基金項目：四川省醫(yī)學會（編號：2019HR22）；四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心（編號：SWFZ20-Q-039）；成都市衛(wèi)生健康委員會（編號：2020178）

作者單位：610300 四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院檢驗科（丁宏宇、彭書生）；四川省成都醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院（丁宏宇）

【摘要】" 目的" 探討常規(guī)實驗室指標（血常規(guī)指標、凝血常規(guī)、生化常規(guī)）聯(lián)合檢測對靜脈血栓的預(yù)測效果。方法" 選取2020年1月至2021年11月醫(yī)院臨床確診的365例靜脈血栓患者為病例組，同期未發(fā)生靜脈血栓患者63例為對照組。收集兩組患者入院時的臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸分析得出發(fā)生靜脈血栓的獨立危險因素，并以此構(gòu)建預(yù)測模型，采用受試者操作特征曲線（ROC曲線）評定預(yù)測模型對靜脈血栓的預(yù)測效能及效果。結(jié)果" 單因素分析，兩組患者國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）、白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、中性粒細胞百分率（N%）、淋巴細胞百分率（L%）、紅細胞壓積（HCT）、大型血小板比例（P-LCR）、白蛋白（ALB）、白球比、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）與發(fā)生靜脈血栓相關(guān)（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)DP、D-D、WBC、N%、ALB均是發(fā)生靜脈血栓的危險因素（Plt;0.05）。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型（RS=0.353FDP+0.004D-D+0.065N%-0.071WBC-0.117ALB）。ROC曲線顯示，預(yù)測模型的AUC為0.965，靈敏度為90.14%，特異度為96.83%，均優(yōu)于單項檢測指標。結(jié)論" FDP、D-D、WBC、N%、ALB是發(fā)生靜脈血栓的危險因素；以FDP、D-D、WBC、N%、ALB五種指標構(gòu)建臨床預(yù)測模型具有較高的預(yù)測效能。

【關(guān)鍵詞】" 血常規(guī)；凝血常規(guī)；生化常規(guī)；靜脈血栓；預(yù)測作用

中圖分類號" R543;R446.11" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）06--04

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種常見的、嚴重的急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔血栓形成的疾病，常累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的風險因素眾多，例如年齡、肥胖、長時間臥床、嚴重的創(chuàng)傷或手術(shù)等[1]。有研究指出，女性發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性大于男性，血栓形成對左下肢的影響大于右下肢[2]。VTE是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大嚴重心血管疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。通過進一步研究靜脈血栓相關(guān)機制，可以有效降低VTE相關(guān)的發(fā)病率和死亡率[3]。相關(guān)研究表明，血常規(guī)中部分參數(shù)及其衍生物水平異常對疾病的預(yù)測具有較高價值[4]，凝血指標及生化指標水平異常為患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素[5]。血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)屬于臨床疾病診斷的常選項目及常規(guī)實驗室指標，本研究旨在分析常規(guī)實驗室指標在靜脈血栓發(fā)生中的預(yù)測作用，并探討其聯(lián)合使用的預(yù)測效能。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2020年1月至2021年11月醫(yī)院臨床確診的365例靜脈血栓患者為病例組，同期未發(fā)生靜脈血栓患者63例為對照組。納入標準：①入院確診靜脈血栓者；②臨床資料有完整血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)的檢查報告。排除標準：①入院時伴有嚴重感染、心血管疾病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等影響檢驗結(jié)果的患者；②臨床資料不完全者；③早前確診靜脈血栓患者并長期服用治療藥物者。其中病例組男性206例，女性159例；平均年齡67.6±13.6歲。對照組男性36例，女性27例；平均年齡62.6±14.7歲。

1.2" 常規(guī)實驗室指標收集

（1）凝血指標：包括纖維蛋白原濃度（FIB）、國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）。

（2）血常規(guī)指標：白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、中性粒細胞百分率（N%）、淋巴細胞百分率（L%）、紅細胞壓積（HCT）、大型血小板比例（P-LCR）。

（3）生化指標：白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球比、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）。

1.3" 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中，計量資料符合正態(tài)分布的，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比比較采用χ２檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型，選擇前進逐步回歸法分析。根據(jù)多因素分析的結(jié)果，構(gòu)建預(yù)測靜脈血栓的預(yù)測模型，通過ROC曲線，評價預(yù)測模型的效能，計算預(yù)測模型的靈敏度、特異度、Kappa值，評價預(yù)測模型的預(yù)測效果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 各指標與靜脈血栓關(guān)系的單因素分析

兩組患者臨床資料進行單因素Logistic分析，結(jié)果得出兩組患者FIB、TT、PLT、GLB、ALT、GGT、UA、LDL比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者的年齡、INR、PT、APTT、FDP、D-D、WBC、Hb、N%、L%、HCT、P-LCR、ALB、白球比、AST、TC、TG、HDL比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 各指標與靜脈血栓關(guān)系的多因素Logistic分析

將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的指標INR、PT、APTT、FDP、D-D、WBC、Hb、N%、L%、HCT、P-LCR、ALB、白球比、AST、TC、TG、HDL及年齡作為自變量（賦值為實測值），是否發(fā)生靜脈血栓作為因變量（是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)DP、D-D、WBC、N%、ALB均與靜脈血栓發(fā)生有關(guān)系（Plt;0.05），見表2。由此可以建立靜脈血栓的預(yù)測模型：RS（risk score，RS）=0.353FDP+0.004D-D+0.065N%-0.071WBC-0.117ALB。

2.3" 靜脈血栓預(yù)測模型的預(yù)測效果

（1）ROC分析結(jié)果：FDP、D-D、WBC、N%、ALB五項指標及診斷模型RS的曲線下面積均大于50%，并且具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），表明以上檢測指標均有預(yù)測靜脈血栓發(fā)生的作用，并且以RS的曲線下面積最大，為0.965（95%CI：0.957～0.985），表明構(gòu)建的預(yù)測模型的預(yù)測效能最高。見圖1、表3。

（2）預(yù)測模型的預(yù)測結(jié)果：以預(yù)測模型對樣本進行預(yù)測，結(jié)果顯示，預(yù)測結(jié)果的靈敏度和特異度均達到90%以上，并且預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果高度一致（Kappagt;0.700），表明本研究所構(gòu)建的預(yù)測模型具有較高的臨床應(yīng)用價值，見表4。

3" 討論

血栓是由于血液中的凝血因子在血管內(nèi)積聚從而形成的一種固體物質(zhì)，能夠阻塞血液流動。當靜脈血栓形成時，會導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，從而引起腫脹、疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱等癥狀。血栓形成的三大要素分別為血管壁損失、血液成分改變（高凝狀態(tài)）和血液流變學改變（血流緩慢）[6]。VTE常好發(fā)于長期臥床者、有既往VTE病史者、老年人、惡性腫瘤者、妊娠晚期者及產(chǎn)婦等。血栓性疾病不僅是我國還是全球性的重大健康問題，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率三大特點[7]。靜脈血栓栓塞癥作為常見的第三大心腦血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓（DVT），若栓子脫落并隨血液循環(huán)進入肺動脈及其分支則容易引發(fā)肺栓塞（PE），情況嚴重者會危及生命。下肢靜脈造影檢查是下肢深靜脈血栓診斷的“金標準”，但下肢靜脈造影檢查表現(xiàn)為有創(chuàng)檢查、費用較為昂貴且覆蓋范圍有一定局限性。有相關(guān)研究顯示[8]，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后，中性粒細胞計數(shù)與D-二聚體對術(shù)后對DVT的預(yù)測效能好。因此，利用實驗室結(jié)果評估VTE發(fā)生的可能，提前預(yù)警，通過早期診斷和預(yù)防措施來降低高?；颊哽o脈血栓的發(fā)病率，對高?；颊甙l(fā)生靜脈血栓方面的診治具有重要的臨床意義和經(jīng)濟效益。

血常規(guī)屬于臨床疾病診斷常選項目，費用較低，它能直觀反映機體炎癥、貧血等情況。而靜脈血栓通常會伴隨著血管周圍的炎癥反應(yīng)。多因素Logistic回歸分析得出，WBC、N%是靜脈血栓發(fā)生的危險因素，提示機體炎癥狀態(tài)與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)。有研究結(jié)果顯示，各類炎癥信號通路影響著DVT形成[9]。通過繪制ROC曲線顯示，WBC預(yù)測靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.590，表明WBC對靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測效能低，而N%預(yù)測靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.764，預(yù)測效能有一定準確性，但都不能單獨應(yīng)用預(yù)測靜脈血栓發(fā)生與否。

靜脈血栓的形成與凝血因子有著密切關(guān)聯(lián)，凝血物質(zhì)能夠促進炎癥反應(yīng)，從而進一步促進纖維蛋白原沉積，使得靜脈內(nèi)皮細胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為凝血狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)DP、D-D是靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素，且對靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測作用有一定的準確性。其中，F(xiàn)DP能反映血液循環(huán)中纖維蛋白或纖維蛋白原在纖溶酶作用下產(chǎn)生的多種碎片含量。D-二聚體在血液凝固過程中經(jīng)纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白形成，可有效對機體凝血及纖溶過程變化進行反應(yīng)，為高凝狀態(tài)、血栓形成的標志之一，近年來在排除下肢深靜脈血栓方面得到廣泛應(yīng)用[11]，與本研究結(jié)果相符。但凝血因子無法作為下肢深靜脈血栓獨立診斷依據(jù)，只能用于輔助檢測。由于治療靜脈血栓通常需要長時間抗凝治療，血常規(guī)和凝血常規(guī)聯(lián)合使用還可以用來監(jiān)測治療效果。

本研究對11種常規(guī)生化指標進行分析，只得出ALB是靜脈血栓發(fā)生的危險因素。行ROC曲線分析，ALB預(yù)測靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.828，提示ALB預(yù)測靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測效能較好。通過分析結(jié)果顯示，ALB水平降低與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)，這可能與ALB是一個反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，其降低提示人體機能出現(xiàn)問題，或與內(nèi)環(huán)境紊亂等相關(guān)。與部分研究結(jié)果一致[12]。ALB是人體血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，有著抗炎、抗凝和抗血小板聚集等生理功能。ALB濃度低于正常范圍值時，會發(fā)生低白蛋白血癥（HAE）。低蛋白血癥發(fā)生時，花生四烯酸和血漿蛋白結(jié)合減少，花生四烯酸生物利用度增加，促使血栓素（TXA2）生成增加，促進血小板聚集和過度活動[13]，從而加速血栓形成。

原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、病毒感染、細菌感染等對血常規(guī)中的WBC、N%均有不同程度的影響；類風濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性皮炎等疾病也會影響FDP、D-D的結(jié)果；肝功能不全、消耗性疾病等也會對ALB結(jié)果造成影響。因此，不能單獨將WBC、N%、FDP、D-D和ALB作為靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測以及診斷指標。本研究采用常規(guī)實驗室指標聯(lián)合構(gòu)建預(yù)測模型對靜脈血栓的發(fā)生進行預(yù)測，結(jié)果顯示模型預(yù)測靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.965，均高于五種單獨指標的AUC。預(yù)測結(jié)果的靈敏度和特異度均達到90%以上，并且預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果高度一致，表明本研究所構(gòu)建的預(yù)測模型能有效提高陽性檢出率，降低漏診率，幫助臨床醫(yī)生輔助診斷患者是否患有靜脈血栓，對靜脈血栓的早期預(yù)測、診斷和治療發(fā)揮著重要作用。

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[2023-05-31收稿]