張 磊,乜慶榮,劉啟蒙,安夢(mèng)橋,駱海倫

隨著社會(huì)醫(yī)療水平的提高,臨床上無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)逐漸普及,NPPV對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的呼吸衰竭有一定療效,可在一定程度上改善患者的呼吸狀態(tài),降低插管率及感染率［1］。然而,多種因素可能影響到NPPV的治療效果,其中呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)調(diào)整最常見(jiàn)［2］。臨床上,雙水平正壓通氣是AECOPD呼吸衰竭的常用通氣模式,但它可能對(duì)患者肺部順應(yīng)性產(chǎn)生影響,并增加容積傷的風(fēng)險(xiǎn)。而平均容積保證壓力支持(average volume assured pressure support,AVAPS)是一種半自動(dòng)通氣模式,其工作原理是根據(jù)患者肺順應(yīng)性以最小的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)潮氣量,從而減小正壓通氣的氣壓傷害,并有利于持續(xù)監(jiān)測(cè)患者肺順應(yīng)性和氣道阻力,并且對(duì)上呼吸道的壓力和流速具有一定的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用,大大降低了患者的吸氣峰壓,達(dá)到目標(biāo)潮氣量的效果［3 - 4］。但這種模式在AECOPD治療效果中的臨床地位還需要繼續(xù)研究。因此,本研究選擇兩種不同方式的通氣模式,對(duì)患者進(jìn)行治療并觀察其效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2021年1月 ～ 2022年12月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸科住院的AECOPD合并呼吸衰竭患者82例,年齡為49 ～ 81歲,平均年齡(59 ± 10)歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組42例,觀察組40例。其中對(duì)照組采用雙水平正壓BiPAP S/T模式+內(nèi)科治療(抗炎、抗感染、祛痰及解痙平喘),觀察組采用平均容積保證壓力支持(AVAPS)模式+內(nèi)科治療。研究經(jīng)北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):LL20201204),病患和家屬并簽署知情同意書(shū)。入院時(shí)兩組患者的年齡、性別、pH值、第1秒用力呼氣容積(FEV1)實(shí)際值/預(yù)測(cè)值%、疾病病程、慢性阻塞性肺疾病急性加重次數(shù)相近、mMRC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)檢查確診為慢性阻塞性肺疾?。?］;(2)有二氧化碳潴留、缺氧等癥狀;(3)經(jīng)檢查動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于60 mmHg、二氧化碳分壓(PaCO2)高于50 mmHg,并排除由于其他因素導(dǎo)致的降低［6］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病;(2)合并腸梗阻;(3)上消化道產(chǎn)生異常出血狀態(tài)及有過(guò)上腹部手術(shù)史;(4)上呼吸道痰液過(guò)多產(chǎn)生障礙;(5)合并肺功能異常的疾病或有其他呼吸困難;(6)重要器官功能障礙。

1.2方法 所有患者均給予荷蘭飛利浦BiPAP A40型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療7 d。

對(duì)照組采用雙水平正壓BiPAP S/T模式+內(nèi)科治療(抗炎、抗感染、祛痰及解痙平喘)方案。雙水平正壓通氣,設(shè)置初始呼吸頻率12 ～ 16次/min、氧氣濃度30% ～ 50%、初始呼氣壓力4 ～ 6 cmH2O、初始吸氣壓力8 ～ 10 cmH2O。吸氣壓力以8 ～ 10 cmH2O為起點(diǎn),漸漸上調(diào)直到調(diào)整為合適的通氣狀態(tài),壓力最多 <25 cmH2O;呼氣壓力從4 ～ 6 cmH2O同樣要緩慢上調(diào)到適合的壓力水平。在此期間不斷改變吸氧濃度(FiO2),患者住院期間將血氧飽和度(SaO2)一直控制在90%左右。

觀察組采用AVAPS模式(S/T+ VT目標(biāo))+同樣內(nèi)科治療方案。給予面罩吸氧,將通氣模式設(shè)定為S/T模式,通氣頻率12 ～ 16次/min,氧氣濃度30% ～ 50%,吸氣末正壓(IPAP)設(shè)定為10 ～ 25 cmH2O,呼氣末正壓(EPAP)設(shè)定為4 ～ 6 cmH2O,VT 7 ～ 10 ml/kg。在此期間不斷改變FiO2,患者住院期間將SaO2一直控制在90%左右。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間注意通氣,通常1 ～ 2 h內(nèi)為重點(diǎn)觀察時(shí)間,嚴(yán)密觀察病情變化,并且還需注意通氣面罩及頭帶的使用情況,鼓勵(lì)患者大膽的咳嗽咳痰,在呼吸機(jī)治療時(shí)盡量放松,盡可能的緩解焦慮。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療中前3 d為每日?qǐng)?jiān)持使用時(shí)間超過(guò)8或10 h的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(尤其晚上睡覺(jué)時(shí)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間至少為4 h)。若存在無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療不成功的情況,為避免耽誤病情,立即進(jìn)行氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) (1)入院時(shí)統(tǒng)計(jì)所有患者臨床癥狀、疾病病程、mMRC評(píng)分及上一年度慢性阻塞性肺疾病急性加重次數(shù)統(tǒng)計(jì)。(2)采用血?dú)夥治鰞x(美國(guó)貝克曼,GEM 3000)分析所有患者入院7 d內(nèi)的血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)平均潮氣量(VT)、每分鐘靜息通氣量(VE)、呼吸頻率(RR)、平均漏氣量(Lleak)、人均呼吸機(jī)吸氧時(shí)間/日(TA)和人均帶機(jī)時(shí)間(TB)。(3)采用肺功能儀(德國(guó)耶格,Master Screen)檢測(cè)FEV1實(shí)際值/預(yù)測(cè)值%。(4)統(tǒng)計(jì)所有患者通氣效果、呼吸機(jī)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者一般資料 82例AECOPD患者,對(duì)照組42例,呼吸機(jī)不耐受給予內(nèi)科治療5例、治療失敗氣管插管者8例;觀察組40例,其中呼吸機(jī)不耐受2例、治療失敗氣管插管者3例,并且插管后進(jìn)RICU治療,無(wú)1人死亡,其他的治療患者全都好轉(zhuǎn)出院。

2.2兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療前后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?機(jī)械通氣治療后,兩組患者pH值均上升,PaCO2降低,與機(jī)械通氣前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組pH值的上升和PaCO2降低優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r

2.3兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣參數(shù)比較 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后,觀察組通氣參數(shù)VT、每分鐘靜息通氣量(VE)高于對(duì)照組,RR、Lleak明顯低于對(duì)照組,TA、TB均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者通氣效果和并發(fā)癥比較 觀察組患者機(jī)械通氣治療依從性90.00%(36/40),高于對(duì)照組71.43%(30/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.499,P= 0.034)。觀察組氣管插管、面部壓傷、胃腸脹氣、吸入性肺炎、眼結(jié)膜炎均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

作為新型雙重控制模式,平均容積保證壓力支持模式(AVAPS)融合了自主呼吸通氣模式和間歇正壓通氣模式［8］。AVAPS模式為患者提供充足的通氣量的同時(shí)糾正了機(jī)體低氧血癥和高碳酸血癥的問(wèn)題,該模式通過(guò)設(shè)置吸氣和呼氣壓力來(lái)達(dá)到適應(yīng)證和臨床指標(biāo)所需的目標(biāo),并及時(shí)調(diào)整潮氣量,使其保持在預(yù)設(shè)范圍內(nèi)。此外,AVAPS模式還能控制氣壓峰值,從而降低氣道阻力,減少氣壓傷的發(fā)生率［9］。蘇琳珠等［10］提出了避免氣體閉陷,降低內(nèi)源性呼氣末正壓通氣(PEEPi)的措施,并且提出了控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的分鐘通氣量的“控制低通氣”方案。本研究采用兩種通氣模式治療AECOPD患者,對(duì)照組中在呼吸力學(xué)參數(shù)方面與觀察組比較效果并不理想。在呼吸力學(xué)狀態(tài)下,AECOPD患者因存在氣道障礙而不適合更換為BiPAP方案。如果強(qiáng)行改為BiPAP方案,很可能導(dǎo)致潮氣量不足,導(dǎo)致動(dòng)脈血中出現(xiàn)CO2潴留和無(wú)法糾正的呼吸性酸中毒,尤其是對(duì)于重癥患者和合并癥更為嚴(yán)重［11］。然而,觀察組采用AVAPS模式使潮氣量得到提升,最終逐漸平穩(wěn),同時(shí)大大降低了患者的呼吸頻率和分鐘通氣量,減輕了呼吸肌的工作,改善了呼吸疲勞,更有利于AECOPD受試者恢復(fù)正常的呼吸狀態(tài)［12 - 15］。研究發(fā)現(xiàn)在控制受試者壓力的過(guò)程中,始終沒(méi)有達(dá)到壓力高線,并且實(shí)際潮氣量逐漸趨近目標(biāo)潮氣量,為患者提供了穩(wěn)定的通氣條件,得出AVAPS是比BiPAP更有效的機(jī)械通氣方案［16］。本研究中觀察組Lleak明顯少于對(duì)照組,人均每日使用呼吸機(jī)吸氧時(shí)間及所有患者平均總吸氧時(shí)間相較對(duì)照組增加3和22 h,觀察組患者對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性達(dá)到90.00%,也較對(duì)照組更高。作用于氣道壓力降低的AVAPS模式,由于該模式下的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)漏氣量降低,使得患者更適應(yīng)呼吸機(jī),同時(shí)呼吸機(jī)也更適用于患者,與趙志穎等［17］研究報(bào)道相似。韓靜等［18］研究對(duì)比應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣AVAPS模式與BiPAP模式發(fā)現(xiàn),未增加漏氣、腹脹、睡眠障礙等不良事件的發(fā)生率,但無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的AVAPS模式安全性仍需進(jìn)行大樣本研究。

本研究采用了兩種不同通氣模式的無(wú)創(chuàng)正壓通氣,AVAPS觀察組的潮氣量和分鐘通氣量較對(duì)照組高,從而使得呼吸頻率和呼吸肌做功量下降;同時(shí),氣道壓力降低,漏氣量變少,使人體舒適度提升。AVAPS模式更加貼合AECOPD的病理生理變化,從而體現(xiàn)出治療效果。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH值和PaCO2之間的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著意義。在未來(lái)的研究中,將繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步的推理分析,希望能獲得更多有益的發(fā)現(xiàn)。