劉穎,曾裕,呂儉霞,江慶華,殷利

610500 成都,成都醫(yī)學院 護理學院(劉穎、曾裕);610041 成都,四川省腫瘤臨床醫(yī)學研究中心,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科(呂儉霞、江慶華、殷利)

癌癥是全球人口過早死亡的主要原因,嚴重威脅人類生活健康,而我國癌癥發(fā)病率和死亡率的負擔在不斷增加[1-2]。隨著診療技術的不斷發(fā)展,我國癌癥相對生存率雖低于美國,但總體上仍在提升,從2003年至2005年的30.9%提升至2012年至2015年的40.5%[3]。癌癥患者生存期得到延長,但治療帶來的副反應在一定程度上讓患者感到困擾,并且這些副反應常常以集群的方式存在。Dodd等[4]首次提出了癥狀群的概念,認為癥狀群是由3個及其以上的癥狀所構成,各個癥狀之間相互伴隨、相互影響,是一起出現(xiàn)的相關癥狀的穩(wěn)定組。前哨癥狀在癥狀群中起指導和標記的作用,該癥狀提示在癥狀群內還有同時存在的其他相關癥狀,能促發(fā)癥狀群內其他癥狀的產(chǎn)生或加重[5-7]。前哨癥狀的研究對癥狀群進行針對性的干預具有重要意義[8]。因此,本文通過歸納分析目前有關癌癥患者前哨癥狀的文獻,總結其發(fā)生現(xiàn)狀、識別與確定、管理優(yōu)點、研究不足、干預措施,為臨床護理人員制定個性化、針對性的癌癥護理措施提供理論依據(jù)。

1 前哨癥狀研究現(xiàn)狀

國外關于癥狀群的研究相對較完善,許多學者對癌癥癥狀領域進行更深入的研究,如今內容擴展到前哨癥狀領域。

目前,我國對癌癥前哨癥狀的研究較有限。雖然有文獻報道部分癌癥患者在癥狀群中出現(xiàn)前哨癥狀,但并非所有癥狀群都包含前哨癥狀。國內作者李京連等[9]在開顱術后的膠質瘤患者的4個癥狀群中,發(fā)現(xiàn)虛弱無力、口干2個前哨癥狀;夏超等[10]在胃癌化療癥狀群內共發(fā)現(xiàn)5個癥狀群,分析出疼痛和悲傷2個前哨癥狀;國外一項關于胃癌術后化療的研究[11]分析出5個癥狀群,確定了疲勞、惡心、悲傷、味覺改變4個前哨癥狀;同樣地,對于肺癌患者,我國學者馬景雙等[12]在肺癌術后化療患者前哨癥狀的研究中發(fā)現(xiàn)惡心、咳嗽、悲傷感、疲勞4個前哨癥狀,Ju等[13]在肺癌第1周期化療期間分析出咳嗽和疲勞2個前哨癥狀。國內研究常以患者化療癥狀群分析前哨癥狀,例如申心怡等[14]在急性淋巴細胞白血病患兒化療階段分析出睡眠困難、嘔吐、咳嗽、頭疼、脫發(fā)5個前哨癥狀;陳慶梅等[15]調查慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前哨癥狀,發(fā)現(xiàn)精力缺乏、悲傷、注意力不集中3個前哨癥狀,除此之外,作者還分析了前哨癥狀嚴重程度與炎癥指標的相關性,以更深入地理解這些癥狀與疾病之間的關系。綜上,前哨癥狀的研究需要進一步深入探討和細致分析,優(yōu)化患者的癥狀管理策略和治療效果,為未來的癥狀群干預提供高度個性化和有針對性的護理方案。

2 前哨癥狀的識別與確定

2.1 預設法

即根據(jù)醫(yī)務人員對臨床的觀察,假設某一癥狀是所在癥狀群的前哨癥狀。預設某一個或者幾個癥狀為前哨癥狀,再通過科學的統(tǒng)計學方法驗證假設是否成立。然而,預設法的主要限制在于可能忽略了一些對患者來說具有意義的癥狀。

國外學者Donovan等[16]在關于化療期間復發(fā)性卵巢癌患者腸腦軸癥狀群的研究中,將惡心預設為前哨癥狀,使用身心狀況自評量表(Symptom Representation Questionnaire,SRQ)評估卵巢癌相關癥狀及副作用,比較化療前后1周內癥狀的嚴重程度得分情況,且分成惡心組和無惡心組進行對比,在兩組分析中發(fā)現(xiàn)有15種癥狀與惡心存在顯著相關性,而抑郁和頭痛則不存在有統(tǒng)計學意義的關聯(lián)。該結果與研究假設一致,即惡心是復發(fā)性卵巢癌化療期間的前哨癥狀。

2.2 非預設法

有研究者認為[17]前哨癥狀是存在于癥狀群內普遍的癥狀,可通過癥狀發(fā)生率分析得出,但其又指出,癥狀對患者的困擾度和其嚴重程度會改變癥狀群的構成,影響對其判斷,所以僅用發(fā)生率來定義前哨癥狀不是最好的方式。因此前哨癥狀又可運用非預設法來判斷。

非預設法是指事先不預設前哨癥狀,通過采用各類測量工具對患者信息進行收集,分析癥狀群,再把收集完整的數(shù)據(jù)通過科學的統(tǒng)計學方法提取前哨癥狀,與預設法相比較更為嚴謹。目前關于前哨癥狀的研究中,有采用皮爾遜相關性檢驗、建立結構方程模型等識別,在質性研究中使用解釋現(xiàn)象學、內容分析法識別[6-7,18]。

2011年國外學者Brown等[6]使用肺癌癥狀量表對非小細胞肺癌女性癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn),超過80%的女性在過去一天中經(jīng)歷的最常見癥狀群是疲勞、呼吸短促、厭食、咳嗽和疼痛,并將其確定為1個癥狀群,再使用Pearson相關性來確定是否存在前哨癥狀,經(jīng)驗證疼痛的發(fā)生與5種癥狀存在高度相關,證實了疼痛是此癥狀群的前哨癥狀。

一篇在關于肺癌呼吸窘迫癥狀群的質性研究中[18]通過半結構、面對面的方式對符合訪談條件的患者進行訪談。研究得出,咳嗽是放化療期肺癌患者咳嗽、呼吸困難、疲乏癥狀群的前哨癥狀,有患者和護理人員認為咳嗽有時會加劇呼吸困難。分析表明,咳嗽在呼吸道癥狀群中起著核心作用,通常會導致焦慮、社交互動減少或疼痛,并影響患者的呼吸困難和疲勞體驗。

外國學者Jim等[7]在一篇關于婦科癌癥患者化療期間前哨癥狀的研究中使用潛在變化評分模型,結合癥狀之間的關系、癥狀出現(xiàn)的時間、嚴重程度變化等進行研究發(fā)現(xiàn):睡眠障礙、疲勞和抑郁情緒在化療期間以級聯(lián)模式發(fā)生,睡眠障礙的增加會導致疲勞,而疲勞又會導致情緒低落。

非預設法測量前哨癥狀在癥狀群的基礎上進行統(tǒng)計學方法的分析,與預設法相比可能更加嚴謹,但根據(jù)統(tǒng)計方法得出的結論,可能需要進一步的臨床驗證。因此在今后我們可以將預設法和非預設法與臨床實際相結合,在保證嚴謹?shù)耐瑫r使得結果具有臨床指導意義。

目前,信息量呈遞增趨勢,這使得從龐大信息存儲庫中篩選所需的有效信息變得日益復雜[19-20],以癌癥患者的癥狀群為例,當病患同時經(jīng)歷多個癥狀時,可能引發(fā)復雜的診斷和評估過程,因此評估可能需要更多時間。有效識別前哨癥狀,從而達到更有效管理癥狀群的目的。

如今國內在胃癌、慢阻肺、肺癌、急性淋巴細胞白血病、膠質瘤、腎病患者中進行了前哨癥狀的研究,在獲取到癥狀群后運用統(tǒng)計方法進行分析。Apriori已成為數(shù)據(jù)挖掘中關聯(lián)分析的核心算法,目前在國內前哨癥狀的判定中,它可用于在癥狀群內產(chǎn)生有效的癥狀鏈接,有助于確定前哨癥狀[9-10,14,21-24]。

3 基于前哨癥狀的臨床管理優(yōu)點

3.1 提高醫(yī)護人員對癥狀管理的效率

癥狀群的數(shù)量沒有上限,如果醫(yī)務人員分別對每個癥狀進行指導干預,將會花費大量的精力,增加工作負擔[25]。前哨癥狀的出現(xiàn)提供了一種高效的方式,使醫(yī)護人員更迅速識別患者癥狀,更好把握患者狀況。例如惡心[24]是肺癌化療初期在胃腸道癥狀群內的前哨癥狀,大部分的癌癥患者在化療時會出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象[26-27]。接受治療的患者常用止吐藥緩解,然而,止吐藥會抑制胃腸蠕動,導致便秘;惡心嘔吐也會致患者食欲減退,當患者出現(xiàn)惡心時,隨之可能發(fā)生嘔吐、便秘等狀況。因此醫(yī)務人員可通過重視惡心這個前哨癥狀,提前干預。采用飲食、心理支持和穴位按摩等方法,以有效緩解癥狀,提高治療效率。這種方式不僅有助于減輕患者的不適,還可以減少醫(yī)務人員的工作負擔,實現(xiàn)更高效的護理。

例如胃癌術后化療時[10],疼痛是病感癥狀群的前哨癥狀,且疼痛出現(xiàn)時間最早,出現(xiàn)疼痛的患者當中有53%會伴發(fā)疲勞、睡眠不安。因此當患者出現(xiàn)疼痛時,醫(yī)務人員可提前意識到患者后續(xù)出現(xiàn)的狀況,可啟動疼痛評估,在臨床開展針對前哨癥狀-疼痛進行單癥狀干預,盡可能減少患者心理、生理上的不適和負擔以及癥狀群內其余癥狀的嚴重程度,提高其舒適程度。悲傷是情緒癥狀群的前哨癥狀,因此醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)患者情緒異常時盡早評估患者情緒癥狀方面,進行交流和健康知識引導[28],減輕患者后續(xù)癥狀。

情緒失調癥狀是注意力障礙的前哨癥狀,描述了普遍且重要的注意力障礙和多動障礙。情緒失調癥狀可以作為識別潛在的“注意力缺陷綜合征”的前哨特征,以區(qū)分與更高水平的共病和損害相關的更嚴重的臨床表型,并具有臨床實用性[29]。

醫(yī)務人員不僅能通過識別前哨癥狀了解患者身體狀況,還能預防癥狀群內其余癥狀的發(fā)生或減輕其嚴重度,可從控制癥狀向預防癥狀進行改變,利于癥狀群綜合管理。

3.2 給醫(yī)務人員提供預警的作用

前哨癥狀的出現(xiàn)可以預測癥狀群內其他相關癥狀的存在[30],能使醫(yī)務人員保持警覺性,幫助醫(yī)務人員作出快速的反應,如癥狀出現(xiàn)異常,立即救治。癥狀提前預警,給醫(yī)務人員提供充足時間預判后續(xù)癥狀,也能及時有效規(guī)避后續(xù)癥狀等風險,更能提高患者舒適度的概率。

前哨癥狀能使醫(yī)務人員做出一定的提前準備,避免后續(xù)會出現(xiàn)的狀況。Krahn等[31]研究發(fā)現(xiàn)暈厥可能代表前哨事件,在一些患者和家庭成員中存在,通常提示心律失常,前哨癥狀的發(fā)現(xiàn)可能有助于檢測和預防危及生命的事件,大多數(shù)心臟驟停幸存者都有前哨癥狀,如果處理成功,可能會阻止心臟驟停。這意味著在潛在生命威脅事件發(fā)生前,如有預警癥狀提示,可阻止后續(xù)不良事件的發(fā)生。

譫妄在臨終患者臨終階段發(fā)生率高,是一種嚴重的臨床表現(xiàn),經(jīng)常因治療無效而導致死亡,早期發(fā)現(xiàn)譫妄,患者能及時得到治療并且能降低死亡率[32]。國外一項研究中[33],為了識別譫妄的前哨癥狀(包括注意力不集中、意識模糊、嗜睡、空間或時間定向不良、記憶缺陷、語言困難等),醫(yī)務人員、家庭護理員、家屬等接受了識別譫妄首發(fā)表現(xiàn)的培訓,如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了其中某種癥狀,則需要立即救治。

認識前哨癥狀,能了解此癌癥癥狀群在本階段的狀態(tài),從而確立其危急狀態(tài)的指標,并真切感受到其預警信息。

4 前哨癥狀相關研究不足

4.1 前哨癥狀缺乏識別與關注

社會面臨的癌癥風險加速變化,可以預見與難以預見的癥狀風險明顯增多且相互交織,造成患者癥狀負擔加重,這對癥狀管理無疑提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。前哨癥狀在國內處于起步階段,對其研究領域缺乏關注,如果不能充分認識到前哨癥狀的潛在臨床應用價值并將其有效轉化,那么可能會錯失提高癌癥患者護理質量和生活質量的重要機會。

4.2 前哨癥狀研究范圍較局限

前哨癥狀目前在膠質瘤、肺癌、胃癌、腎病、急性淋巴細胞白血病中有發(fā)現(xiàn),其他癌癥中暫時未開展有關前哨癥狀的研究,導致不能在每個疾病中對其癥狀群的前哨癥狀有了解,這種局限的研究范圍可能阻礙了前哨癥狀潛在應用領域的探索。

5 前哨癥狀的干預

出于癥狀管理和評估的目的,前哨癥狀應該是與癥狀群內其余癥狀有顯著關聯(lián)的癥狀或預測集群存在的癥狀[30],輔助癌癥患者的護理評估和癥狀管理,為醫(yī)務人員提供實用信息。識別關鍵癥狀群和前哨癥狀的重要性在于加強對癥狀的評估和管理,以更好地滿足患者的需求[34]。

例如,疼痛是胃癌化療期疼痛-疲乏-睡眠障礙(pain-fatigue-sleep disturbance,PFS)癥狀群的前哨癥狀[35-36],耳穴貼壓治療已被證實在疼痛方面的療效[37]?；谶@兩點,研究者以前哨癥狀做為切入點對癥狀干預,進行耳穴貼壓預見性地干預胃癌患者PFS癥狀群。最終發(fā)現(xiàn),基于前哨癥狀使用耳貼穴可以降低胃癌化療患者PFS癥狀群的發(fā)生率,同時減緩疼痛、疲乏、睡眠障礙的嚴重程度[38]。

6 結語與展望

目前,癌癥患者癥狀群內前哨癥狀的調查以橫斷面調查為主,且大多數(shù)研究未能調查各個癥狀出現(xiàn)的時間先后順序。建議今后進一步加強對前哨癥狀的縱向研究,探索癥狀的長期變化趨勢,為制定更有針對性的干預提供依據(jù)。另外,可側重于前哨癥狀的干預性研究,給精準護理提供新思路。探索前哨癥狀有助于減輕患者的癥狀或防止疾病的發(fā)展,達到提升患者生活質量和癥狀管理的效果,從而更全面地為癌癥患者提供更優(yōu)質的護理服務。

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