程思思，楊春梅，全婭群，雷雅雯，董佩嫻，楊丹丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650032）

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛（Intraspinal labor analgesia）是利用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)有效減輕產(chǎn)婦在分娩過程中疼痛的方法，主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)[1]，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的安全且鎮(zhèn)痛效果確切可靠的方法[2-3]。英美等發(fā)達(dá)國家對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的研究已有100 余年的歷史[3]，雖然我國已逐漸開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究，但與發(fā)達(dá)國家相比仍存在著較大差距[4-5]。近年來，國家衛(wèi)健委多次下發(fā)文件要求在全國范圍內(nèi)推廣椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛[1]。但由于目前我國麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士的缺乏，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理[6-7]，致使部分產(chǎn)婦未能接受良好持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，甚至有的產(chǎn)婦出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥后未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理[7-8]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛除了靠麻醉醫(yī)師的麻醉技術(shù)外，離不開護(hù)士專業(yè)的護(hù)理[9-10]。而麻醉護(hù)士掌握麻醉基本理論和技術(shù)，能協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的操作和鎮(zhèn)痛管理[11-12]。因此，本研究通過比較麻醉護(hù)士與助產(chǎn)士對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理的鎮(zhèn)痛效果和分娩結(jié)局，以完善麻醉護(hù)理服務(wù)、提高婦女生殖健康水平，促進(jìn)舒適化醫(yī)療，并為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月至12 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的200 例初產(chǎn)婦作為研究對象，按照便利抽樣的方法將2022 年7 月至9 月份的產(chǎn)婦作為對照組，2022 年10 月至12月份的產(chǎn)婦作為觀察組，每組各100 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：順產(chǎn)、自愿接受全程椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，引產(chǎn)的產(chǎn)婦，合并有嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎功能異常者，精神障礙、存在認(rèn)知、交流障礙者；具有麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)（2024 L45）。研究中所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛麻醉方法

2 組產(chǎn)婦均行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦常規(guī)開通靜脈通路進(jìn)行輸液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，采取側(cè)臥位，暴露腰椎間隙，由麻醉醫(yī)生在L2～3 或L3～4 間隙行穿刺置管，穿刺達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，待孕產(chǎn)婦的腦脊液流出之后注入0.8%羅哌卡因+0.5 μg 舒芬太尼1 mL，并于頭向硬膜外置管3～5 cm，隨后連接硬膜外導(dǎo)管接PCEA 泵。

1.3 分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理方法

1.3.1 對照組由助產(chǎn)士對產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦要求行分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員評估產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮、胎心穩(wěn)定可行分娩鎮(zhèn)痛后由助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生到產(chǎn)房對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉評估后進(jìn)行麻醉。鎮(zhèn)痛期間由助產(chǎn)士觀察產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，對于鎮(zhèn)痛效果不佳、鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)故障或產(chǎn)婦出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)生處理。產(chǎn)婦宮口開全后助產(chǎn)士關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，待胎兒娩出后再打開鎮(zhèn)痛泵。產(chǎn)婦離開產(chǎn)房前助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)生拔出硬膜外管，分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束。

1.3.2 觀察組由麻醉護(hù)士對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉護(hù)理麻醉護(hù)士每天24 h 進(jìn)駐產(chǎn)房，主動(dòng)對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的宣教、協(xié)助麻醉醫(yī)生完成分娩鎮(zhèn)痛的麻醉，并對產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，具體如下：（1）分娩鎮(zhèn)痛的宣教。麻醉護(hù)士對進(jìn)入產(chǎn)房的產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的健康宣教，包括椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的原理和方法、鎮(zhèn)痛效果和安全性、麻醉配合要點(diǎn)等；（2）麻醉前護(hù)理：嚴(yán)格把握椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證和禁忌證。麻醉護(hù)士對可行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行初步的麻醉評估，經(jīng)評估符合麻醉適應(yīng)癥的產(chǎn)婦，協(xié)助麻醉醫(yī)生簽署麻醉知情同意書；（3）麻醉中護(hù)理：協(xié)助麻醉醫(yī)生完成分娩鎮(zhèn)痛的麻醉。麻醉護(hù)士提前備好藥物和用物，協(xié)助產(chǎn)婦擺好麻醉體位，并告知產(chǎn)婦麻醉的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。麻醉過程中，麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉并配置鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑根據(jù)產(chǎn)婦的情況設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，麻醉完成后對硬膜外導(dǎo)管加以固定，接上PCEA 鎮(zhèn)痛泵并告知產(chǎn)婦PCEA 鎮(zhèn)痛泵的作用和使用方法以及麻醉后注意事項(xiàng)，最后完成相關(guān)麻醉記錄和收費(fèi)單的填寫；（4）麻醉后護(hù)理：嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦情況并進(jìn)行動(dòng)態(tài)的鎮(zhèn)痛管理。①麻醉護(hù)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、下肢運(yùn)動(dòng)情況、宮縮和胎心情況；觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥如惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、發(fā)熱等，若有異常及時(shí)對癥處理；② 動(dòng)態(tài)評估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，每半小時(shí)評估1 次并記錄疼痛評分，對于疼痛評分 ≥ 4 分或感受不到疼痛和宮縮的產(chǎn)婦，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的用藥劑量；③產(chǎn)婦宮口開全進(jìn)入第2 產(chǎn)程后，麻醉護(hù)士根據(jù)產(chǎn)婦對宮縮的感覺和疼痛的程度將PCEA 鎮(zhèn)痛泵的用藥劑量調(diào)小或暫時(shí)關(guān)閉；④ 第3 產(chǎn)程胎兒娩出后，麻醉護(hù)士根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況追加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕會陰縫合時(shí)的疼痛，同時(shí)疏導(dǎo)和安慰產(chǎn)婦生產(chǎn)過后的情緒；⑤ 產(chǎn)后2 h產(chǎn)婦出產(chǎn)房前，麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生將產(chǎn)婦的硬膜外導(dǎo)管拔出，并告知產(chǎn)婦相關(guān)注意事項(xiàng)：第一次下床要注意預(yù)防跌倒、硬膜外穿刺點(diǎn)24 h 內(nèi)不要沾到水，并鼓勵(lì)分娩鎮(zhèn)痛后正常哺乳；⑥ 產(chǎn)后24 h內(nèi)，麻醉護(hù)士對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛后隨訪并記錄，隨訪內(nèi)容主要為產(chǎn)婦是否出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥、硬膜外穿刺點(diǎn)情況以及對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評分：對2 組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前和不同分娩階段（第1 產(chǎn)程、第2 產(chǎn)程、第3 產(chǎn)程）的疼痛程度進(jìn)行評分，采用視覺模擬評分量表（visual analogue scales，VAS）[13]進(jìn)行評估。用1 條10 cm長的直標(biāo)尺，兩端分別標(biāo)示“0”和“10”，“0”代表無痛“10”代表最劇烈的疼痛，讓產(chǎn)婦根據(jù)自己疼痛程度在直線上相應(yīng)部位做記號；（2）分娩結(jié)局：記錄并對比2 組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后2 h 出血量、會陰撕裂情況、產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況以及新生兒Apgar 評分[14]；（3）麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄并對比2 組產(chǎn)婦發(fā)生椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的情況（低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢）；（4）分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理滿意度評價(jià)：2 組產(chǎn)婦對相應(yīng)的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理進(jìn)行滿意度評價(jià)，分為非常滿意、較滿意、不滿意 3 個(gè)等級，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，2 組間均數(shù)之間的比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對不符合χ2檢驗(yàn)的計(jì)數(shù)資料，采用 Fisher 精確性檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦一般資料的比較

2 組產(chǎn)婦年齡、孕周、戶口、文化程度以及職業(yè)一般資料比較具有可比性（P>0.05），見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦一般資料比較 [（）/ n（%）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/ n（%）]

表1 2 組產(chǎn)婦一般資料比較 [（）/ n（%）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/ n（%）]

2.2 2 組產(chǎn)婦分娩疼痛VAS 評分的比較

觀察組產(chǎn)婦在第1 產(chǎn)程、第2 產(chǎn)程和第3 產(chǎn)程的分娩疼痛VAS 評分均明顯低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2 組產(chǎn)婦分娩疼痛VAS 評分比較（分，）Tab.2 Comparison of VAS score of labor pain between the two groups（points，）

表2 2 組產(chǎn)婦分娩疼痛VAS 評分比較（分，）Tab.2 Comparison of VAS score of labor pain between the two groups（points，）

注：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。*P <0.05。

2.3 2 組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

觀察組產(chǎn)婦的第1 產(chǎn)程、第2 產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間均短于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2 組比較第3 產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 出血量、會陰撕裂例數(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)和新生兒Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 2 組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較 [（）/ n（%）]Tab.3 Comparison of maternal delivery outcome between the two groups [（）/ n（%）]

表3 2 組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較 [（）/ n（%）]Tab.3 Comparison of maternal delivery outcome between the two groups [（）/ n（%）]

*P <0.05。

2.4 2 組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為20%，對照組為 41%，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 2 組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of incidence of anesthetic complications between the two groups [n（%）]

2.5 分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理滿意度的比較

觀察組產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理總滿意度為88%，對照組為74%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 2 組產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理滿意度的比較 [n（%）]Tab.5 Comparison of maternal satisfaction with labor analgesic care between two groups [n（%）]

3 討論

3.1 麻醉護(hù)士干預(yù)的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠有效減輕分娩疼痛程度

本研究觀察組分娩疼痛VAS 評分均低于對照組，且第1 產(chǎn)程、第2 產(chǎn)程和第3 產(chǎn)程的疼痛程度均控制在輕度疼痛范圍。該結(jié)果與李提提等[7]、高平等[8]的研究結(jié)果相似。究其原因可能是麻醉護(hù)士熟練而專業(yè)的護(hù)理有助于提升分娩鎮(zhèn)痛的效率和鎮(zhèn)痛效果。首先，分娩鎮(zhèn)痛前麻醉護(hù)士主動(dòng)對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的宣教并時(shí)時(shí)關(guān)注其疼痛情況，對有鎮(zhèn)痛需求的產(chǎn)婦，快速協(xié)助麻醉醫(yī)生完成分娩鎮(zhèn)痛的評估和麻醉，從而使產(chǎn)婦盡快減輕疼痛；其次，在分娩鎮(zhèn)痛期間，麻醉護(hù)士動(dòng)態(tài)評估產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，并結(jié)合產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展和疼痛情況，遵醫(yī)囑調(diào)整麻醉藥量，從而確保良好的鎮(zhèn)痛效果；最后，麻醉護(hù)士全程給予產(chǎn)婦精神上的鼓勵(lì)和安慰，有研究表明[15]對產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理有助于減輕分娩痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩的信心。

3.2 麻醉護(hù)士干預(yù)的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理有助于縮短產(chǎn)程

本研究結(jié)果顯示，觀察組第1 產(chǎn)程、第2 產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間均短于對照組，該結(jié)果與李提提等[7]、高平等[8]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴窃诘? 產(chǎn)程期間，麻醉護(hù)士根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，保證鎮(zhèn)痛過程的連續(xù)性和完整性，從而使產(chǎn)婦能積極配合參與到產(chǎn)程的管理中，有助于縮短產(chǎn)程時(shí)間。此外，由于產(chǎn)婦疼痛緩解后充分的休息為第2 產(chǎn)程保存體力和精力，有助于第2 產(chǎn)程的順利進(jìn)展。

3.3 麻醉護(hù)士干預(yù)的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠有效降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中觀察組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這與李提提等[7]的研究結(jié)果一致。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛雖然安全有效，但也會引發(fā)尿潴留、惡心嘔吐、低血壓、發(fā)熱等并發(fā)癥，而有效的護(hù)理干預(yù)可減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。麻醉護(hù)士熟知椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉方式及其相關(guān)并發(fā)癥和處理方法，了解鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用和不良反應(yīng)，能運(yùn)用麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)雙重專業(yè)知識分析產(chǎn)婦潛在或存在的護(hù)理問題，并對麻醉相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和處理，因此更能為產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛安全提供保障。

3.4 麻醉護(hù)士干預(yù)的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠提高護(hù)理滿意度

本研究觀察組產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理的滿意度高于對照組，說明麻醉護(hù)士的護(hù)理方法更受青睞，該結(jié)果與李提提等[7]、高平等[8]的研究結(jié)果一致。這可能是麻醉護(hù)士主動(dòng)對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的健康宣教，并為產(chǎn)婦提供了專業(yè)的鎮(zhèn)痛管理，提高分娩鎮(zhèn)痛效果，減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)中的痛苦，增強(qiáng)其自然分娩的信心，契合產(chǎn)婦的身心需求。

綜上所述，由麻醉護(hù)士干預(yù)的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠有效減輕分娩疼痛程度、縮短產(chǎn)程、降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、提高分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理滿意度，為產(chǎn)婦提供安全、舒適、有效的分娩過程。本研究進(jìn)一步證明了麻醉護(hù)士在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛工作中的價(jià)值，但麻醉護(hù)士在分娩鎮(zhèn)痛中的角色定位以及相關(guān)制度規(guī)范有待進(jìn)一步研究。