【摘要】" 骨科患者術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓，具有較高的發(fā)生率及致殘率，輕則會(huì)導(dǎo)致患者完全喪失勞動(dòng)力，重則導(dǎo)致患者致殘致死，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)骨科住院患者深靜脈血栓護(hù)理研究取得了較大進(jìn)展，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生有重要意義，通過(guò)對(duì)骨科住院患者深靜脈血栓的影響因素及護(hù)理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為骨科住院患者防治深靜脈血栓及術(shù)后康復(fù)提供新思路。

【關(guān)鍵詞】" 靜脈血栓栓塞癥；骨科；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)" R473.6" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）04--03

Research progress in VTE nursing for orthopedic patients Ran Sufang，Zhao Lijuan，Zhu Xiaodie，Wang Tingting，Shen Xuemei，Li Sha.Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital，400000 Chongqing，China

【Abstract】" Venous thromboembolism includes pulmonary embolism and deep vein thrombosis， which has a high incidence in orthopedic inpatients. VTE is the third largest vascular disease after stroke and acute coronary syndrome. It has a high disability rate and incidence. Orthopedic patients need to rest in bed after surgery， long-term bed rest will lead to venous blood flow retention， so that the venous wall and blood abnormalities， extremely easy to cause thrombosis. VTE is one of the more common vascular diseases at present. It is a serious threat to the life health of patients， even if it leads to the complete loss of labor force， even if it leads to disability and death of patients. A large number of domestic and foreign studies have been carried out on the influencing factors and nursing care of deep vein thrombosis in orthopaedic inpatients. The paper reviews the influencing factors and nursing care of VTE in orthopaedic inpatients， providing new ideas for the prevention and treatment of VTE and postoperative rehabilitation of orthopaedic inpatients.

【Key words】" Venous Thromboembolism; Orthopedics; Nursing

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）是指受到年齡、臨床手術(shù)等因素的影響，患者深靜脈管腔中存在異常血液凝結(jié)，形成深靜脈管腔阻塞，致使靜脈網(wǎng)回流異常而引起的不同程度的慢性深靜脈功能不全。靜脈血栓栓塞包括肺栓塞（pulmonary embolism， PE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT），本病常急性發(fā)作，以下肢深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)，骨科術(shù)后VTE的發(fā)生率為10% ～60%[1-2] ， 是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的因素之一 ， 也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的因素之一[3]。在世界范圍內(nèi)被認(rèn)為是一種常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)發(fā)病率穩(wěn)定甚至呈上升趨勢(shì)。

本病具有淺靜脈曲張、壓痛、疼痛、患肢腫脹等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重的患者表現(xiàn)為皮膚冰冷、血皰、青紫色等。大約1/3～1/2確診為深靜脈血栓的患者將會(huì)發(fā)展成血栓綜合征，其特征是靜脈阻塞及瓣膜反流導(dǎo)致的慢性腿部疼痛、水腫和皮膚潰瘍，血栓綜合征的概率隨著DVT的復(fù)發(fā)而增加。多數(shù)VTE患者患病初期表現(xiàn)較為隱匿，極易被誤診及漏診，是圍術(shù)期患者死亡的原因。血壓高凝狀態(tài)、血流緩慢、管壁內(nèi)膜損傷等因素是本病的致病因素，骨科患者發(fā)生骨折后血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，骨折后無(wú)法下地活動(dòng)，致使靜脈血流速度減緩，增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外學(xué)者研究表明[4-5]，血小板第4因子（PF4）、β-凝血球蛋白（β-TG）是創(chuàng)傷患者VTE診斷的潛在生物標(biāo)志物；肥胖、高血壓、高脂血癥是靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的影響因素?，F(xiàn)針對(duì)骨科住院患者VTE發(fā)生的影響因素及護(hù)理研究現(xiàn)狀綜述如下。

1" 骨科住院患者深靜脈血栓形成的影響因素

1.1" 患者基礎(chǔ)因素

患者基礎(chǔ)因素包括年齡、肥胖、合并慢性基礎(chǔ)疾病等。董玉金[6]等學(xué)者研究表明，BMI≥25kg/m2、年齡≥60歲等因素是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。殷翔[7]等學(xué)者研究表明，BMI≥24kg/m2、年齡≥70歲等因素是老年腰椎融合術(shù)后發(fā)生下肢VTE的危險(xiǎn)因素。年齡越高，其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越高，原因在于，老年患者下肢肌張力隨著年齡增長(zhǎng)而下降，而且血管壁硬化導(dǎo)致血管彈性降低，靜脈瓣功能下降[8]。王萍等[9]學(xué)者研究表明，合并慢性疾病、肥胖等因素也是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，較為常見(jiàn)的是高血壓及糖尿病，合并這兩種慢性疾病的老年患者往往存在不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，血小板功能異常，血凝過(guò)程期間因?yàn)槔w維蛋白水平提高而引起纖溶活力降低，血液高凝，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2" 血液系統(tǒng)相關(guān)因素

（1）靜脈血流流變學(xué)及動(dòng)力學(xué)變化：血流變得緩慢激活血小板，增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化的原因有：機(jī)械性損傷、制動(dòng)、肥胖、靜脈回流受阻，如妊娠、骨盆腫物等；循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓、高血脂、充血性心力衰竭等。易偉林[10]等學(xué)者認(rèn)為下肢制動(dòng)導(dǎo)致患者下肢流速下降，靜脈血液凝結(jié)，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)時(shí)，患者肢體受壓迫或擠迫，均會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)以及血管阻止的壓迫加重，都有可能會(huì)導(dǎo)致足部麻木，并形成下肢深靜血栓。劉順貴[11]等學(xué)者認(rèn)為，腘靜脈流速、股靜脈流速是引起VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素；相關(guān)性分析結(jié)果表明，腘靜脈流速及股靜脈流速均與全血中切黏度、全血高切黏度等之間呈顯著相關(guān)性，由此說(shuō)明，下肢靜脈血液回流障礙是導(dǎo)致VTE發(fā)生的重要原因。

（2）血液高凝狀態(tài)：李磊[12]學(xué)者研究表明，VTE患者凝血標(biāo)志物異常比率較非下肢深靜脈血栓患者高，說(shuō)明高凝狀態(tài)與VTE發(fā)生緊密相關(guān)；而下肢深靜脈血栓置換3天、5天后纖維蛋白原水平、D-二聚體較非下肢深靜脈血栓高，說(shuō)明置換后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成與纖維蛋白原水平、D-二聚體異常升高緊密相關(guān)，因此有必要進(jìn)行動(dòng)態(tài)血液監(jiān)測(cè)。人體纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)間保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而手術(shù)應(yīng)激及麻醉等因素破壞此種平衡，特別是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血液黏稠度提高，纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白異常聚集，使得血液處于高凝狀態(tài)。然而，血液高凝狀態(tài)又會(huì)降低血液流動(dòng)速度，形成惡性循環(huán)，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。孟薇[13]等學(xué)者單因素分析中顯示老年骨折患者高凝狀態(tài)與年齡、糖尿病史等相關(guān)，與患者性別、飲酒行為等因素?zé)o關(guān)。多因素分析顯示老年骨折患者發(fā)生骨折后血液處于高凝狀態(tài)的因素含有糖尿病、腫瘤、骨折等因素。而凝血參數(shù)指標(biāo)是衡量血液高凝狀態(tài)的客觀(guān)指標(biāo)，徐生根[14]等學(xué)者研究表明，6-酮-前列腺素、血栓素B2、血漿內(nèi)皮素、血小板、D-二聚體五項(xiàng)血漿凝血參數(shù)能夠全面評(píng)估骨科患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化，可預(yù)測(cè)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性。其中，D-二聚體指標(biāo)升高表示纖維蛋白生成量增加，凝血酶活性提高，是衡量高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。蘇其朱[15]等學(xué)者研究表明，術(shù)前血清TG降低、D-二聚體升高是術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（3）靜脈血管損傷：靜脈損傷主要在手術(shù)過(guò)程中預(yù)防，手術(shù)操作輕巧及精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。目前，靜脈血管損傷的危險(xiǎn)因素包括靜脈穿刺、留置靜脈導(dǎo)管、手術(shù)等。王安[16]等學(xué)者研究結(jié)果顯示患者術(shù)后VTE發(fā)生率為5.2%，影響因素含有手術(shù)時(shí)間、麻醉、高血壓、年齡、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、植入物、D-二聚體、同型半胱氨酸血癥等。提示溶栓系統(tǒng)異常、應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮破壞、血管壁破壞等手術(shù)因素均是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。李倩[17]等學(xué)者研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，就越增加患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

2" 深靜脈血栓形成的護(hù)理研究現(xiàn)狀

2.1" 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)

目前，臨床常見(jiàn)的血栓評(píng)估量表包括Caprini、Wells、Autar 3個(gè)量表，其中Autar量表最為常見(jiàn)。張成歡[18]等學(xué)者研究結(jié)果顯示，病例組（深靜脈血栓形成患者）Autar評(píng)分為17.09±2.83分，對(duì)照組（非深靜脈血栓形成）為14.25±2.46分，對(duì)比具有明顯差異，提示Autar量表評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者是VTE的高危人群，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Autar量表是基于骨科專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的，涵蓋高危疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)、活動(dòng)程度、BMI、年齡等7個(gè)方面的內(nèi)容，操作方便，時(shí)間短，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。張亞[19]等學(xué)者研究表明，手術(shù)前Autar量表低估一些低風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)，而將其聯(lián)合D-二聚體對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組患者進(jìn)行評(píng)估，能夠提高符合率，使得假陽(yáng)性率下降。謝淵[20]等學(xué)者對(duì)比3種不同血栓風(fēng)險(xiǎn)量表對(duì)骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果表明，3個(gè)量表曲線(xiàn)下面積（AUC）均超過(guò)0.6，都具有一定的預(yù)測(cè)作用，其中Wells量表預(yù)測(cè)價(jià)值最高。國(guó)外學(xué)者研究表明，在急性跟腱斷裂的患者中，D-二聚體檢測(cè)不能排除VTE，其VTE的整體高風(fēng)險(xiǎn)降低了D-二聚體的陰性預(yù)測(cè)值。無(wú)論采用何種治療方案，Wells評(píng)分和彩色多普勒超聲都是檢測(cè)急性跟腱斷裂后深靜脈血栓的更為敏感和準(zhǔn)確的工具[21]。但是，Wells量表評(píng)估主要是體征及癥狀，很少涉及高齡、創(chuàng)傷等高危因素，因此3個(gè)量表各有優(yōu)缺點(diǎn)。Wells量表優(yōu)點(diǎn)在于提高對(duì)VTE預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值，Caprini、Autar量表能夠識(shí)別高危因素。

2.2" 術(shù)前護(hù)理及預(yù)防

VTE臨床癥狀較為隱匿 ， 若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致的并發(fā)癥可造成猝死。因此 ， 預(yù)防VTE的發(fā)生具有重要的臨床意義。葛若蘭等[22]認(rèn)為組建護(hù)士培訓(xùn)班，以此向患者介紹血栓形成的原因、發(fā)生機(jī)制及預(yù)防方法；結(jié)合血栓評(píng)估情況采用對(duì)應(yīng)的機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防，比如維護(hù)留置針、梯度壓力襪、足底靜脈泵等，嚴(yán)密觀(guān)察患肢血液循環(huán)情況[23]。術(shù)前觀(guān)察患者是否存在焦慮、緊張心理，讓其提前了解術(shù)后可能發(fā)生VTE，使其重視預(yù)防，而且叮囑患者清淡飲食，戒煙戒酒，控制高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病[24]。另外，彈力繃帶有良好的伸縮性能，術(shù)前使用能有效增加靜脈回心血量，能阻止血液淤積，從而預(yù)防腿部靜脈血栓。纏繞繃帶時(shí)，應(yīng)注意要溫和并工整，纏繞的松緊度要適宜。標(biāo)準(zhǔn)為完成纏繞護(hù)理后，繃帶內(nèi)能容納一根手指，而且以沒(méi)有不適感為宜。王志猛[25]等學(xué)者研究結(jié)果顯示觀(guān)察組（術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎）VTE發(fā)生率為11.11%，對(duì)照組（未使用彈力繃帶加壓）為24.36%，認(rèn)為彈力繃帶加壓包扎能夠讓雙下肢靜脈受到擠壓，進(jìn)而避免深靜脈過(guò)度曲張，而且能夠加快血液回流，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行背伸、足趾屈等運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而有效預(yù)防VTE，該法簡(jiǎn)單易學(xué)易操作。

2.3" 強(qiáng)化術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理人員對(duì)患者健側(cè)肢體做好保溫工作 ， 擺好手術(shù)體位 ， 維持手術(shù)姿勢(shì)；輸注藥液進(jìn)行保溫處理 ， 如利用保溫箱、熱帖或者保持藥液溫度在37℃～38℃， 預(yù)防術(shù)中低體溫；觀(guān)察術(shù)中壓眶反應(yīng) ， 防止出現(xiàn)術(shù)中蘇醒及麻醉過(guò)深現(xiàn)象等[26]。鐘敏蘭[27]等學(xué)者研究中給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組給予改進(jìn)術(shù)中護(hù)理，結(jié)果顯示觀(guān)察組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.41%，對(duì)照組為10.81%，認(rèn)為改進(jìn)術(shù)中護(hù)理能改善患者血液高凝狀態(tài)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)中護(hù)理措施主要有：檢查手術(shù)室溫濕度，手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備體位軟墊、復(fù)溫毯、保溫被，提前十分鐘預(yù)熱手術(shù)室，保持溫度在20℃～23℃，降低低溫對(duì)患者血管系統(tǒng)以及凝血機(jī)制的影響，保溫箱預(yù)熱輸入液體，溫度控制在35℃～37℃范圍內(nèi)等。同時(shí)做好相關(guān)急救藥物以及設(shè)備的準(zhǔn)備工作，建立靜脈通路后，輸注500ml的平衡液，連接心電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，給患者佩戴間歇性充氣壓力儀；做好輸血護(hù)理工作；盡量一次性完成穿刺工作，降低多次穿刺對(duì)患者的傷害，手術(shù)過(guò)程中配合醫(yī)師需求完成相關(guān)操作。巡回護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者肢體進(jìn)行被動(dòng)伸展及屈曲運(yùn)動(dòng)，按摩肌肉，采用沖洗液及控溫毯時(shí)應(yīng)加溫后再使用，進(jìn)而降低溫度過(guò)低而引起的血流不暢。如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)溝通，對(duì)患者受壓部位進(jìn)行按摩，從而減輕局部壓力，促進(jìn)該部位血液循環(huán)。

2.4" 術(shù)后護(hù)理

談晶[28]等學(xué)者研究中，給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組給予快速康復(fù)外科理念的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)天可在病床上進(jìn)行下肢按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)等；回病房后可配合使用足底靜脈泵及下肢靜脈泵，每天使用18h；結(jié)合患者病情使用梯度壓力彈力襪，加快血液流動(dòng)速度，減少血液淤滯。結(jié)果表明，觀(guān)察組術(shù)后下肢VTE發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明連續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低VTE發(fā)生率。王婷婷[29]等學(xué)者研究中，給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀(guān)察組給予綜合護(hù)理干預(yù)，盡量選擇高纖維、高蛋白、高維生素、低糖低脂等食物，多飲水，預(yù)防下肢血液回流放緩，結(jié)果表明觀(guān)察組下肢腫脹發(fā)生率、下肢VTE發(fā)生率較對(duì)照組低，滿(mǎn)意度較對(duì)照組高，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防VTE。賀霞[30]等學(xué)者研究中，給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，按照醫(yī)囑給予患者低分子肝素治療，觀(guān)察患肢皮膚顏色及溫度，監(jiān)測(cè)凝血功能，倘若患者發(fā)生顯著凝血征象，則馬上告知主治醫(yī)師，觀(guān)察組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠預(yù)防VTE。

3" 小結(jié)

VTE是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，外科臨床已經(jīng)非常重視，但是目前我國(guó)對(duì)VTE的預(yù)防尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而隨著我國(guó)人口老齡化、平均壽命延長(zhǎng)、人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，這一領(lǐng)域?qū)?huì)引起越來(lái)越多人的關(guān)注。而護(hù)理在骨科患者預(yù)防VTE發(fā)生的過(guò)程中扮演著重要角色，因此，作為在下肢深靜脈血栓多發(fā)人群的骨科，對(duì)患者的科學(xué)護(hù)理尤為重要。首先要做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前宣教，防患于未然，再根據(jù)臨床情形做好對(duì)癥或?qū)σ蛱幚?，并做好心理輔導(dǎo)，盡可能減少臨床VTE的發(fā)生。

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[2023-09-21收稿]