金麗 ，王尊旺

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館，福建 福州 350122

陳登鎧（1862-1945年），字鐵生，福建省福州市新店鄉(xiāng)義井村人，為清末民初福建著名的教育家、中醫(yī)學(xué)家、中西醫(yī)匯通倡導(dǎo)者[1]。近代西學(xué)東漸，中醫(yī)學(xué)界有識(shí)人士為謀求中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承與發(fā)展，積極借鑒近代西方教育理念和經(jīng)驗(yàn)，興辦中醫(yī)學(xué)校教育。陳登鎧順應(yīng)中醫(yī)教育的時(shí)代熱潮，在前賢創(chuàng)立民辦中醫(yī)社團(tuán)的基礎(chǔ)上，于1917年8月5日在福州南后街創(chuàng)辦了“三山醫(yī)學(xué)傳習(xí)所”，開(kāi)啟民國(guó)時(shí)期福建中醫(yī)學(xué)校教育的先河。陳登鎧秉承“以中醫(yī)為本，據(jù)西醫(yī)為補(bǔ)助”[2]的辦學(xué)理念，親自編寫(xiě)系列基礎(chǔ)和臨床教材，如《中西病名異同》《中西生理論略》《華醫(yī)病理學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《八種風(fēng)疾專(zhuān)科手稿》《中醫(yī)實(shí)驗(yàn)治療》《中醫(yī)調(diào)劑學(xué)》《最新衛(wèi)生學(xué)教科書(shū)》等。《華醫(yī)病理學(xué)》為闡釋傷寒、風(fēng)論、痹論、痿論等的中醫(yī)病因和發(fā)病學(xué)教科書(shū)[3]。筆者探討《華醫(yī)病理學(xué)》“內(nèi)外一統(tǒng)”的病因和發(fā)病觀，及其在傷寒、風(fēng)論、痹論、痿論中的展現(xiàn)，并深入詮索陽(yáng)明在痿證理論中的重要意義。

1 “內(nèi)外一統(tǒng)”發(fā)病觀

在中醫(yī)學(xué)中，“內(nèi)外一統(tǒng)”指外感病和內(nèi)傷雜病雖然在病因、傳變途徑、稟賦體質(zhì)、臨床癥狀等方面存在不同，但由于彼此相互影響、相互傳變，加之方藥體系也可相互化裁為用，故應(yīng)以“大一統(tǒng)”的理念進(jìn)行研究。

1.1 “內(nèi)外一統(tǒng)”的源流和核心觀點(diǎn)

目前，“內(nèi)外一統(tǒng)”觀點(diǎn)的源頭至少可追溯至《內(nèi)外傷辨惑論》。王一婷等[4]通過(guò)研究《內(nèi)外傷辨惑論》中均可用于治療外感病的李東垣清暑益氣湯方證、當(dāng)歸補(bǔ)血湯方證、補(bǔ)中益氣湯方證，認(rèn)為由于脾胃內(nèi)傷，氣虛不足以衛(wèi)外時(shí)，外感病表證可能并不明顯，而以表里同病和純里證多見(jiàn)，故李東垣以調(diào)補(bǔ)中氣的理念治療脾胃內(nèi)傷外感證，可謂外感、內(nèi)傷統(tǒng)一論治的萌芽。

王好古學(xué)宗仲景和易水學(xué)派，認(rèn)為傷寒和雜病雖然有外感、內(nèi)傷之別，但其發(fā)病無(wú)外乎陰陽(yáng)失調(diào)，所傷亦皆為經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑等。且在臨床方藥上，王好古不囿于傷寒方和雜病方的界限，靈活化裁，并治外感和內(nèi)傷病，如“小柴胡湯加減治女科肝郁月經(jīng)不調(diào)；桂枝湯加減治風(fēng)寒濕痹；理中湯加枳實(shí)治胃寒吐逆；通脈四逆湯治虛寒痢”，“用治傷食發(fā)熱的紫霜丸治療傷寒；用治偏正頭痛的神芎散治傷寒頭痛；用易簡(jiǎn)杏子湯治傷寒咳嗽；據(jù)《傷寒論》無(wú)汗不得服桂枝（湯），有汗不得服麻黃（湯）的禁戒，引元素治痹證之九味羌活湯，并治以上二證”，“九味羌活湯不獨(dú)解利傷寒，治雜病有神”[5]。王好古在《醫(yī)壘元戎》中提出的傷寒與雜病“六經(jīng)分證內(nèi)外一統(tǒng)論”的創(chuàng)見(jiàn)可謂“內(nèi)外一統(tǒng)”的核心觀點(diǎn)。

現(xiàn)代學(xué)者吳雄志秉持“六經(jīng)氣化統(tǒng)一生命觀”，且主張“內(nèi)難釋傷寒，傷寒證內(nèi)難，醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方一統(tǒng)，傷寒與金匱一統(tǒng)，傷寒與溫病一統(tǒng)，外感與內(nèi)傷一統(tǒng)，各種流派一統(tǒng)，古今中西一統(tǒng)”[6]序3?！皟?nèi)外一統(tǒng)”，首先指《傷寒論》與《金匱要略》一統(tǒng)，因《傷寒論》六經(jīng)病篇以調(diào)氣化為主，而調(diào)神機(jī)（如“奔豚氣病脈證并治第八”與“百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三”）和復(fù)形質(zhì)（“血痹虛勞病脈證并治第六”）的內(nèi)容主要在《金匱要略》，兩者需恰當(dāng)融會(huì)，如“少陰病篇應(yīng)與虛勞病篇互為羽翼，才能更好地體現(xiàn)外感與內(nèi)傷的關(guān)系”[6]325，譬如陽(yáng)虛外感，先用麻黃附子甘草湯解表，后用薯蕷丸復(fù)形質(zhì)善后等。其次，依據(jù)溫病伏邪學(xué)說(shuō)“冬不藏精，春必病溫”，外感與內(nèi)傷不能割裂[7]。

1.2 《華醫(yī)病理學(xué)》秉持了“內(nèi)外一統(tǒng)”發(fā)病觀

陳登鎧《華醫(yī)病理學(xué)》采用史源學(xué)研究方法[8]，對(duì)傷寒、風(fēng)論、痹論、痿論等疾病的病因和發(fā)病學(xué)認(rèn)知，溯源至《內(nèi)經(jīng)》的五運(yùn)六氣和臟腑經(jīng)絡(luò)、針灸等理論，且秉持了“內(nèi)外一統(tǒng)”的發(fā)病觀?！度A醫(yī)病理學(xué)》的“內(nèi)外一統(tǒng)”意涵，指外感病傳變趨向離不開(kāi)宿疾、體質(zhì)等“內(nèi)外相求”的發(fā)病機(jī)制，而內(nèi)傷雜病的診療亦不容輕忽外感六淫內(nèi)傳的病因要素。例證如急性腎小球腎炎（風(fēng)水）水腫，具風(fēng)熱病因采用《金匱要略》越婢加術(shù)湯（麻黃、石膏、白術(shù)、生姜、大棗、甘草）類(lèi)，濕熱病因則用《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯類(lèi)，其中風(fēng)邪主要來(lái)自外來(lái)病因，而濕熱之邪則是內(nèi)外相因的結(jié)果。中醫(yī)治療風(fēng)水，關(guān)鍵即在于驅(qū)除風(fēng)邪、濕熱邪，其療效亦堪與西醫(yī)學(xué)治療急性腎小球腎炎水腫的抗感染加利尿消腫媲美。

《華醫(yī)病理學(xué)》“內(nèi)外一統(tǒng)”發(fā)病觀，首見(jiàn)于論傷寒。首論即強(qiáng)調(diào)了風(fēng)寒病因循經(jīng)內(nèi)傳對(duì)癥狀表現(xiàn)的重要意義，即“（足太陽(yáng)）脈連風(fēng)府，故凡病傷寒者多從太陽(yáng)始，太陽(yáng)之經(jīng)過(guò)頭項(xiàng)下肩髆，挾脊抵腰中，故其為?。ㄖ赋霈F(xiàn)循經(jīng)癥狀）如此”，亦昭示仲景三因說(shuō)中的“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中”的要義，即外邪從膚表入經(jīng)絡(luò)、血脈這一路徑不應(yīng)忽視。同樣其論風(fēng)論，風(fēng)一方面可指病因，即“風(fēng)寒襲于肌腠之間”（如“新沐中風(fēng)則為首風(fēng)”，“風(fēng)在腠理則汗泄不止曰泄風(fēng)”），或風(fēng)入藏府成內(nèi)傷的“藏府之風(fēng)”；風(fēng)另一方面亦可指病性、病狀等，如內(nèi)外合邪的“腸風(fēng)”、飲酒中風(fēng)的“漏風(fēng)”等；治療則驅(qū)除病因、改善癥狀（如麻黃類(lèi)祛外風(fēng)，防風(fēng)除風(fēng)減少腸鳴音等，另風(fēng)藥亦有輕揚(yáng)升清等作用）。至于痹論和痿論，則重視發(fā)病的內(nèi)外合邪與治療的內(nèi)外樞轉(zhuǎn)。

1.3 “回歸經(jīng)典”的教育觀承接于“內(nèi)外一統(tǒng)”發(fā)病觀、“天人統(tǒng)一自然觀”

陳登鎧編寫(xiě)《華醫(yī)病理學(xué)》教材沒(méi)有采用近代中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)說(shuō)明書(shū)式的編寫(xiě)體例以減少學(xué)習(xí)難度，而是回歸中醫(yī)學(xué)的淵藪，讓學(xué)習(xí)者沉浸于中國(guó)古代自然科學(xué)和古典文化哲學(xué)中，以領(lǐng)悟中醫(yī)學(xué)的天人統(tǒng)一自然觀。

陳登鎧的中醫(yī)教育理念源于其對(duì)中、西醫(yī)學(xué)的深刻與公允認(rèn)知“余在北洋海軍上與泰西醫(yī)士相處十余年，觀其醫(yī)學(xué)于人體形質(zhì)上，確有實(shí)驗(yàn)藥物，于理化上，亦足征究治法”，然西醫(yī)亦有其視野關(guān)注不到之處，“惟經(jīng)氣脈絡(luò)之功用，五運(yùn)六氣之周行，外感內(nèi)傷之變癥傳經(jīng)，猶有未盡究極之憾”[9]，讓學(xué)習(xí)者從中醫(yī)經(jīng)典理論的高度體悟外感內(nèi)傷傳變，也體現(xiàn)了陳登鎧興辦中醫(yī)學(xué)校教育的格局和眼界。

2 “痿痹合論”與痿證診療“內(nèi)外氣化樞轉(zhuǎn)”

《華醫(yī)病理學(xué)》痹論和痿論并論，亦皆秉持“內(nèi)外一統(tǒng)”發(fā)病觀，主要表現(xiàn)為病因的“內(nèi)外感召”和傳變的“內(nèi)外氣化樞轉(zhuǎn)”。

2.1 痿與痹病因皆為“內(nèi)外感召”

痹論重視風(fēng)、寒、濕三氣雜至的外因，然“營(yíng)衛(wèi)之氣亦令人痹”。痿亦為內(nèi)外合邪，如五體痹與五體痿相較，其病因和發(fā)病關(guān)聯(lián)十分密切，陳登鎧言“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿”?！梆舯酝摗痹缫殉蔀獒t(yī)界共識(shí)，如朱丹溪對(duì)痿證以濕熱為綱，細(xì)分出濕痰、血虛、氣虛、血瘀多種證型[10]，而當(dāng)今中醫(yī)臨床治療糖尿病并發(fā)血管及神經(jīng)病變、萎縮性鼻炎、萎縮性胃炎等亦皆主張“痿痹同治”。痿證的發(fā)病從氣化失常直至形質(zhì)病變的出現(xiàn)，機(jī)制復(fù)雜，樊永平[11]梳理了痿證理論源流，認(rèn)為痿證主要成因有居處濕地傷脾、天熱遠(yuǎn)足或房勞傷腎、悲哀太過(guò)傷心、思慮過(guò)度傷脾、所欲不遂致肺熱葉焦及五臟氣熱、膏粱太過(guò)致內(nèi)熱損傷臟腑等。

2.2 由“內(nèi)外感召”“內(nèi)外氣化樞轉(zhuǎn)”揭示陽(yáng)明在痿證理論中的主導(dǎo)地位

2.2.1 “肺熱葉焦”轉(zhuǎn)向“痿疾者取之陽(yáng)明”的機(jī)制

《華醫(yī)病理學(xué)》采納《素問(wèn)·痿論篇》五藏辨證和氣血津液理論：“肺者，藏之長(zhǎng)也，為心之蓋也，有所亡失，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦。故曰，五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。”因肺位最高，且主一身之氣與朝百脈，故肺熱葉焦可致氣郁血燥，從而血少不能榮養(yǎng)百骸而成五藏痿。又據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本中氣理論：太陰本濕標(biāo)陰，濕和陰同氣則從本，故“太陰無(wú)陽(yáng)證，有陽(yáng)皆是虛火”[6]58，故五藏痿并非肺生實(shí)熱所致，其“肺虛熱葉焦”與“五藏之陰皆不足”當(dāng)存在“內(nèi)外感召”的機(jī)制。

筆者從外感內(nèi)傷傳變及臟腑氣化的通路勾連“肺熱葉焦”和“治痿疾者取之陽(yáng)明”（《靈樞·根結(jié)》）。吳雄志以六經(jīng)（三陰三陽(yáng)）氣化理論，探討外感病和內(nèi)傷雜病的傳變：外感病傳變一般順序?yàn)樘?yáng)-少陽(yáng)-陽(yáng)明-太陰-少陰-厥陰，然素體火熱者或外感溫邪類(lèi)，可不經(jīng)少陽(yáng)火化，直傳入陽(yáng)明，即常為太陽(yáng)-陽(yáng)明-（寒化）太陰-少陰-厥陰，或太陽(yáng)-陽(yáng)明-（熱化）少陰-厥陰[6]168。可見(jiàn)，陽(yáng)明在內(nèi)外合邪傳變中居重要地位。又有陶國(guó)水等[12]從《靈樞·根結(jié)》三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的“（陽(yáng)明）闔折（折指斷，陽(yáng)明收斂閉合的功能失常），則氣無(wú)所止息而痿疾起矣”，言陽(yáng)明闔在痿證中的重要性，且認(rèn)為陽(yáng)明闔對(duì)于胸中大氣的充足與調(diào)暢具有重要意義（如重癥肌無(wú)力呼吸肌無(wú)力），故“痿疾者取之陽(yáng)明，視有余不足”（《靈樞·根結(jié)》）。

2.2.2 悲哀太甚胞絡(luò)絕致“大經(jīng)空虛”

《華醫(yī)病理學(xué)》還言及“心肝脾腎各有所因，而自成痿躄”，且形神俱病的痿證機(jī)制。情志過(guò)激，如“悲哀太甚，則神志俱悲，心系急而胞絡(luò)絕”，“胞之大絡(luò)，沖脈也”，“沖脈起于胞中，為十二經(jīng)脈之?！?。痿證的形成與氣血充足及氣血運(yùn)行通道的調(diào)暢密切相關(guān)，因陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)及五臟六腑之海，雖然因七情直中五藏，導(dǎo)致由氣化至形質(zhì)（內(nèi)傷），甚而由形質(zhì)又至神志（內(nèi)傷）的病變加劇時(shí)，痿證的治療應(yīng)不局限于陽(yáng)明經(jīng)，而是應(yīng)深入五臟六腑和奇經(jīng)八脈，但陽(yáng)明對(duì)氣血的充盛和樞轉(zhuǎn)作用不容忽視。

2.2.3 思慮過(guò)度與類(lèi)“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”

《華醫(yī)病理學(xué)》云“胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”，“胞乃血室”，故“痿疾者取之陽(yáng)明”似亦具有“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》）的意涵。二陽(yáng)，指手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)，但醫(yī)家多取足陽(yáng)明胃經(jīng)[10]。就六經(jīng)（三陰三陽(yáng)）氣化與外感、內(nèi)傷傳變言，在太陽(yáng)-少陽(yáng)-陽(yáng)明-太陰-少陰-厥陰，或太陽(yáng)-陽(yáng)明-（熱化）少陰-厥陰，或太陽(yáng)-陽(yáng)明-（寒化）太陰-少陰-厥陰的各種情形中，陽(yáng)明與太陰和少陰皆密切關(guān)聯(lián)。另又據(jù)臟腑別通（肝經(jīng)與大腸經(jīng)相通，心經(jīng)與膽經(jīng)相通，脾經(jīng)與小腸經(jīng)相通，肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相通，腎經(jīng)與三焦經(jīng)或命門(mén)相通，胃經(jīng)與心包經(jīng)相通）言，因心包常代君行令，故胃經(jīng)與心經(jīng)關(guān)系密切，且針灸臨床亦有“公孫內(nèi)關(guān)胃心胸”（內(nèi)關(guān)通陰維，公孫通沖脈，共同會(huì)合于心、胸、胃）的針刺指南反證。故可以認(rèn)為，陽(yáng)明經(jīng)氣的樞轉(zhuǎn)與女科經(jīng)閉、內(nèi)科痿證均密切相關(guān)，治療理念也應(yīng)相互借鑒。

孫紅等[13]對(duì)《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”（后世部分醫(yī)家認(rèn)為“不得隱曲”亦應(yīng)包括男子少精甚而陰痿等證）結(jié)合女科臨床，提出經(jīng)閉的主要成因?yàn)椋盒难蛔?，心脾兩虛；心火旺盛，心腎不交；脾胃虛弱，氣血虧虛；陽(yáng)明燥熱，胃腸濁熱聚結(jié)；心氣不通，胞脈閉塞。痿證和經(jīng)閉均存在“陽(yáng)明燥熱，胃腸濁熱聚結(jié)”的實(shí)證和“心脾兩虛，氣血不足”的虛證，以及“心火旺盛，心腎不交”本虛標(biāo)實(shí)證，故治療重視陽(yáng)明但應(yīng)拓展至臟腑氣血，似可用吳雄志提出的“氣升水布，火降血下”[6]172，同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)和飲食調(diào)適等綜合療法，即經(jīng)閉、痿證（如慢性黏膜萎縮性胃炎）均應(yīng)氣化與形質(zhì)、形質(zhì)與神志并調(diào)。

2.2.4 治痿重視陽(yáng)明

痿證包括五藏痿和五體痿等，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，且時(shí)與痹證同論?！度A醫(yī)病理學(xué)》云“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，“宗筋者，足之三陰、陽(yáng)明、少陽(yáng)及沖、任、督、蹺九脈之所會(huì)也”，“沖為經(jīng)脈之海，（與陽(yáng)明）此一陰一陽(yáng)……總宗筋之會(huì)也”，然總言“陽(yáng)明虛則宗筋縱”而成痿。至于“帶脈不引，則足痿不用”，則是建立在陽(yáng)明經(jīng)和諸經(jīng)脈功用之上。治痿應(yīng)重視陽(yáng)明，然“必察所受之經(jīng)而兼治之”，“補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)、和其逆順，各以其時(shí)受月”（《靈樞·根結(jié)》）。筆者認(rèn)為，治療痿證應(yīng)以陽(yáng)明為核心，并辨虛實(shí)寒熱；重視肝升肺降、脾升胃降、心腎水火交濟(jì)；注重內(nèi)外氣化樞轉(zhuǎn)和形神并治；病在形質(zhì)者，實(shí)者應(yīng)加重蕩滌痰瘀濕濁之品，純虛者可按《難經(jīng)·十四難》治損法治之，即“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”。

3 結(jié)語(yǔ)

陳登鎧《華醫(yī)病理學(xué)》以中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論闡釋疾病病因和發(fā)病機(jī)制，可謂是在對(duì)中、西醫(yī)學(xué)進(jìn)行充分比較和思考后，回歸了中醫(yī)教育的本真。其重視痿證與痹證診療的內(nèi)外合邪、外感內(nèi)傷之變癥傳經(jīng)、七情直中導(dǎo)致臟腑氣化和形神并損、奇經(jīng)八脈亦建奇功等理念，均值得后學(xué)繼續(xù)探討。