【摘要】" 目的" 探討脛骨高位截骨（HTO）聯(lián)合關節(jié)鏡治療膝內(nèi)翻合并半月板損傷的臨床療效。方法" 以2018年1月- 2021年1月在醫(yī)院接受治療的50例膝內(nèi)翻合并半月板損傷的患者為研究對象，施脛骨高位截骨以及關節(jié)鏡下半月板修整、縫合或部分切除術。運用Lysholm評分、Tegner膝關節(jié)運動評分、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分，對患者膝關節(jié)功能進行評估，運用視覺模擬疼痛評分（VAS）對治療效果進行評估。結(jié)果" 50例膝內(nèi)翻合并半月板損傷患者術后平均隨訪時間為1.6±0.5年，術后測量患者股脛角、下肢力線所通過脛骨平臺的位置相比較于術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術后患者下肢側(cè)位X線測量脛骨平臺后傾角（PS）與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術后末次隨訪患者的VAS評分、Tegner評分、HSS評分以及Lysholm評分較術前均有改善，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 針對膝內(nèi)翻合并半月板損傷的患者，運用脛骨高位截骨聯(lián)合關節(jié)鏡進行治療，患者緩解疼痛以及下肢力線改善效果十分顯著，該方法具有一定的臨床價值。

【關鍵詞】" 脛骨高位截骨；聯(lián)合關節(jié)鏡；治療；膝內(nèi)翻合并半月板損傷

中圖分類號" R687.4" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）03--03

膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）往往好發(fā)于中老年群體，而且女性群體的患病率一般高于男性群體[1]，外側(cè)間室骨關節(jié)炎的發(fā)病率明顯低于內(nèi)側(cè)[2]。當前，人口老齡化進程加快和青壯年運動姿勢不當，膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率呈上升和年輕化的趨勢[3]。 由于膝內(nèi)翻患者下肢力線改變，導致內(nèi)側(cè)間室應力增高，極容易發(fā)生軟骨損傷以及內(nèi)側(cè)半月板損傷。脛骨高位截骨術（HTO），該術式通過脛骨近端進行截骨以糾正下肢力線，釋放膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，可以緩解疼痛癥狀[4]，并且通過手術對半月板進行修整、縫合、部分切除，可達到緩解疼痛的效果，提高患者的生活質(zhì)量[5]。不過針對膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)半月板損傷的患者，如果對半月板損傷進行常規(guī)的處理，難以達到理想的治療效果，須通過截骨手術對膝關節(jié)內(nèi)力學環(huán)境以及下肢力線進行治療才是手術的重中之重[6]。基于此，本文總結(jié)脛骨高位截骨聯(lián)合關節(jié)鏡對膝內(nèi)翻合并半月板損傷患者的治療效果，報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以2018年1月- 2021年1月在醫(yī)院接受治療的50例膝內(nèi)翻合并半月板損傷的患者為研究對象，患者男女比例為25∶25，患者最大和最小年齡分別為58歲和43歲?；颊弑憩F(xiàn)的癥狀包括：膝蓋關節(jié)疼痛且活動能力受限，尤其是關節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛較為顯著，并且所有患者的膝關節(jié)都有不同程度的內(nèi)翻變形。納入標準：①按照《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》的標準：患者反復出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、活動后加重的情況，伴晨僵時間≥30min，X線檢查確診[7]；②經(jīng)保守治療 6 個月以上效果不佳，在術前行雙下肢全長 X線片檢查，示患肢膝關節(jié)內(nèi)翻畸形的患者；③膝關節(jié)外側(cè)關節(jié)間室正常；④手術中選擇內(nèi)側(cè)開放脛骨的高位截骨方法來糾正脛骨近端的畸形，并選用了Tomofix鋼板作為內(nèi)部固定材料。 排除標準：①體質(zhì)量指數(shù)（BMI）必須大于或等于21；②膝關節(jié)的韌帶出現(xiàn)損傷或者變得松弛；③患者的個人信息記錄存在不足；④骨質(zhì)嚴重疏松的患者；⑤曾接受手術或患有韌帶不穩(wěn)定的患者；⑥脛骨近端和股骨遠端都有內(nèi)翻畸形的來源者；⑦內(nèi)翻畸形的邊緣位于脛骨遠端的患者；⑧需要接受股骨側(cè)截骨矯正手術的患者。

手術前患者脛骨平臺后傾角、下肢機械軸以及股脛角通過膝關節(jié)功能Lysholm評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國特種外科醫(yī)院評分（HSS）以及Tegner膝關節(jié)運動評分詳細情況見表1。其中體部水平狀撕裂、放射狀撕裂、后角水平狀撕裂，內(nèi)側(cè)半月前角損傷水平狀撕裂、放射狀撕裂各10例。

1.2" 手術方法

1.2.1" 術前準備" 術前患者行雙下肢全長 X 線、雙膝關節(jié)正、側(cè)位 X 線檢查。取股骨頭中心點、膝關節(jié)和踝關節(jié)中心點，根據(jù)患者自身情況，設計下肢目標力線，確定截骨位置及角度，實施個體化治療方案。

1.2.2" 關節(jié)鏡手術" 患者以仰臥位并實施腰麻麻醉，氣囊止血帶置于患肢大腿近端。消毒后鋪巾，通過關節(jié)鏡對其進行檢查，針對膝內(nèi)翻合并半月板損傷患者實施關節(jié)鏡檢查并清理局部損壞組織，對損傷的半月板進行修整、縫合，切除沒有修復價值的半月板組織。如果在手術過程中發(fā)現(xiàn)外側(cè)脛股關節(jié)以及髕股關節(jié)有退變等情況，要將截骨術停止，并更換治療方法，即人工關節(jié)置管術進行治療。

1.2.3" 脛骨高位截骨（HTO）手術" 通過關節(jié)鏡將損傷的半月板進行相應的處理，完成此項操作后，在皮膚上標出解剖標志：膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的關節(jié)線，鵝足的近端，脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)側(cè)副韌帶走行位置。從鵝足前緣做一6～8cm的切口，切口方向朝向后上方。直至達到內(nèi)側(cè)平臺的后內(nèi)側(cè)角處。在此處顯露鵝足止點，使用尖撬將鵝足向后向遠端牽開，以切斷或剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的遠端纖維，從而暴露脛骨后緣。接下來將腿完全伸直，并在C臂透視下進行膝關節(jié)位置的調(diào)整。在透視下將2枚2.5mm克氏針打入脛骨頭部，這兩枚克氏針即可指示截骨方向。第1枚后方克氏針應位于鵝掌上緣，脛骨后嵴前緣。第2枚克氏針應位于第1枚克氏針前方2cm處并與之平行。以兩枚克氏針形成的平面為方向進行截骨，水平截骨面與上行截骨面之間的夾角約為110°，脛骨結(jié)節(jié)塊的寬至少15mm。通過比較第3枚克氏針和導針的高度差來確定兩枚克氏針的插入深度，從而確定截骨的深度，保留合頁處1cm，一般來說脛骨前方比后方小5～10mm。使用骨鑿插入橫斷面截骨區(qū)，錘子輕輕敲擊將其推進至外側(cè)骨性合頁處。深度應與鋸片切割深度保持一致。并畫出標記。在第1枚骨鑿與克氏針之間打入第2枚骨鑿。敲擊深度應比第1枚骨鑿縮短10mm。根據(jù)需要增加3、4、5把骨鑿，并始終保持新插入的骨鑿略淺于上一枚。為防止外側(cè)皮質(zhì)處骨折，需在數(shù)分鐘時間內(nèi)緩慢打開并對截骨區(qū)進行撐開。至少使用兩把骨鑿來獲取撐開空間。移除骨鑿的同時打入骨撐開器，達合頁點為止。測得截骨深度。使用改錐調(diào)節(jié)骨撐開器使截骨區(qū)撐開，達到術前計劃的開放角度。此次研究的全部病例，脛骨平臺后傾角度無需進行調(diào)整，因此截骨前-后緣撐開范圍參照1∶2的比例進行控制，在完成截骨手術之后，需通過力線桿確定下肢力線經(jīng)過脛骨平臺位置是否達到術前計劃，確認無誤后，通過鋼板Tomofix固定脛骨截骨區(qū)的近端和遠端，并使用螺絲進行固定。手術完成，切口近端留置負壓引流。

1.3" 術后處理

所納入的全部病例均采用相同的術后康復計劃：待患者麻醉蘇醒后要對其開展踝泵鍛煉，并且還要鍛煉患者的股四頭??；在完成手術后的48h內(nèi)將引流管拔出，待手術第2天可對患者進行高抬腿訓練，指導并輔助患者進行膝關節(jié)屈伸運動，同時，醫(yī)護人員可幫助患者使用雙拐進行下地行走或做一些簡單的活動；為避免患者下肢深靜脈有血栓的形成，要為患者服用利伐沙班；于術后6～9W通過X光片開展復查工作，以患者截骨恢復情況為依據(jù)，為患者制定合理的鍛煉時間和運動量。

1.4" 評價指標

（1）Lysholm評分：采用Lysholm評分對膝關節(jié)的功能進行評價，具體指標包括使用支撐物、跛行、樓體攀爬、腫脹程度、蹲姿、閉鎖感、穩(wěn)定性以及疼痛程度，恢復情況好則分值高。

（2）HSS評分： HSS評分涉及到減分項、穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、活動度、疼痛以及功能。

（3）Tegner評分：采用Tegner 評分對患者膝關節(jié)所承受的運動能力進行評分。

（4）疼痛程度：運用（VAS）量表，分值0～10分，嚴重疼痛為10，無痛為0。

1.5" 數(shù)據(jù)處理方法

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，以“±s”來表示計量資料；兩組間均數(shù)比較應用t檢驗。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

治療效果研究顯示，50例患者的平均術后隨訪時間為1.7±0.6年，所隨訪患者在術后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、骨愈合不良、切口感染、血管、神經(jīng)副損傷等并發(fā)癥狀。

經(jīng)手術治療，患者的股脛角明顯降低，治療前后比較差異（Plt;0.05）有統(tǒng)計學意義；脛骨平臺后傾角術前與術后差異（Pgt;0.05）無統(tǒng)計學意義。下肢力線通過脛骨平臺相對位置及Lysholm評分、HSS評分明顯增大，而Tegner評分及VAS評分則顯著降低，術前術后比較均有顯著性差異（Plt;0.05），見表1。

3" 討論

3.1" 半月板與下肢力線的關系

半月板由纖維軟骨組成，是膝關節(jié)的重要結(jié)構，位于膝關節(jié)的關節(jié)間隙。主要作用是增加膝關節(jié)穩(wěn)定性、承重和傳遞關節(jié)內(nèi)負荷，維持下肢力線和膝關節(jié)正常運動功能。下肢力線是指下肢骨骼在站立和行走時的連線，正常情況下，下肢力線通過膝關節(jié)中心，與地面平行，半月板的位置和形態(tài)與下肢力線密切相關，半月板的磨損或損傷會導致下肢力線的改變，進而影響膝關節(jié)的功能和穩(wěn)定性。Wang 等[8]通過研究青少年人群患有盤狀半月板撕裂的患者，在行關節(jié)鏡下半月板成形術后，下肢力線同時得到糾正，所存在的膝內(nèi)翻畸形也有明顯的改善，部分病例甚至出現(xiàn)了下肢力線的輕度外翻；Goto 等[9]研究發(fā)現(xiàn)：下肢力線內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間室壓力增大易導致內(nèi)側(cè)半月板損傷、膨出，膨出的半月板纖維環(huán)斷裂，進一步加重膝內(nèi)翻。下肢力線內(nèi)翻與內(nèi)側(cè)半月板的關系互為因果，是共同導致膝關節(jié)OA的高危因素。所以，在行截骨手術糾正下肢力線的同時，應充分考慮半月板的關鍵作用。

3.2" 目標力線的個體化選擇

術前目標力線的選擇是個性化的，需要考慮患者的年齡、性別、體重、活動水平、膝關節(jié)的病變情況等因素。下肢力線經(jīng)過膝關節(jié)的中心或稍偏向內(nèi)側(cè)4±2mm的點，但有學者研究發(fā)現(xiàn)，由于存在個體之間的差異，統(tǒng)一的力線標準可能會導致矯正不足或者矯正過度的情況[10]。

個體化矯形具有一定的治療優(yōu)勢，體現(xiàn)在關節(jié)功能恢復。關節(jié)軟骨是骨關節(jié)炎病變的首發(fā)部位，關節(jié)軟骨的破壞也會加快骨關節(jié)炎的進展。Marti CB[11]等根據(jù)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損程度對下肢目標力線的調(diào)整做出指導：內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損程度為 1/3 的患者，矯正目標力線應該通過Fujisawa點外10％～15％的位置；磨損程度為2/3的患者，矯正目標力線應通過20％～25％的位置；內(nèi)側(cè)間室軟骨完全磨損者，矯正目標力線應通過脛骨平臺30%～35%的位置；按照內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損的程度進行目標力線設計，在目標力線超過膝關節(jié)中點的同時應避免矯枉過正，不能術后存在膝內(nèi)翻畸形的情況。Kumagai[12]認為，在考慮患者年齡、術后下肢力線位置以及臨床效果的同時，更要考慮到術前患者的膝關節(jié)軟骨磨損退變情況和BMI 大小。根據(jù)患者自身的實際情況來制定目標力線。由于每個人的身體重量、體型及肢體長度均有差異，對于不同的患者，應該設計針對個體化的矯形方案，可幫助患者獲得最優(yōu)的術后效果。

4" 研究的局限性

第一，由于本研究患者總體數(shù)量并不多，所以本次的研究結(jié)果并不能完全的代表所有群體，最終的研究結(jié)果可能或多或少的存在一些數(shù)據(jù)偏差。

第二，由于隨訪時間并不是很長，且隨訪時間未能滿足3年甚至5年以上，對脛骨高位截骨聯(lián)合關節(jié)鏡治療患者膝內(nèi)翻合并半月板損傷的長期評價存在不足。

第三，因本次的回顧性研究未采用分組對照試驗，所以未能和單純脛骨高位截骨的治療效果形成良好的對比，對于患者膝內(nèi)翻合并半月板損傷的治療，到底哪一種治療方式效果最佳并不能準確的進行評估。

綜上所述，針對膝內(nèi)翻合并半月板損傷的患者，運用脛骨高位截骨聯(lián)合關節(jié)鏡進行治療，患者關節(jié)疼痛以及下肢力線改善明顯，該治療方法的臨床價值極高。對于行脛骨高位截骨治療的患者，必須嚴格遵循截骨適應證，實施個體化的手術方案，才能夠獲得理想的治療效果、延緩病程的發(fā)展。

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[2023-12-11收稿]