汪靜,夏天,龍?chǎng)?楊青坤,文雪,肖秀麗

646000 四川 瀘州,西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科(汪靜、夏天、楊青坤、文雪、肖秀麗);646000 四川 瀘州,西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院(龍?chǎng)?

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌已成為全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。臨床上根據(jù)雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)、Ki-67表達(dá)水平將乳腺癌分為不同分子亞型并制定相應(yīng)新輔助治療(neoadjuvant therapy,NAT)方案,可達(dá)到縮小腫瘤體積、降低臨床分期、評(píng)估耐藥情況、提高可手術(shù)率及保乳率的目的[2],最終提高乳腺癌患者的生存率。病理完全緩解(pathological complete response, pCR)定義為乳腺原發(fā)灶無(wú)浸潤(rùn)性癌且區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)癌細(xì)胞[3],是NAT患者預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。不同分子亞型乳腺癌患者的NAT療效存在差異。HER-2是乳腺癌重要的預(yù)后指標(biāo),HER-2陽(yáng)性乳腺癌具有高侵襲性、預(yù)后差的特點(diǎn),曲妥珠單抗等靶向藥物能夠改善此類患者的預(yù)后[5]。既往靶向治療主要針對(duì)HER-2過(guò)表達(dá)乳腺癌,近年來(lái),新型抗體藥物偶聯(lián)物(antibody-drug conjugate,ADC)的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示HER-2低表達(dá)患者也可從靶向治療中獲益[6]。本研究對(duì)458例接受NAT的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析,旨在探討乳腺癌NAT前后HER-2低表達(dá)情況及其變化和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2022年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受NAT的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①病灶為單側(cè)且經(jīng)空芯針穿刺活檢確診為浸潤(rùn)性乳腺癌;②影像學(xué)提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③既往無(wú)針對(duì)腫瘤的放療、化療及內(nèi)分泌治療史;④臨床及病理數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)乳腺癌;②合并其他惡性腫瘤;③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④NAT療程小于4個(gè)周期者;⑤臨床病理資料缺失。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)空芯針穿刺標(biāo)本及NAT后殘留浸潤(rùn)性癌灶的標(biāo)本行免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry,IHC)檢測(cè),根據(jù)2019版中國(guó)乳腺癌HER-2檢測(cè)指南[7]及2018版美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)/美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)檢測(cè)指南(ASCO/CAP)[8]對(duì)HER-2進(jìn)行判讀:0:無(wú)著色或≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細(xì)胞膜染色;1+:>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細(xì)胞膜染色;2+:>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等強(qiáng)度的完整細(xì)胞膜染色或≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色;3+:>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)、完整且均勻的細(xì)胞膜染色。對(duì)于2+的病例,采用熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)進(jìn)一步檢測(cè),將HER-2 IHC 3+或IHC 2+/FISH+定義為HER-2陽(yáng)性,IHC 1+或IHC 2+/FISH-定義為HER-2低表達(dá),IHC 0定義為HER-2陰性。根據(jù)2010版ASCO/CAP檢測(cè)指南[9],激素受體(hormone receptor,HR)陽(yáng)性定義為ER和/或PR≥1%腫瘤細(xì)胞核染色,ER和PR<1%腫瘤細(xì)胞核染色為陰性。Ki-67低表達(dá)定義為≤30%腫瘤細(xì)胞核染色,>30%腫瘤細(xì)胞核染色為高表達(dá)[3]。根據(jù)IHC和FISH結(jié)果將病例分為:Luminal型(HR陽(yáng)性且HER-2陰性/低表達(dá))、三陰性(HR陰性且HER-2陰性/低表達(dá))和HER-2過(guò)表達(dá)型(HER-2陽(yáng)性,無(wú)論HR狀態(tài))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理資料

共納入458例乳腺癌NAT患者,年齡范圍29～78歲,平均(50.10±8.62)歲。絕經(jīng)前患者224例,絕經(jīng)后患者234例;左乳腫塊260例,右乳腫塊198例;浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌427例,浸潤(rùn)性小葉癌9例,其他類型浸潤(rùn)性癌22例;區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者308例。Miller-Payne分級(jí)1～5級(jí)分別為10例、52例、125例、82例、189例。Luminal型141例,三陰性98例,HER-2過(guò)表達(dá)型219例。

2.2 NAT前HER-2低表達(dá)與陰性乳腺癌的臨床病理特征比較

納入的458例患者NAT前HER-2狀態(tài)分別為:陽(yáng)性219例(47.82%)、低表達(dá)160例(34.93%)、陰性79例(17.25%)。HER-2低表達(dá)組與陰性組在年齡、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、HR狀態(tài)、Ki-67表達(dá)水平、Miller-Payne分級(jí)等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表1)。

表1 NAT前HER-2狀態(tài)與臨床病理特征的關(guān)系

2.3 HER-2狀態(tài)與NAT療效的關(guān)系

458例患者接受NAT后,有187例(40.83%)達(dá)到pCR,271例(59.17%)為非pCR。HER-2低表達(dá)組的pCR率(17.50%)低于陽(yáng)性組(59.36%)和陰性組(36.71%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;圖1A)。Luminal型患者中,HER-2低表達(dá)組的pCR率低于HER-2陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.40%vs33.33%,P=0.005);三陰性患者中,HER-2低表達(dá)組的pCR率與HER-2陰性組患者相當(dāng)(32.61%vs38.46%,P=0.546;圖1B)。

圖1 根據(jù)HER-2狀態(tài)或分裂的pCR比較

2.4 NAT前后HER-2狀態(tài)的一致性分析

2.4.1 218例乳腺癌患者NAT前后HER-2轉(zhuǎn)變情況 271例非pCR患者中有218例在NAT后行IHC檢測(cè)且HER-2狀態(tài)明確,患者原發(fā)腫瘤與殘留病灶的HER-2狀態(tài)見(jiàn)表2。NAT前后乳腺癌HER-2狀態(tài)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.675,P<0.001),HER-2狀態(tài)不一致率為19.27%(42/218),其中HER-2陰性轉(zhuǎn)變?yōu)榈捅磉_(dá)占10.09%(22/218)最常見(jiàn);HER-2低表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮哉?.21%(7/218)、轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性占2.75%(6/218);HER-2陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)榈捅磉_(dá)占3.21%(7/218);HER-2陰性和陽(yáng)性患者之間未見(jiàn)轉(zhuǎn)變(表3、圖2)。

圖2 NAT前后HER-2狀態(tài)的轉(zhuǎn)變

表2 218例乳腺癌患者NAT前后HER-2表達(dá)狀況[N(%)]

表3 218例乳腺癌患者NAT前后HER-2狀態(tài)的變化情況比較

2.4.2 157例Luminal型和三陰性乳腺癌患者NAT前后HER-2轉(zhuǎn)變情況 NAT前HER-2陰性及低表達(dá)的患者有157例,其中Luminal型101例(64.33%),三陰性56例(35.67%)。HER-2前后狀態(tài)不一致率為22.29%(35/157)。Luminal型患者HER-2狀態(tài)的不一致率為19.80%(20/101)(圖3A),三陰性患者HER-2狀態(tài)的不一致率為26.79%(15/56)(圖3B),Luminal型患者的HER-2不一致率低于三陰性患者(19.80%vs26.79%)。

圖3 NAT前后原發(fā)腫瘤HER-2陰性及低表達(dá)的轉(zhuǎn)變

3 討 論

既往通常根據(jù)IHC和FISH檢測(cè)結(jié)果將HER-2分為兩類,即HER-2陰性(0,1+,2+/FISH-)和HER-2陽(yáng)性(2+/FISH+,3+),目前的指南將HER-2 IHC 1+或IHC 2+/FISH-定義為低表達(dá)[7]。在臨床實(shí)踐中,根據(jù)HR狀態(tài)將HER-2低表達(dá)腫瘤歸類于Luminal型或三陰性乳腺癌中,并接受相應(yīng)的新輔助內(nèi)分泌治療或化療,而未接受抗HER-2靶向治療。大型隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)NSABP B-47也證實(shí)HER-2低表達(dá)患者不能從傳統(tǒng)靶向藥物(曲妥珠單抗)中獲益[10]。但ADC類藥物的出現(xiàn)給HER-2低表達(dá)乳腺癌患者提供了靶向治療的機(jī)會(huì)[11],因此HER-2的精準(zhǔn)病理檢測(cè)具有重要意義。近年來(lái)發(fā)表的文獻(xiàn)顯示,HER-2低表達(dá)占所有乳腺癌患者的45%～55%[12-15],也有研究報(bào)道,HER-2低表達(dá)占31%～35%[16-17],本研究中HER-2低表達(dá)患者占乳腺癌人群的34.93%,這種差異可能是由于HER-2檢測(cè)指南的不斷更新,且以往并未嚴(yán)格區(qū)分HER-2 IHC 0和1+所導(dǎo)致。有研究顯示,不同病理醫(yī)師判讀HER-2狀態(tài)的一致性較差(IHC 0和1+的判讀一致性最低為26%)[18],人工智能輔助評(píng)估HER-2狀態(tài)可以提高HER-2評(píng)分的一致性和可重復(fù)性[19]。

目前關(guān)于HER-2低表達(dá)乳腺癌臨床病理特征的研究結(jié)果存在差異。Won等[20]的研究顯示,在HR陽(yáng)性患者中,HER-2低表達(dá)乳腺癌與更少的T4期腫瘤、較高的組織學(xué)分級(jí)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性相關(guān);在三陰性患者中,HER-2低表達(dá)乳腺癌與更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和更低的Ki-67指數(shù)相關(guān)。Zhang等[15]研究結(jié)果表明,與HER-2陰性腫瘤相比,HER-2低表達(dá)腫瘤HR陽(yáng)性占比更高,Ki-67表達(dá)水平更低,pCR率更低。本研究結(jié)果顯示,HER-2低表達(dá)乳腺癌患者年齡更大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高、HR陽(yáng)性腫瘤占比更高、組織學(xué)分級(jí)及Ki-67水平更低?？傮w人群中HER-2低表達(dá)腫瘤的pCR率與HER-2陰性相比顯著降低,HR陽(yáng)性亞組HER-2低表達(dá)的pCR率也顯著低于HER-2陰性,但HR陰性亞組不存在上述差異,與Denkert等[16]對(duì)4項(xiàng)乳腺癌前瞻性NAT臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總分析結(jié)果一致。臨床病理特點(diǎn)之間雖然存在差異,但是這種差異可能是由于HR狀態(tài)導(dǎo)致的,Schettini等[21]對(duì)比分析1 320例乳腺癌基因的表達(dá),結(jié)果顯示,在HR陽(yáng)性乳腺癌中Luminal相關(guān)基因和ERBB2比三陰性乳腺癌表達(dá)更多,從基因?qū)用孀C實(shí)HR狀態(tài)可能是HER-2低表達(dá)乳腺癌潛在生物學(xué)的關(guān)鍵因素。一項(xiàng)包含1 136 016例傳統(tǒng)HER-2陰性乳腺癌患者的大型隊(duì)列研究表明,HER-2低表達(dá)與陰性乳腺癌的治療和預(yù)后方面僅有微小差異,該研究并不支持將HER-2低表達(dá)乳腺癌作為一種獨(dú)特的分子分型[22]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)專家共識(shí)也聲明,在校正HR的表達(dá)后,HER-2低表達(dá)和HER-2陰性腫瘤之間沒(méi)有明顯的分子差異,不認(rèn)為HER-2低表達(dá)是一個(gè)獨(dú)特的分子實(shí)體,而是一組異質(zhì)性腫瘤,生物學(xué)行為主要由HR表達(dá)的存在或缺失驅(qū)動(dòng)[23]。

本研究還探索了HER-2狀態(tài)在NAT前后的轉(zhuǎn)變,結(jié)果顯示,NAT前后HER-2狀態(tài)的不一致率為19.27%,且主要是HER-2陰性轉(zhuǎn)變?yōu)榈捅磉_(dá),證實(shí)了HER-2低表達(dá)的不穩(wěn)定性。Shang等[24]分析了新輔助化療后從原發(fā)性乳腺癌到殘余乳腺癌的演變,HER-2狀態(tài)的不穩(wěn)定性主要表現(xiàn)在HER-2低表達(dá)與陰性之間的轉(zhuǎn)換,且三陰性組的不一致率高于HR陽(yáng)性組(36.92%vs23.34%)。本研究得出了相似的結(jié)果,在原發(fā)腫瘤為HER-2陰性及低表達(dá)時(shí),HR陽(yáng)性患者的HER-2不一致率低于HR陰性患者(19.80%vs26.79%)。Niikura等[25]探討了21 755例乳腺癌患者新輔助化療后HER-2表達(dá)的變化,結(jié)果顯示,21.4%的HER-2陽(yáng)性患者在NAT后出現(xiàn)HER-2狀態(tài)丟失,并且這種丟失與曲妥珠單抗的應(yīng)用相關(guān)。研究表明,HER-2狀態(tài)的轉(zhuǎn)變對(duì)于預(yù)后的影響存在爭(zhēng)議[26-27]。目前尚不清楚乳腺癌HER-2低表達(dá)與陰性之間的轉(zhuǎn)換對(duì)于預(yù)后的影響,但是對(duì)于HER-2狀態(tài)由陰性或低表達(dá)轉(zhuǎn)換為陽(yáng)性的患者,NAT后的治療策略可能會(huì)發(fā)生改變[3],由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)榈捅磉_(dá)的患者也可選用新型ADC類藥物進(jìn)行治療[23],因此非 pCR乳腺癌患者NAT后殘留病灶的HER-2的重新檢測(cè)尤為關(guān)鍵。

綜上所述,HER-2低表達(dá)乳腺癌具有一定生物學(xué)特性,患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及HR陽(yáng)性腫瘤占比更高,組織學(xué)分級(jí)、Ki-67水平以及pCR率更低,NAT患者的HER-2狀態(tài)在從原發(fā)腫瘤到殘留病灶表現(xiàn)出較高的不穩(wěn)定性,主要表現(xiàn)為HER-2陰性轉(zhuǎn)變?yōu)榈捅磉_(dá),NAT后非pCR乳腺癌患者殘留病灶HER-2的重新檢測(cè)對(duì)部分患者的后續(xù)治療具有重要意義。

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