xué)活動，同時教師應(yīng)用Mini-CEX 評價表，對學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行評估。課后，學(xué)生完成作業(yè)并提交給教師，教師則從過程到結(jié)果，進(jìn)行綜合評價并提出合適的建議，幫助學(xué)生不斷提升臨床實(shí)踐能力[5]。對照組則按照傳統(tǒng)教學(xué)流程進(jìn)行，接著教師應(yīng)用Mini-CEX 評價表，對學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行評估。

1.3.3 考核評估（1）評估方法。一方面，采用Mini-CEX 對實(shí)習(xí)生臨床綜合處理能力進(jìn)行全方位的評價；另一方面，采用學(xué)校統(tǒng)一題庫和考核標(biāo)準(zhǔn)對出科理論測試+操作技能進(jìn)行評價，成績均采用百分制[6]；（2）制定神經(jīng)內(nèi)科Mini-CEX 評價表。教學(xué)之前，由神經(jīng)內(nèi)科組織有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、管理人員等組成專家團(tuán)隊，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科實(shí)際診療工作，從臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果以及整體表現(xiàn)等幾方面出發(fā)，再結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科特點(diǎn)和教學(xué)要求，制定神經(jīng)內(nèi)科Mini-CEX評價表[7]。評分設(shè)定為3 個等級，采取9 分制打分方式，即1～3 分為待加強(qiáng)，4～6 分為合乎要求，7～9 分為優(yōu)秀，其中6 分視為合格線；（3）評估流程。評估者隨機(jī)選取本院神經(jīng)內(nèi)科就診患者，并取得患者知情同意。在教師全程觀察下，由2組學(xué)生對患者進(jìn)行診療，包括問診、體格檢查、溝通、救護(hù)、健康教育等醫(yī)療工作，每名學(xué)生考核時間為 20～30 min，教師同時進(jìn)行評估[8]。評估后，教師對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行 5～10 min 面對面反饋指導(dǎo)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足，并提出建議，以利于進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)及評估方式。實(shí)驗(yàn)組每名學(xué)生至少接受4 次Mini-CEX 考核。實(shí)習(xí)結(jié)束后，2 組學(xué)生均接受統(tǒng)一的出科理論測試+操作技能評估考核。值得注意的是，在真正評估之前，教師要根據(jù)實(shí)習(xí)生的專業(yè)特點(diǎn)，在圍繞“是什么”、“為什么”、“如何幫助”、“如何知道”等OBE 理念的幾項要素基礎(chǔ)上，開發(fā)出針對性的理論課程，為實(shí)習(xí)教學(xué)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。而且，對照組學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，教師采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生在講座和視頻模擬教學(xué)環(huán)境下，學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識，并按照常規(guī)完成每日的查房、開醫(yī)囑等任務(wù)，并在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時接受1 次考核[9]。最后，滿意度評價。采用目前國內(nèi)比較認(rèn)可的《本科教學(xué)滿意度調(diào)查問卷》[10]評估2 組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過利用統(tǒng)計分析軟件SPSS22.0，將實(shí)驗(yàn)觀察得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，2 組間的均值比較采用t檢驗(yàn)。χ2（卡方）檢驗(yàn)主要用于計算和檢驗(yàn)患者計數(shù)資料的差異，應(yīng)用率（%）表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組有22 名男生，28 名女生，平均年齡為（25.1±1.50）歲，出勤率為98%；對照組有24名男生，26 名女生，平均年齡為（24.7±1.80）歲，出勤率為98%。整體來看，實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生的性別、年齡、出勤率等的P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此外，2 組中均有優(yōu)秀、良好、中等不同學(xué)習(xí)成績等級的學(xué)生，占比比例無明顯差別，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生一般資料比較情況[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of students in the experimental and control groups [（）/n（%）]

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生一般資料比較情況[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of students in the experimental and control groups [（）/n（%）]

2.2 實(shí)習(xí)開始時和實(shí)習(xí)結(jié)束時Mini-CEX 得分情況

根據(jù)表2 中的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)習(xí)開始時，實(shí)驗(yàn)組和對照組在神經(jīng)內(nèi)科Mini-CEX 評價表的7 大方面評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)習(xí)開始后，基于OBE 理念的Mini-CEX 評估教學(xué)模式下，實(shí)驗(yàn)組臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果、整體評價等評分均得到明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2、圖1。

圖1 100 名學(xué)生在實(shí)習(xí)開始時和實(shí)習(xí)結(jié)束時Mini-CEX 得分對比情況Fig.1 Comparison of Mini-CEX scores of 100 students at the beginning and the end of their internships

表2 100 名學(xué)生在實(shí)習(xí)開始時和實(shí)習(xí)結(jié)束時Mini-CEX 得分對比情況[（），分]Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of 100 students at the beginning and the end of their internships [（），Pionts]

表2 100 名學(xué)生在實(shí)習(xí)開始時和實(shí)習(xí)結(jié)束時Mini-CEX 得分對比情況[（），分]Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of 100 students at the beginning and the end of their internships [（），Pionts]

*P<0.05。

2.3 實(shí)習(xí)結(jié)束后考核成績和滿意度評價得分對比

實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試成績?yōu)椋?5.42±2.70）分，對照組學(xué)生理論考試成績?yōu)椋?5.15±2.92）分，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生技能考試成績及滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、圖2。

圖2 實(shí)習(xí)結(jié)束后考核成績和滿意度評價得分對比情況Fig.2 Comparison of assessment scores and satisfaction evaluation scores at the end of internships

表3 實(shí)習(xí)結(jié)束后考核成績和滿意度評價得分對比情況（，分）Tab.3 Comparison of assessment scores and satisfaction evaluation scores at the end of internships（，points）

表3 實(shí)習(xí)結(jié)束后考核成績和滿意度評價得分對比情況（，分）Tab.3 Comparison of assessment scores and satisfaction evaluation scores at the end of internships（，points）

*P<0.05。

3 討論

根據(jù)表2 中的數(shù)據(jù)顯示可知，實(shí)習(xí)開始時，實(shí)驗(yàn)組和對照組的臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果、整體評價等評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實(shí)習(xí)開始后，基于OBE 理念的Mini-CEX 評估教學(xué)模式下，實(shí)驗(yàn)組臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果、整體評價等評分得到明顯提升，且高于對照組，說明基于OBE 理念的Mini-CEX 評估教學(xué)模式的應(yīng)用實(shí)效要高于傳統(tǒng)教學(xué)模式。根據(jù)表3 中的數(shù)據(jù)顯示可知，實(shí)習(xí)結(jié)束之后，實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生均進(jìn)行理論+技能考試，其中理論考試成績方面，實(shí)驗(yàn)組和對照組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在技能考試成績方面，實(shí)驗(yàn)組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而且，實(shí)驗(yàn)組滿意度評價得分也比對照組更高，這說明基于OBE 理念的Mini-CEX 評估教學(xué)模式更有助于提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能。

傳統(tǒng)教學(xué)模式下，通常以教師為主導(dǎo)，由教師講解和示范相關(guān)知識，學(xué)生則被動地接受知識，教師與學(xué)生之間缺乏有效互動，很難取得想要的教學(xué)效果。神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)最終目的在于引導(dǎo)學(xué)生驗(yàn)證理論知識，實(shí)施臨床實(shí)踐技能，在提升學(xué)生理論知識水平同時，增強(qiáng)學(xué)生臨床診療工作和處理臨床突發(fā)事件的能力。為更有效地達(dá)到這一目的，目前，已有部分醫(yī)院采用了基于OBE 理念的Mini-CEX 評估教學(xué)模式，把握OBE理念核心內(nèi)涵，進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，增強(qiáng)學(xué)生臨床技能和素養(yǎng)。結(jié)合實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過多次Mini-CEX 考評，可以不斷檢查出學(xué)生在臨床實(shí)踐方面存在的不足之處，再經(jīng)過教師多次評價與反饋，不斷進(jìn)行針對性的改進(jìn)和學(xué)習(xí)，逐步完善學(xué)生在臨床實(shí)踐方面的不足之處，提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能。需要注意的是，由于測試者不同，最終的測試結(jié)果可能也會存在較大差異，也就是測試結(jié)果偏向個人主觀性。對此，為提高M(jìn)ini-CEX 考評結(jié)果的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)性和可靠性，需要加強(qiáng)對測試者的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，確保評判標(biāo)準(zhǔn)保持統(tǒng)一，發(fā)揮Mini-CEX 評估模式的價值，推動神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提升。

在運(yùn)用基于OBE 理念的Mini-CEX 評估教學(xué)模式時，教師要擺脫傳統(tǒng)教學(xué)觀念的影響，從創(chuàng)新理念層面思考，貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于專業(yè)人才培育的政策指導(dǎo)，深化“以生為本”教育理念，堅持以立德樹人為教育根本任務(wù)[11-13]。同時，實(shí)施“理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證理論”的教學(xué)方式，將理論與實(shí)踐充分結(jié)合，既能加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識的理解，同時又能進(jìn)一步規(guī)范學(xué)生臨床診療工作流程，強(qiáng)化學(xué)生臨床實(shí)踐技能[14-15]。神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)之前，教師要圍繞OBE 理念的“是什么”、“為什么”、“如何幫助”、“如何知道”等幾項關(guān)鍵要素[16]。首先，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)特點(diǎn)，根據(jù)自身以往經(jīng)驗(yàn)，把握神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識重點(diǎn)與核心，包括需要學(xué)生重點(diǎn)掌握的臨床實(shí)踐技能是什么，這堂課結(jié)束后學(xué)生應(yīng)當(dāng)獲得什么學(xué)習(xí)成果。其次，明確為什么要學(xué)生獲得這些學(xué)習(xí)成果，確定教學(xué)目標(biāo)，依照學(xué)生實(shí)際情況和學(xué)習(xí)特征，制定完善、針對性強(qiáng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計劃，幫助學(xué)生盡快獲得相應(yīng)的學(xué)習(xí)成果。最后，結(jié)合以上工作內(nèi)容，按照Mini-CEX評估模式應(yīng)用流程，以學(xué)生通過教學(xué)應(yīng)當(dāng)取得的學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，將其細(xì)化成各個小指標(biāo)，如臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果、整體表現(xiàn)等評估對象，確保能夠綜合體現(xiàn)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能水平[17-18]。一輪實(shí)習(xí)考評環(huán)節(jié)結(jié)束之后，實(shí)習(xí)帶教教師進(jìn)行Mini-CEX 評價表格打分，指導(dǎo)學(xué)生的不足之處，提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，幫助學(xué)生彌補(bǔ)不足。如此一來，學(xué)生也更能認(rèn)識到自身在臨床實(shí)踐方面存在的不足，不斷改進(jìn)，優(yōu)化臨床診療工作流程，提高教學(xué)效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，在OBE 理念指導(dǎo)下，通過應(yīng)用Mini-CEX 評估模式，一方面可以幫助學(xué)生構(gòu)建更加完善的專業(yè)知識架構(gòu)，提升學(xué)生理論知識水平，另一方面可以提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，在這基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。同時，Mini-CEX 評估模式應(yīng)用簡捷，所耗費(fèi)的時間少，在臨床實(shí)踐教學(xué)中具有應(yīng)用和推廣價值。