郭蕾，黃欽，張曉琦，楊波

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301600

小便不利是小便量減少和排出困難的統(tǒng)稱?！吨T病源候論》中亦稱之“小便難”“小便不通”“小便不利”[1]?！秱s病論》中論及小便者可達(dá)130余處，可見仲景常通過小便而見微知著。在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中更是從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證系統(tǒng)闡述小便不利的證治，該癥亦散在《傷寒論》各篇中。《傷寒論》所立的六經(jīng)辨證并非僅適用于外感性疾病的診治，在辨治雜病的過程中仍有六經(jīng)的思路。如《通俗傷寒論》指出“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”，《傷寒論翼》提出“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科……治雜病者，以《傷寒論》為無關(guān)于雜病，而置之不問”。本文從六經(jīng)辨證體系探討張仲景在《傷寒雜病論》中對小便不利一癥的辨治思路，以饗同道。

1 小便不利范疇的確定

《傷寒雜病論字詞句大辭典》解釋小便不利為“或言小便排出不暢，或言小便量少，或言二者并見”[2]。小便排出過程中帶有疼痛、不暢感，偏向于淋證；若不痛，而有殘尿感，則偏向于癃閉。由此可見，小便不利是一個廣泛的癥狀概念，存在于多種病證中。小便不利在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱“少尿”“無尿”或“排尿困難”，是腎臟疾病的重要臨床表現(xiàn)。根據(jù)病因可分為腎前性、腎性和腎后性3類，多見于神經(jīng)源性膀胱、泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎衰竭、腎病綜合征等。

2 小便不利的六經(jīng)證治

2.1 太陽過汗傷陰證

《傷寒論?辨太陽病脈證并治上》言：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！泵枋隽颂柌∵^汗后出現(xiàn)漏汗不止，衛(wèi)陽虛則無以調(diào)節(jié)腠理，固攝津液，以桂枝加附子湯溫陽攝汗。小便難為津液不足，乃化源竭?！秱?辨太陽病脈證并治中》言：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈?！北緱l中小便不利亦是津液不足所致，當(dāng)多飲水，和胃氣，充津液。

2.2 太陽膀胱蓄水證

《傷寒論?辨太陽病脈證并治中》言：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”太陽病汗不得法，外邪隨經(jīng)內(nèi)陷寒水之腑，氣不布津，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而出現(xiàn)小便不利。五苓散非專為太陽蓄水而設(shè)，水停中焦，痞塞不通，小便不利者亦可用之，如《傷寒論?辨太陽病脈證并治下》言五苓散治中焦水痞：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！蔽遘呱崉t治在中焦，溫運脾土，令水津布散，通達(dá)陽氣，則小便得出，故葉天士云：“通陽不在溫，而在利小便?！保ā稖?zé)嵴摗罚┓街邪仔g(shù)燥濕健脾，令氣化布津，豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，通利小便；桂枝解表散邪，通達(dá)陽氣，化氣行水，令外邪表散，里邪得下。

2.3 陽明水熱互結(jié)證

《傷寒論?辨陽明病脈證并治》言：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！北咀C為不典型的豬苓湯證，據(jù)原文癥狀可知陽明邪熱充斥，過早用下法，熱不得出，反致津液受損。豬苓湯中“渴、利、嘔、咳”四癥在小青龍湯亦有出現(xiàn)，《傷寒論》全書中此四癥出現(xiàn)，需考慮內(nèi)有水飲。故可推知水飲與熱邪互結(jié)于下焦，兼有傷陰，則可見小便不出，以豬苓湯瀉下焦之熱。方中豬苓、茯苓甘淡滲濕，健脾利水，滑石、澤瀉性寒，清熱利水，阿膠甘平，防止余藥利水太過，育陰保津。

2.4 陽明濕熱互結(jié)證

《傷寒論?辨陽明病脈證并治》言：“陽明病，發(fā)熱汗出，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”陽明熱證燥熱蒸騰，迫津外泄，濕熱相合，蒸郁而炎上，故見頭汗出，濕阻三焦，津液不得下泄，而見小便不利。方用茵陳蒿湯清熱利濕，前后分消。茵陳蒿疏肝利膽退黃，大黃苦寒，假谷道推陳致新，泄熱行瘀，梔子通三焦以利小便，清利濕熱。濕熱日久，漸入血分而成瘀，當(dāng)以《金匱要略》中蒲灰散散瘀利濕，屬陽明病涼泄之法，蒲灰涼血散血分之瘀，滑石清熱利氣分之濕。

2.5 少陽樞機不利證

《傷寒論?辨太陽病脈證并治中》言：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之?！毙叭肷訇枺胺譅?，外邪稍勝，入里則惡寒，正氣奮起抗邪則發(fā)熱，互有勝負(fù)。邪犯少陽，三焦失暢，津液代謝障礙，若水停心下則心中悸動不安，停于下焦，膀胱氣化失司，或然證可出現(xiàn)小便不利。故以小柴胡湯和解少陽。柴胡、黃芩合用，外透內(nèi)清，和解達(dá)邪，半夏配生姜，和胃降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正達(dá)邪。

2.6 少陽水飲內(nèi)結(jié)證

“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”（《傷寒論?辨太陽病脈證并治中》）。傷寒五六日，汗下之后，邪氣入里，傳至少陽，三焦水道代謝失司，決瀆失職，則水飲內(nèi)停，癥見胸脅滿微結(jié)，小便不利。柴胡桂枝干姜湯和解少陽，溫散水飲，乃小柴胡湯變方，內(nèi)有水飲，去人參、大棗之壅補，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”（《金匱要略·痰飲咳嗽脈證治第十二》），故以桂枝、干姜溫陽化飲，牡蠣散水結(jié)，天花粉散結(jié)兼補陰不足，兼制黃芩之寒涼。

2.7 太陰寒濕內(nèi)停證

仲景在太陰病篇未明文出現(xiàn)小便自利一癥，后世醫(yī)家結(jié)合《金匱要略》中濕痹，觀仲景多以大便測知小便，可推太陰病下利多伴小便不利。太陰脾土虛弱，寒濕直中，清氣不升則自下利，津液偏走大腸，膀胱無津液秉受，則見小便不利。治療上多以理中湯溫中焦，五苓散利小便以實大便?！秱烈邨l辨?傷寒瘟疫條辨卷三》言：“太陰病，腹?jié)M自利，小便不利，無熱脈沉者，理中湯合五苓散?！?/p>

2.8 太陰脾虛水停證

《傷寒論?辨太陽病脈證并治上》言：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”本條雖為太陽病篇內(nèi)容，但文中病證早已脫離太陽，為太陰脾虛水停證。誤用汗下后，中焦脾虛失運，水飲郁閉于中，故見心下滿微痛。水液不能下輸膀胱，故小便不利。《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》云：“人受氣于谷，谷入于胃……皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！睜I衛(wèi)出于中焦水谷精氣，脾虛失于運化水谷，可導(dǎo)致營衛(wèi)失和，從而出現(xiàn)類似太陽病所見發(fā)熱、項背強。故以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾利水，調(diào)和營衛(wèi)。方后注“小便利則愈”，可知本病已無外感表邪，又因桂枝發(fā)散之性礙其小便通利，故去之，茯苓、白術(shù)健脾利水燥濕；生姜、大棗、炙甘草調(diào)和營衛(wèi)；芍藥利水，兼顧傷陰之弊。

2.9 少陰陽虛水泛證

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！毙皻馍钊肷訇帲I陽衰微，水中無火，則小便不利，《傷寒來蘇集》云：“為有水氣，是立真武湯本意，小便不利是病根……然小便不利，實由坎中之無陽?！惫室哉嫖錅珳仃柪?，附子辛溫以壯陰中之陽，令水有所主，白術(shù)甘苦，健脾以澄水之源，筑堤壩攔水邪上泛，茯苓健脾利小便，白芍利小便，又可斂陰。

2.10 少陰陽郁氣閉證

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！鄙訇帪殛帢校栃跋萑腙幹?，致陰陽氣不相順接，發(fā)為手足逆冷，腎氣失職，則小便不利。方用四逆散開達(dá)陰樞，透邪解郁，柴胡開陽樞之經(jīng)氣，芍藥活血化瘀以運陰樞[3]；枳實行氣破滯，助樞機，甘草調(diào)和諸藥。

2.11 厥陰陰陽俱損證

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！蹦I陽不足，不能化氣利水，故小便不利。腎藏精，精化腎氣，一氣化陰陽，分為腎陽和腎陰，腎陽虛弱，氣化不足，小便不利，以腎氣丸治之；腎陰虧虛，無以制約腎陽，氣化過度，小便頻數(shù)，仍以腎氣丸治之。由此可見，腎氣丸所補腎氣涵蓋腎陰腎陽，有陰陽并補，雙向調(diào)節(jié)之功。厥陰病多以寒熱錯雜證多見，故腎氣丸屬厥陰之法，寒熱并調(diào)，陰陽俱補[4]。腎氣丸中干地黃益精填髓，山茱萸補肝腎，配以山藥斂精氣，茯苓健脾益腎，輔以澤瀉利濕泄?jié)幔档てa熱散瘀，炮附子、桂枝溫腎助氣化，意在“少火生氣”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》）。

2.12 厥陰上燥下寒證

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》言：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之。”腎陽虛弱，不能氣化津液，無以上承，肺生燥熱，故口渴；陽虛不化，故小便不利。栝樓瞿麥丸溫陽利水，兼潤上燥，屬厥陰之法無疑。天花粉潤肺燥，生津止渴；山藥補肺脾腎而制水；茯苓、瞿麥利水泄?jié)?；附子溫腎陽，氣化津液上達(dá)，全方寒熱并投，溫下潤上，《醫(yī)宗金鑒》稱之“亦腎氣丸之變制也”。

3 小結(jié)

《傷寒論》中小便不利一癥以三陽病篇、少陰病篇居多，《金匱要略》中設(shè)小便不利專篇，補充了從三陰論治本癥，可見在雜病辨治過程中仍蘊含六經(jīng)辨證思想。小便不利為體內(nèi)津液代謝異常的外在表現(xiàn)，而津液代謝障礙是貫穿中醫(yī)腎系疾病始終的證候。故從六經(jīng)辨治小便不利，可為臨床辨治相關(guān)腎系疾病提供思路，提高辨證準(zhǔn)確率。臨證中，應(yīng)把握整體觀念、辨證論治兩大特點，從小便不利司外揣內(nèi)，見微知著，依據(jù)四診合參，辨明六經(jīng)，再審察整體疾病的病位與病機，繼而遣方用藥，方能取得較好療效，且在遣方時不應(yīng)拘泥于原方，隨癥易藥，便可游刃有余。