【摘要】" 目的" 探討膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的效果及安全性。方法" "選取2020年8月- 2023年7月醫(yī)院收治的96例胃癌患者為研究對象，在組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理分期、發(fā)病位置等基線資料均衡可比的原則上，按照抽簽法分為觀察組與對照組，各48例。對照組患者實施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，觀察組患者實施膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)、血清指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)及并發(fā)癥。結(jié)果" 手術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組患者首次排氣、進(jìn)食流食及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。手術(shù)前，兩組患者癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者CEA、CA19-9水平降低，CRP、IL-6水平升高，但觀察組患者上述指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。手術(shù)前，兩組患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、前百蛋白（PAB）、總蛋白（TP）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者上述營養(yǎng)指標(biāo)水平均升高，但觀察組患者高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。手術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 膜解剖引導(dǎo)下的腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的手術(shù)用時短、術(shù)后恢復(fù)快，炎性反應(yīng)輕，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】" 膜解剖；腹腔鏡；胃癌

中圖分類號" R735.2" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）04--03

胃癌作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其死亡率居惡性腫瘤第2位[1]。胃癌在發(fā)病早期檢出率較低，與其癥狀隱匿有關(guān)，多數(shù)患者在進(jìn)展期確診，手術(shù)為治療胃癌的主要手段[2-4]。然而進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率較高。探尋合適的方式優(yōu)化手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸是目前臨床研究的重要方向之一。近年來，以膜解剖理論指導(dǎo)的腹腔鏡下手術(shù)在胃癌中的應(yīng)用成為臨床研究的熱點[5]。本研究在膜解剖引導(dǎo)下開展腹腔鏡下手術(shù)治療胃癌患者，觀察其治療效果及安全性。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2020年8月- 2023年7月醫(yī)院收治的96例胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診胃癌者；存在手術(shù)指征者；預(yù)計生存時間3個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并消化道穿孔者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并營養(yǎng)不良者。在組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理分期、發(fā)病位置等基線資料均衡可比的原則上，按照抽簽法分為觀察組與對照組，各48例。觀察組患者年齡37～75歲，平均55.89±4.89歲；男21例，女27例；體質(zhì)量指數(shù)23.46±2.57；病理分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期分別為11、16、21例；發(fā)病位置：賁門部、胃體部、胃竇部分別為18、13、17例。對照組患者年齡39～75歲，平均56.30±5.02歲；男23例，女25例；體質(zhì)量指數(shù)23.94±2.17；病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期分別為12、18、18例，發(fā)病位置：賁門部、胃體部、胃竇部分別為17、15、16例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病理分期、發(fā)病位置等基線特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2" 膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)方法

對照組患者實施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)中以血管為指引，在腹腔鏡輔助下開展手術(shù)治療，操作步驟參照文獻(xiàn)[6]。觀察組患者實施膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)，采用五孔法[7-8]，在大網(wǎng)膜的橫結(jié)腸附著處向左側(cè)游離至結(jié)腸脾曲，采用超聲刀鈍性分離橫結(jié)腸及胃網(wǎng)膜左系膜，夾閉胃網(wǎng)膜左血管，超聲刀離斷病灶部位胃網(wǎng)膜左血管。超聲刀打開胃系膜及橫結(jié)腸系膜間的膜橋樣結(jié)構(gòu)，后鈍性分離，膜床引導(dǎo)下進(jìn)一步鈍性分離胃網(wǎng)膜右系膜，顯露Henle干、結(jié)腸中動靜脈，并清掃No.6淋巴結(jié)。超聲刀打開胰腺上緣系膜附著處，后分離胃左及胃后系膜的膜床，顯露脾動脈發(fā)出的動靜脈，并離斷，分離胃左及胃后系膜，清掃No.7、9、11淋巴結(jié)。尋找胃右系膜床，顯露胃右血管根部后，清掃No.5淋巴結(jié)；顯露肝固有動脈及門靜脈，清掃No.12淋巴結(jié)；在肝總動脈向胃左血管系膜方向引導(dǎo)下，清掃No.8a、8p淋巴結(jié)，重建消化道解剖結(jié)構(gòu)。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括首次排氣、進(jìn)食流食及住院時間。

（3）血清指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、白介素-6（IL-6）水平，采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

（4）營養(yǎng)指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、前百蛋白（PAB）、總蛋白（TP）水平。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、腹腔積液等并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

手術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

手術(shù)后，觀察組患者首次排氣、進(jìn)食流食及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者血清指標(biāo)水平比較

手術(shù)前，兩組患者CEA、CA19-9、CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者CEA、CA19-9水平降低，CRP、IL-6水平升高，但觀察組上述指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4" 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

手術(shù)前，兩組患者Hb、Alb、PAB、TP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者上述營養(yǎng)指標(biāo)水平均升高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5" 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3" 討論

此前臨床手術(shù)治療胃癌時，主要關(guān)注對象為患者組織器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)，易忽視膜結(jié)構(gòu)的作用[9-10]。隨著理論研究的深入，對膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)知不斷加深，膜解剖結(jié)構(gòu)是器官系統(tǒng)在發(fā)育過程中的結(jié)構(gòu)，結(jié)合腫瘤的生物學(xué)行為，從結(jié)構(gòu)及功能的關(guān)系可對胃腸道結(jié)構(gòu)進(jìn)行整體的了解[11]。膜結(jié)構(gòu)解剖導(dǎo)向的胃外科手術(shù)已成為臨床探究的熱點。

本研究以膜結(jié)構(gòu)解剖引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)用于胃癌患者，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量較低，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對照組，其原因為膜解剖引導(dǎo)的腹腔鏡手術(shù)操作更加精細(xì)，減少術(shù)中操作對周圍組織的損傷，降低術(shù)中出血，膜解剖引導(dǎo)下的手術(shù)操作以潛在的系膜融合間隙入路，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的局部淋巴結(jié)清掃為完整系膜的切除，可更加徹底清掃淋巴結(jié)[12]。胃癌患者在手術(shù)期間，手術(shù)操作引起的胃腸解剖結(jié)構(gòu)的改變、病灶部位的炎性反應(yīng)及腸道菌群變化等為引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變的前提，上述操作引起的變化可誘發(fā)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[13]。膜解剖引導(dǎo)下的腹腔鏡手術(shù)室在胃系膜的解剖邊界進(jìn)行操作，可避免對器官組織的損傷，對患者的胃腸功能影響較輕[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣、進(jìn)食流食及住院時間明顯縮短，提示膜解剖引導(dǎo)下的手術(shù)利于胃癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后觀察組患者腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）降低，炎性因子指標(biāo)（CRP、IL-6）升高，但觀察組患者上述指標(biāo)術(shù)后均低于對照組，提示膜解剖引導(dǎo)的腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的效果較好，可更加準(zhǔn)確的切除病灶，減輕對機(jī)體的損傷。其原因為膜解剖引導(dǎo)下的手術(shù)在組織間的間隙進(jìn)行，可避免對血管及系膜的損傷，防止對無關(guān)區(qū)域的牽拉作用，進(jìn)而減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)；通過術(shù)中在系膜根部離斷血管，完整的切除系膜，最大程度上切除癌病灶。本研究中術(shù)后觀察組患者營養(yǎng)指標(biāo)（Hb、Alb、PAB、TP）升高幅度明顯，其結(jié)果間接證實膜解剖引導(dǎo)下手術(shù)治療胃癌利于患者胃腸功能的恢復(fù)，胃腸功能恢復(fù)后對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入正常，因此營養(yǎng)指標(biāo)升高明顯[15]。術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示膜解剖引導(dǎo)的手術(shù)安全性較高。

綜上所述，膜解剖引導(dǎo)下的腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的手術(shù)用時短、術(shù)后恢復(fù)快，炎性反應(yīng)輕，且并發(fā)癥少。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] Bray F，F(xiàn)erlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2] 張玉江，周軍，阿合提別克，等.快速康復(fù)外科理念在新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，32（5）：467-470.

[3] 樊勇，王新剛.4K腹腔鏡胃癌根治術(shù)右側(cè)站位胃網(wǎng)膜左血管區(qū)淋巴結(jié)清掃[J].中華消化外科雜志，2020，19（Z1）：68-71.

[4] 閆文鋒，溫東朋，張建成.系膜理論下進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的思考與技巧分享[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（7）：653-656.

[5] 龔建平.從“膜解剖”和“第五轉(zhuǎn)移”看胃癌根治術(shù)的規(guī)范化實施[J].中華胃腸外科雜志，2015（2）：121-122.

[6] 楊善智，于圣，于金寧.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（15）：77-79.

[7] Xie D，Gao C，Lu A，et al.Proximal segmentation of the dorsal mesogastrium reveals new anatomical implications for laparoscopic surgery[J].Scient Rep，2015，5：16287.

[8] Shinohara H，Kurahashi Y，Haruta S，et al.Universalization of the operative strategy by systematic mesogastric excision for stomach cancer with that for total mesorectal excision and complete mesocolic excision colorectal counterparts[J].Ann Gastroenterol Surg，2018，2（1）：28-36.

[9] 林立，王振發(fā)，曾學(xué)慧，等.基于膜解剖的右側(cè)入路腹腔鏡手術(shù)對進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌胰腺上區(qū)系膜清掃的可行性分析[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（10）：1142-1147.

[10] Shen J，Dong X，Liu Z，et al.Modularized laparoscopic regional en bloc mesogastrium excision （rEME） based on membrane anatomy for distal gastric cancer[J].Surg Endosc，2018，32（11）：4698-4705.

[11] Xu Y，Li Z，Pan G，et al.Analysis of the short-and long-term outcomes of membrane anatomy-guided laparoscopic spleen-preserving circumferential splenic hilar lymph node dissection for treating advanced proximal gastric[J].World J Surg Oncol，2019，17（1）：64.

[12] 黨鵬遠(yuǎn)，張淋，張偉，等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端完整系膜切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效[J].中華實用診斷與治療雜志，2020，21（1）：20-23.

[13] 宋志，曹傳培，談運長，等.膜解剖理論與血管導(dǎo)向下行脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2022，19（10）：59-62.

[14] 王振發(fā)，許淑鎮(zhèn)，陳志正，等.基于亞微解剖的腹腔鏡局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)加完整胃系膜切除術(shù)研究[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（2）：218-222.

[15] 李耀東，何志軍，車軍，等.膜解剖指導(dǎo)下3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌治療中的應(yīng)用價值[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2022，41（4）：370-375.

[2023-11-16收稿]