薛惠天 王蘭蘭 孫夢龍 黃 博 阮 磊 彭 亮

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿與康復(fù)學(xué)院，湖南 長沙 410208）

中醫(yī)推拿是中醫(yī)在發(fā)展過程中形成的獨特外治療法，中醫(yī)推拿學(xué)是在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)理論的指導(dǎo)下，闡述和研究運用手法和功法來預(yù)防和治療疾病的原理、方法和規(guī)律的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科［1］。推拿經(jīng)過數(shù)千年的經(jīng)驗積累與理論提升，逐漸成為一種具有很高實用價值的臨床治療與養(yǎng)生保健技術(shù)［2］?？祻?fù)是通過協(xié)調(diào)合理地應(yīng)用各種方法（包括醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的）減輕或消除人的功能障礙，最大程度地彌補和重建功能缺失，恢復(fù)生理、心理、社會功能的正常水平，從而促使人回歸社會和家庭，提升其生存質(zhì)量和幸福感［3］。康復(fù)推拿是指在中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，結(jié)合康復(fù)評定、治療，改進(jìn)推拿手法、功法來防治疾病，從而達(dá)到理想治療效果，使患者回歸正常生活、工作的一種治療方法［4］。

1 康復(fù)與推拿結(jié)合的原因和優(yōu)勢

推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑、提高機體免疫能力的作用，在治療過程中能給予患者柔和、舒適、放松的良好體驗，且推拿所需成本較低，大眾的接受度較高，在國內(nèi)擁有廣泛的群眾基礎(chǔ)，因此得以廣泛傳播。但是推拿在治療過程中需要耗費大量的人力和時間，只能機械地重復(fù)操作治療手法，缺乏對手法的改進(jìn)和創(chuàng)新；對于疾病的診斷太過籠統(tǒng)，不夠精確，缺乏對患者疾病系統(tǒng)化的功能評定；臨床治療效果的評定大多以治愈、顯效、有效、無效來描述，主觀性太強，不夠準(zhǔn)確科學(xué)［5］；手法的操作沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范化的研究與科學(xué)數(shù)據(jù)的支撐?，F(xiàn)代推拿手法研究挖掘淺嘗輒止，沒有和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，正處于停滯不前的尷尬境地［6］。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國20 世紀(jì)80 年代迅速發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能解剖學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)為理論依托，以康復(fù)評定為診斷體系，以康復(fù)治療技術(shù)為臨床干預(yù)手段，形成了機制清晰、診療效果確切的優(yōu)勢。但康復(fù)對器械的依賴程度較高，需投入大量的資金設(shè)備，且患者對某些康復(fù)治療技術(shù)依從性較低，這就導(dǎo)致了民眾對康復(fù)的認(rèn)知度不高，康復(fù)治療技術(shù)難以大面積推廣。推拿與康復(fù)相互配合，推拿借鑒康復(fù)的研究方向和思路開展科研探究，康復(fù)借助推拿擴(kuò)大自身發(fā)展平臺，二者可以取長補短，將學(xué)科優(yōu)勢和臨床診療效果大大提升。二者融合既推動推拿突破瓶頸走向標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，又使得康復(fù)面向大眾拓展發(fā)展空間。一方面，人民由于生活質(zhì)量的提高和生活方式的改變，不再滿足于不生病的狀態(tài)，而是希望身體和心理各項機能指標(biāo)都能平衡協(xié)調(diào)，從而更好地工作、生活、學(xué)習(xí)。人們對自身健康的要求越高，康復(fù)推拿的社會需求也會隨之提高。另一方面，我國社會結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人口老齡化日趨嚴(yán)重，慢性疾病已經(jīng)成為危害老年人身體健康的一大因素［7］。老年人預(yù)防和減輕慢性疾病給生活帶來的影響，需要康復(fù)推拿的介入，利用功能訓(xùn)練和功法訓(xùn)練防治疾病，提高生活自理能力?？祻?fù)與推拿相結(jié)合，也帶來了巨大的社會效益，拓寬了康復(fù)和針灸推拿專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)渠道，促進(jìn)就業(yè)，為醫(yī)療保健行業(yè)輸送人才，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2 康復(fù)與推拿結(jié)合的主要方式

2.1 康復(fù)訓(xùn)練與中國傳統(tǒng)功法相結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練中需要患者主動參與的是作業(yè)療法和運動療法［8］。基于臨床觀察，由于這兩種訓(xùn)練枯燥且機械，所以大多數(shù)患者依從性較低、主動參與度不高，難以達(dá)到最佳療效。中醫(yī)傳統(tǒng)功法受眾人群廣泛，在慢性疾病如高血壓病、糖尿病、肥胖癥、骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防和康復(fù)方面有良好的促進(jìn)作用［9］。但沒有針對性的盲目練習(xí)只會適得其反，將康復(fù)訓(xùn)練和傳統(tǒng)功法相結(jié)合，把八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲等傳統(tǒng)功法融入作業(yè)療法和運動療法中，形成規(guī)范化和科學(xué)化的中醫(yī)康復(fù)運動體系。在治療過程中，根據(jù)疾病的不同階段和患者自身機體狀態(tài)做出科學(xué)系統(tǒng)的評定診斷，從而選擇最優(yōu)訓(xùn)練處方，專業(yè)醫(yī)師加以規(guī)范化的指導(dǎo)，使得康復(fù)方法更加科學(xué)、合理、安全，又能增強其趣味性，充分發(fā)揮患者主觀能動性，調(diào)整患者身心健康，增強機體免疫力，加快身體的恢復(fù)進(jìn)程，增強民眾對康復(fù)推拿的認(rèn)知。同時，還需加強對推拿功法的深入研究，探究其機制，分析其對人體生理病理狀態(tài)的影響和效應(yīng)機制，研究傳統(tǒng)功法動作，發(fā)掘其在康復(fù)治療與養(yǎng)生保健領(lǐng)域的最大潛能，更好地服務(wù)于大眾。

2.2 醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法（MTT）與傳統(tǒng)功法訓(xùn)練相融合MTT是指在設(shè)備儀器和醫(yī)療專業(yè)人員的輔助下，制定出全面、系統(tǒng)、有針對性的訓(xùn)練方案，通過患者的主動練習(xí)來達(dá)到相應(yīng)的刺激量，以此來改善患者肌肉靈活性、力量、協(xié)調(diào)性、耐力等，重塑機體運動功能［10］。MTT的綜合康復(fù)理念和多元復(fù)雜的康復(fù)體系，成為傳統(tǒng)功法、推拿診斷治療的有效補充。充分發(fā)揮MTT 干預(yù)思維在推拿中的作用，將推拿功法置于MTT 康復(fù)框架內(nèi)，充分考慮患者自身機體功能狀態(tài)和損傷不同階段的發(fā)展特點，從而選取被動運動的推拿治療手法或主動的功法訓(xùn)練。比如在機體軟組織損傷修復(fù)過程中，急性炎癥期應(yīng)首先采用輕柔和緩、刺激量較小的推拿手法幫助患者進(jìn)行被動運動，緩解疼痛，促進(jìn)炎癥消退；組織機化期采用被動運動治療的同時，誘導(dǎo)患者做一些在肢體活動度范圍內(nèi)的主動運動；功能重塑期至完全恢復(fù)這一階段則采用主動運動幫助肌肉組織恢復(fù)。將傳統(tǒng)功法分解拆析，加入其他學(xué)科相關(guān)知識，對其生物力學(xué)、運動和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)深入分析研究，使其與MTT 理論逐步融合，推進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，糅合整理出全新的、針對性強的功法訓(xùn)練模式，達(dá)到重塑或完善機體運動功能的目的，推廣到臨床和大眾人群中，再經(jīng)過臨床試驗逐步完善訓(xùn)練方法。

2.3 康復(fù)評定貫穿于治療全過程傳統(tǒng)推拿對于疾病診斷和預(yù)后療效評判方法太過籠統(tǒng)且主觀性過強。康復(fù)醫(yī)學(xué)中的康復(fù)評定較為全面、細(xì)化、精準(zhǔn)。康復(fù)推拿采用康復(fù)評定的方法，就功能障礙的原因、性質(zhì)、部位、范圍、程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行準(zhǔn)確的描述［11］。康復(fù)推拿始于評定，止于評定，評定是治療的前提條件，根據(jù)疾病不同證型、不同分期的評定結(jié)果，選用適合患者的推拿手法，在治療過程中不斷調(diào)整手法參數(shù)，通過調(diào)整力量、時間、頻率、施術(shù)部位，選擇最優(yōu)手法組合，以達(dá)到理想中最佳的舒適度和療效。通過精準(zhǔn)評估，對比預(yù)期效果與愈后療效，準(zhǔn)確無誤地向醫(yī)師反饋治療信息?？祻?fù)評定貫穿治療的初期、中期、終期，為臨床工作提供科學(xué)依據(jù)，有利于總結(jié)工作經(jīng)驗、提高治療水平。

2.4 康復(fù)治療技術(shù)與推拿手法共通點

2.4.1 肌肉能量技術(shù)（MET）與扳法MET 是由操作者控制施力，誘導(dǎo)患者主動運動，利用肌肉特定收縮方向抗阻的方法，減輕疼痛并提高相關(guān)肌肉功能的一類操作技術(shù)，也是治療筋膜軟組織受損和活動受限的主要方法之一［12］。扳法是指關(guān)節(jié)瞬間突然受力，患肢做被動的旋轉(zhuǎn)、屈伸或展收等運動，主要用于糾正脊柱相關(guān)疾病、延展關(guān)節(jié)、增加關(guān)節(jié)活動度，是整復(fù)類手法的代表［13］。MET 要求操作者在擺放患者的體位時，接觸到限制性障礙點的起始，距離限制障礙點的末端還有少量活動范圍，而后再進(jìn)行方向調(diào)整。扳法的實施要求操作者先搖動關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)充分伸展、屈曲或旋轉(zhuǎn)，在“彈性阻力位”或“扳機點”施加突發(fā)性、稍大幅度的扳動，也就是運用“巧力寸勁”。MET 要求操作者在限制性障礙點的起始點操作，這與扳法在功能位和生理位的交界點操作理念是一致的，都是在臨界點進(jìn)行治療。MET、整骨技術(shù)和俯式?jīng)_壓法都運用到呼吸輔助，用呼吸配合手法操作，說明康復(fù)治療技術(shù)與推拿手法有很多共通之處。從二者機制的相似點出發(fā)，深入研究扳法對神經(jīng)，分子生物力學(xué)對肌肉、筋膜、組織的影響，突破手法研究的瓶頸，推動推拿手法的發(fā)展進(jìn)程。

2.4.2 按擰法與捏法《筋膜手法治療內(nèi)部功能失調(diào)》［14］一書中提到：“‘按擰法’是用兩個手指提起皮膚和附著在皮膚上的皮下組織，使兩層筋膜相互滑動，來檢測其滑動度，調(diào)整圍繞在膠原纖維周圍的基質(zhì)黏稠度，治療淋巴、代謝、皮膚脂肪系統(tǒng)的紊亂”。既可用于淋巴與脂肪系統(tǒng)的觸診，也可用于治療。捏法是用手指捏、提、捻動的復(fù)合手法將皮膚向前捻動推進(jìn)，小兒捏脊法在臨床較為常用。捏法通過刺激皮膚來激活內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)，從而增強皮膚抗炎和修復(fù)能力［15］。這只是捏法的有效機制之一，其他顯效機制尚未有任何研究進(jìn)展。按擰法與捏法二者手法操作要領(lǐng)高度相似，臨床上很難區(qū)分，這也為捏法的機制研究提供新思路，我們可以從調(diào)理淋巴、脂肪系統(tǒng)紊亂切入對捏法進(jìn)行開拓性的創(chuàng)新探討、研究，深入了解其作用機制。

2.4.3 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)與運動關(guān)節(jié)類手法動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)是指康復(fù)治療師在患者關(guān)節(jié)病理狀態(tài)下進(jìn)行自主活動的同時對該關(guān)節(jié)施加持續(xù)被動的外力；主要治療關(guān)節(jié)的活動障礙和疼痛，操作時以關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動為治療手段，屬于被動運動范疇［16］。推拿中的運動關(guān)節(jié)類手法是使受術(shù)者關(guān)節(jié)產(chǎn)生被動運動的手法，達(dá)到松解粘連、緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度的治療效果［17］。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)和運動關(guān)節(jié)類手法的目的相同，都是為了增加關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛。二者在操作時有共同之處，都是利用關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動。關(guān)節(jié)松動術(shù)對操作者手法有明顯分級，較為客觀，且分離平穩(wěn)，操作幅度較小，力量輕，安全性高，患者易于接受。運動關(guān)節(jié)類手法種類繁多，技巧性強，在臨床應(yīng)用廣泛，但操作力度和范圍是由操作者自行控制的，操作難度和風(fēng)險較高。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，二者有相似的手法動作形態(tài)，治療手法是可以融合的，比如在抖法實施之前，醫(yī)者要先將患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)貭坷?、拔伸，而后再做有?guī)律的抖動；治療肩關(guān)節(jié)疾病時，拿揉肩關(guān)節(jié)的同時配合適當(dāng)?shù)臓坷?，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍的同時減輕疼痛，療效更佳。這些都用到了關(guān)節(jié)松動術(shù)中的長軸牽引法。所以，推拿手法積極吸收康復(fù)治療技術(shù)的優(yōu)勢，不斷在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上改進(jìn)、升級治療方法，整合出新的臨床療效更佳的康復(fù)推拿手法，從而逐漸制定康復(fù)推拿學(xué)科的臨床實踐指南，推動學(xué)科的發(fā)展。

3 結(jié)語

作者認(rèn)為康復(fù)推拿作為中西醫(yī)理論相結(jié)合的產(chǎn)物，是一種創(chuàng)新發(fā)展，是我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢。其因獨特的療效，擁有廣闊的市場前景，在未來的發(fā)展具有無限潛力。中國傳統(tǒng)功法與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，開創(chuàng)新的保健康復(fù)運動體系：康復(fù)評定貫穿于康復(fù)治療全過程，明確疾病診斷，調(diào)整手法參數(shù)，優(yōu)化治療方案，從而實施精準(zhǔn)靶向治療；通過對比康復(fù)治療技術(shù)與推拿手法的共通點，深入推進(jìn)推拿手法的科學(xué)研究；在臨床診療過程中，康復(fù)治療技術(shù)與推拿手法相融合，取長補短，制定出全新的康復(fù)推拿臨床診療方案。作者從以上幾點展開分析對比，表明了康復(fù)與推拿相結(jié)合既能促進(jìn)中醫(yī)推拿向更廣闊方向發(fā)展，使康復(fù)推拿學(xué)科往更科學(xué)、更深入、更廣泛的道路前進(jìn)，也能提高康復(fù)推拿學(xué)科的大眾認(rèn)知度，在保健與康復(fù)領(lǐng)域更好地服務(wù)于大眾。