馬重陽 高 源

（首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069）

中醫(yī)臨床經(jīng)典課程是中醫(yī)臨床基礎學科的重要組成部分，也是中醫(yī)人才培養(yǎng)的主干課程，包括《傷寒論》《金匱要略》和溫病學。中醫(yī)臨床經(jīng)典課程既能有效指導中醫(yī)臨床辨證論治，又是凝練中醫(yī)科研問題的源泉。2022 年3 月25 日，國務院辦公廳印發(fā)了《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的通知》，要求深化中醫(yī)藥院校教育改革。強化中醫(yī)藥特色人才隊伍建設，進一步提高中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新能力。在新形勢帶來的機遇與挑戰(zhàn)面前，需要不斷更新中醫(yī)臨床經(jīng)典課程的教學內容和教育理念，認真思考推進課程發(fā)展的可行思路，培養(yǎng)符合時代要求的中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新人才。

網(wǎng)絡思維是認識與理解復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)的結構與功能的一種新型的思維范式，是一種能夠揭示事物全局特點的科學方法論。網(wǎng)絡思維具有交叉學科的特點，主要是研究自然科學、技術以及社會、政治、經(jīng)濟中各種復雜系統(tǒng)微觀態(tài)與宏觀現(xiàn)象之間的聯(lián)系，特別是網(wǎng)絡結構的形成機制與演化規(guī)律、結構模式與動態(tài)行為、運動規(guī)律與調控策略等［1］。本文主要介紹筆者對網(wǎng)絡思維在中醫(yī)臨床經(jīng)典課程中的一些認識和思考，謹請同道指正。

1 網(wǎng)絡思維引入中醫(yī)藥領域符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論的思維特征

網(wǎng)絡思維起源于18世紀大數(shù)學家歐拉提出的哥尼斯堡七孔橋問題，在歐拉的基礎上，拓撲學和圖論學迅速發(fā)展。而歐拉在七孔橋問題中忽略小島的大小和形狀，僅考慮點和邊的個數(shù)的這種天才的建模方法，對網(wǎng)絡科學的發(fā)展有著重要影響。隨后在1960年前后匈牙利數(shù)學家Erdos 和Renyi 認為網(wǎng)絡和它所代表的世界從根本上說是隨機的，并進行了數(shù)學性質的考察，從而奠定了隨機網(wǎng)絡理論的基礎。而21世紀初，人們發(fā)現(xiàn)真實世界網(wǎng)絡既不是規(guī)則網(wǎng)絡，也不是隨機網(wǎng)絡，而是兼具小世界和無尺度的復雜網(wǎng)絡［2］。此外，還具有優(yōu)先鏈接原則、穩(wěn)健性和脆弱性原則、中心節(jié)點原則、社群原則、網(wǎng)絡可控原則等特性。網(wǎng)絡思維的本質是把各種各樣的復雜系統(tǒng)簡化建模為節(jié)點以及連接節(jié)點的邊的集合，節(jié)點代表系統(tǒng)的基本單元，邊代表各個單元之間的相互作用。每個節(jié)點和每條邊的性質還可以加上“權重”等更多的數(shù)據(jù)描述。這種由節(jié)點和邊所構成的網(wǎng)絡，能用來儲存數(shù)據(jù)，表征和分析非線性事物的結構、發(fā)展和演化［3］。有學者［4］認為，網(wǎng)絡思維是人類思維方式的第五次變革，與還原論有著明顯的區(qū)分，強調主體客體之間的多元整合和互動，是一種開放共享的、面向未來的思維方式。

網(wǎng)絡思維引入中醫(yī)藥領域，始于20世紀末的中醫(yī)藥現(xiàn)代化及中醫(yī)傳承創(chuàng)新研究。網(wǎng)絡思維指導的中醫(yī)藥研究實現(xiàn)了三個思維轉變：實體本體向關系本體轉變，個體思維向群體思維轉變，客觀現(xiàn)實性向虛擬存在性轉變［5］。實際上，中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的構建，本身就來源于古人對“自然”的觀察和體悟，注重宏觀、整體、系統(tǒng)水平的認知及不同系統(tǒng)特征、功能、屬性、規(guī)律的推廣聯(lián)系。這種樸素的整體論和關系論，根植于中醫(yī)傳統(tǒng)理論。中醫(yī)知識可理解為抽象的網(wǎng)絡，既儲存了大量顯性知識，又是隱性知識的載體。如《素問·六節(jié)藏象論》中的“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”，從網(wǎng)絡思維的角度來看，即以心為中心的網(wǎng)絡。網(wǎng)絡思維是中醫(yī)藥發(fā)展的必經(jīng)之路和創(chuàng)新之路，也是中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的下一個增長點，目前已廣泛運用于中藥作用機制、方劑配伍、中醫(yī)證候、中藥毒理、新藥研發(fā)等研究中［6］。遺憾的是，在中醫(yī)臨床經(jīng)典的教學工作中，并未恰當?shù)匾胂到y(tǒng)論的觀點，培養(yǎng)學生的網(wǎng)絡思維，以促進學科交叉。

2 描繪思維導圖理解核心內容的網(wǎng)絡表達

思維導圖又叫心智導圖，是一種能夠表達發(fā)散性思維的有效的圖形思維工具。它具有圖文并重的特點，通過不同關鍵詞的提取，形成各級主題及主題直接的關系。思維導圖的可讀性強，適合收集和整理信息，并直觀展示信息之間的層級關系，特別適合筆記和復習。筆者認為，思維導圖本質上是一種網(wǎng)絡的可視化形式，通過構建不同層級概念的關系網(wǎng)絡，幫助學生快速地、全局性地把握課堂學習的重點內容，促進知識體系的構建，提升學習和記憶的效率，加深學生對概念的理解，啟發(fā)學生的發(fā)散思維。思維導圖作為一種新興的學習工具，極其適合在中醫(yī)臨床經(jīng)典教學中推廣。目前，許多中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床經(jīng)典教學中已運用了思維導圖輔助學生學習，如廣州中醫(yī)藥大學在《金匱要略》的教學中應用思維導圖，在教學設計、課堂教學、復習預習和學生自學等方面［7］。南京中醫(yī)藥大學在《傷寒論》陽虛證的教學中運用思維導圖輔助教學，絕大多數(shù)學生認為思維導圖提高了《傷寒論》的學習效率、增加了學習的趣味性、培養(yǎng)了總結學習內容的好習慣、減輕了期末復習壓力［8］。筆者認為，學生普遍對電子科技有著濃厚的興趣，對思維導圖有著天然的親和力，能在短時間內掌握多平臺Xmind、Mindmap 等軟件的操作技巧，因此在技術上不存在瓶頸。通過思維導圖，以學生為中心，通過一系列的問題設計，促進學生自主地梳理疾病、證候、治法、方劑、中藥等不同層次的對象之間的關系，培養(yǎng)網(wǎng)絡思維和團隊精神。

3 構建方劑或中藥網(wǎng)絡解析臨床用藥特色

中醫(yī)臨床經(jīng)典著作中的方劑，尤其是《傷寒論》中的方劑，相似性很高。清代醫(yī)家徐大椿注意到《傷寒論》中方劑的相似性，著《傷寒類方》一書，首倡類方概證的學術思想?，F(xiàn)代傷寒大家劉渡舟在此基礎上對類方進行加工補充，編著《新編傷寒雜病論類方》一書，以指導教學和臨床應用。由于技術限制，這種方劑相似的思想僅停留于感性認識層面，缺乏定量數(shù)據(jù)支撐，大量的隱性知識難以顯性化。筆者所在課題組運用Jaccard相似性系數(shù)等方法，計算《傷寒論》中的112 方直接的相似性系數(shù)，發(fā)現(xiàn)這些方劑的平均相似性顯著高于方劑學教材中所收錄的方劑。《金匱要略》教學中，在比較桂枝湯、葛根湯和麻黃湯的親緣關系時，除了從痙病條文分析，禁峻汗加重津液損傷，推導出葛根湯都是從桂枝湯而不是麻黃湯化裁而來外［9］，提出問題“有什么方法能夠定量地評價兩首方劑的相似性”；學生自主查閱資料，學習計算兩種集合相似性的方法，如Jaccard 相似性、余弦相似性、關聯(lián)強度相似性、概率指數(shù)相似性等，并引導學生以Jaccard 相似性計算葛根湯與桂枝湯、葛根湯與麻黃湯的相似系數(shù)（分別是0.714和0.325），揭示葛根湯與桂枝湯的親緣關系。在《傷寒論》教學中，尤其是在全部教學內容結束后，總結和整理教學重點時，提出觀察《傷寒論》中所有方劑之間的相似性，并要求學生課后通過團隊合作，給出構建網(wǎng)絡的解決方案，思考通過觀察《傷寒論》方劑相似性網(wǎng)絡能夠得出哪些規(guī)律，并進行學術分享。此外，還可以介紹關聯(lián)規(guī)則、復雜網(wǎng)絡熵聚類等方法，構建《傷寒論》的中藥關聯(lián)網(wǎng)絡或聚類，從而挖掘核心中藥關系網(wǎng)絡，體會張仲景的用藥特色。

4 介紹網(wǎng)絡藥理學揭示經(jīng)方治病科學內涵

網(wǎng)絡藥理學是近年來中醫(yī)藥領域內新興的多學科交叉研究范式，是在網(wǎng)絡思維指導下解析中藥復方科學內涵的技術方法，為解讀中醫(yī)藥原理、促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化提供了原創(chuàng)動力。1999 年，李梢教授［10］率先提出中醫(yī)證候與生物分子網(wǎng)絡存在關聯(lián)的科學假說，又于2011年提出基于網(wǎng)絡靶標的中藥復方作用機制，幫助理解方劑配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)藥效物質基礎，闡釋方劑與證候的關聯(lián)機制，并輔助智慧組方［11］。筆者所在課題組長期從事中藥復方的網(wǎng)絡藥理學研究，形成了較穩(wěn)定的技術平臺和研究模式［12-14］。值得注意的是，網(wǎng)絡藥理學的基礎理論和技術方法均較為深奧，涉及數(shù)學、計算機、系統(tǒng)生物學、中藥化學等多個學科交叉，因此短時間內難以熟練掌握。筆者認為，在《傷寒論》教學中，如在講授四逆散條文：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，可以將網(wǎng)絡藥理學的研究理念和研究進展作為拓展內容。在講解四逆散方證的核心病機及現(xiàn)代拓展應用后，介紹四逆散的網(wǎng)絡藥理學研究［12，15，16］，幫助學生建立中藥網(wǎng)絡靶標的概念，理解四逆散治療疾病的科學內涵。這些知識的講解能拓寬學生的視野，形成網(wǎng)絡思維方式，提高學生的傳承創(chuàng)新能力，并培養(yǎng)學生深層次探索中醫(yī)藥科學內涵的濃厚興趣。課后布置相應作業(yè)，讓每個學生查閱一篇《傷寒論》中方劑治療現(xiàn)代疾病的網(wǎng)絡藥理學研究文獻，培養(yǎng)學生自主獲取知識的習慣和查閱文獻的能力。

5 展望

中醫(yī)臨床經(jīng)典課程是中醫(yī)學專業(yè)的主干課，也是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。溯源、貫通、致用是中醫(yī)臨床經(jīng)典課程的基本學習模式［17］，而新時代對中醫(yī)藥創(chuàng)新人才的培養(yǎng)目標也提出了新的要求，尤其是運用現(xiàn)代方法解析中醫(yī)藥科學內涵。筆者認為，在中醫(yī)臨床經(jīng)典課程中引入網(wǎng)絡思維，有助于學生系統(tǒng)性地理解中醫(yī)臨床經(jīng)典著作中證候、方劑等條目之間的邏輯關系，從定量的角度發(fā)掘隱性知識，及通過網(wǎng)絡靶標解析方劑的作用機制，進一步提高傳承創(chuàng)新能力。