李衛(wèi)星, 劉波

(1.暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院 疼痛科 &東莞市濱海灣中心醫(yī)院 疼痛科, 廣東 東莞 523900; 2.林芝市巴宜區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)科, 西藏 林芝 860020)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是因膝關(guān)節(jié)軟骨變性壞死、骨質(zhì)增生引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)病,早期治療多采用藥物治療,治療時(shí)間長且效果并不十分理想[1]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA屬中醫(yī)“痹癥”范疇,病位在經(jīng)筋,關(guān)節(jié)筋骨失于濡養(yǎng),久則筋攣肉痿。治則當(dāng)疏通經(jīng)筋,清除節(jié)點(diǎn)病灶,恢復(fù)經(jīng)筋功能[2]。超微創(chuàng)針刀鏡以中醫(yī)筋骨平衡理論與西醫(yī)解剖技術(shù)為基礎(chǔ),應(yīng)用針刀鏡、經(jīng)筋刀“解結(jié)”松解經(jīng)筋“橫絡(luò)”卡壓,疏通經(jīng)脈氣血運(yùn)行,聯(lián)合藥物治療,能夠迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)功能[3]。相關(guān)研究表明,KOA為一種慢性炎癥浸潤性疾病,關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等炎性介質(zhì)表達(dá)明顯升高,酸性環(huán)境相關(guān)基質(zhì)蛋白酶呈級聯(lián)效應(yīng)增加,破壞關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞及組織[4-5]。超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術(shù)聯(lián)合藥物治療,是否通過抑制關(guān)節(jié)液炎性介質(zhì)、下調(diào)基質(zhì)蛋白酶而發(fā)揮治療作用,目前尚無足夠的文獻(xiàn)報(bào)道。本文以關(guān)節(jié)液炎性因子、基質(zhì)蛋白酶為切入點(diǎn),分析超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術(shù)聯(lián)合藥物治療早期KOA患者,探討臨床療效及可能作用機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4月—2021年6月濱海灣中心醫(yī)院、林芝市巴宜區(qū)人民醫(yī)院早期KOA患者90例為研究對象,男47例、女43例,年齡50～72歲,病程1～5年。損傷部位:左側(cè)43例、右側(cè)32例、雙側(cè)15例;左側(cè)Kellgen-Lawrence法[6]X影像分級:Ⅰ級29例、Ⅱ級41例、Ⅲ級20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照A組、對照B組及試驗(yàn)組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]KOA診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床、X線診斷確診;(2)Kellgen-Lawrence法[6]X影像分級Ⅰ～Ⅲ級;(3)近期未服用其他藥物或方式治療;(4)經(jīng)東莞市濱海灣中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心肝腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者;(2)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄>50%者;(3)關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直者;(4)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻明顯畸形者;(5)全身性感染或膝關(guān)節(jié)局部感染者;(6)中途退出或隨訪脫落者。

1.2 研究方法

1.2.1對照A組治療方法 給予硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合塞來昔布口服治療。硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20041316,規(guī)格0.314 g/粒)2 粒/次、3 次/d;塞來昔布膠囊(輝瑞制藥,國藥準(zhǔn)字J20120063,規(guī)格0.2 g/粒)1 粒/次、2 次/d。均連續(xù)服用6周。

1.2.2對照B組治療方法 給予臭氧關(guān)節(jié)灌注術(shù)聯(lián)合藥物治療。藥物治療同對照A組。臭氧關(guān)節(jié)腔灌注:取患者仰臥位,于髕骨上外側(cè)緣穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,抽盡腔內(nèi)積液,30 mg/L醫(yī)用臭氧10 mL緩慢注入關(guān)節(jié)腔。完畢輕微屈伸膝關(guān)節(jié)3～5次。1次/周,4次為1個(gè)療程。

1.2.3試驗(yàn)組治療方法 給予超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術(shù)聯(lián)合藥物治療治療。藥物治療同對照A組。超微創(chuàng)針刀鏡手術(shù):使用ZJ2008-1型微創(chuàng)針刀鏡(廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司)。患者在手術(shù)室,在腰硬聯(lián)合麻醉下,以膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼為中心切開皮膚0.5 cm,插入套管,置入針刀鏡,打開通道充盈關(guān)節(jié)腔。針刀鏡下等離子刀頭依次探查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)(脛骨間隙、半月板、隱窩)、髁間窩、外側(cè)(間骨間隙、半月板、隱窩),松解粘連部位,清理血管翳及增生滑膜。損傷軟骨使用等離子行軟骨成形術(shù),裸露軟骨下骨行末梢神經(jīng)等離子消融術(shù);針刀鏡下等離子成形術(shù)后第2天和第6天,根據(jù)《中國經(jīng)筋學(xué)》[8],選擇受損關(guān)節(jié)周圍及經(jīng)筋行通道實(shí)性結(jié)點(diǎn)“橫絡(luò)”、虛性結(jié)點(diǎn)“筋腧”,如髕下、髕外、承山次、承山外、腓骨小頭、脛骨內(nèi)髁等為經(jīng)筋刀治療點(diǎn)。0.5%利多卡因局部浸潤麻醉,左手拇食指固定進(jìn)針點(diǎn)皮膚,右手持經(jīng)筋刀快速刺入皮下,保證刀口線也大血管、神經(jīng)及肌肉纖維走向一致。放緩經(jīng)筋刀進(jìn)入速度,至病灶部位或一定深度時(shí),使用縱幾、橫向、鏟磨等方法剝離、松解各結(jié)點(diǎn)。

1.2.4疼痛程度與關(guān)節(jié)功能 治療前、治療1個(gè)月和6個(gè)月,采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(western ontario and mcmaster university, WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[10]評估疼痛程度及關(guān)節(jié)功能。VAS賦值0～10分,分值越高,疼痛程度越強(qiáng)烈。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)包括疼痛(5條目)、僵硬(2條目)、活動功能(17條目)等3維度共24個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4分5級評分,分值越高,關(guān)節(jié)功能越差。量表Cronbach'sα=0.937。

1.2.5膝關(guān)節(jié)液相關(guān)炎性因子 治療前、治療1個(gè)月和6個(gè)月,穿刺抽取患膝關(guān)節(jié)液4 mL,3 000 r/min離心10 min取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1(interleukin-1, IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)含量。

1.2.6膝關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinas,MMP) 治療前、治療1個(gè)月和6個(gè)月,同上取關(guān)節(jié)液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 MMP-2、MMP-3及MMP-9含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

由表1可見,治療前3組KOA早期患者在性別、年齡、病程以及損傷部位和X線影像分級等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組KOA患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among three groups of the patients with KOA

2.2 疼痛程度

與同組治療前比較,3組患者經(jīng)過治療,VAS評分均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療6個(gè)月后,3組間VAS評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組VAS評分低于對照A組和對照B組。見表2。

表2 各組KOA早期患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores among three groups of the patients with early KOA before and

2.3 關(guān)節(jié)功能

與同組治療前比較,3組患者經(jīng)過治療,WOMAC均出現(xiàn)降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)過治療1個(gè)月和6個(gè)月,三組間WOMAC評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組WOMAC評分低于對照A組合對照B組。見表3。

表3 各組KOA早期患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較Tab.3 Comparison of WOMAC among three groups of the patients with early KOA before and

2.4 膝關(guān)節(jié)液炎性因子

與同組治療前比較,3組患者經(jīng)過治療,膝關(guān)節(jié)液中IL-1、IL-6及TNF-α含量均降低(P<0.05);治療1個(gè)月和6個(gè)月,3組間患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α含量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α含量低于對照A組和對照B組。見表4。

表4 各組KOA早期患者治療前后膝關(guān)節(jié)液IL-1、IL-6及TNF-α含量比較Tab.4 Comparison of the levels of IL-1, IL-6, and TNF-α in synovial fluid among three groups of the patients with early KOA before and after treatment

2.5 膝關(guān)節(jié)液MMP含量

與同組治療前比較,3組患者經(jīng)過治療,MMP-2、MMP-3、MMP-9均降低(P<0.05);治療1個(gè)月和6個(gè)月,3組間患者M(jìn)MP-2、MMP-3、MMP-9表達(dá)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組患者M(jìn)MP-2、MMP-3、MMP-9低于對照A組和對照B組。見表5。

表5 3組KOA早期患者膝關(guān)節(jié)液中MMP-2、MMP-3及MMP-9含量比較Tab.5 Comparison of the levels of MMP-2, MMP-3, and MMP-9 in synovial fluid among three groups of the patients with early KOA before and after

2.6 不良反應(yīng)

治療過程中3組患者均未發(fā)生明顯藥物不適反應(yīng),試驗(yàn)組患者也未發(fā)生局部紅腫化膿現(xiàn)象。

3 討論

KOA是中老年人常見骨關(guān)節(jié)疾病,貼小佳等[11]一項(xiàng)納入26篇文獻(xiàn)涵蓋42 199研究對象的Meta分析報(bào)道,我國40歲以上中老年人KOA患病率高達(dá)17.0%。隨著老齡化進(jìn)程的加快,KOA總體患病人數(shù)呈逐年遞增的趨勢。KOA臨床主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對于早期KOA患者,臨床多采用藥物治療,包括非甾體抗炎用藥、軟骨保護(hù)類藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥等,對于緩解KOA患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能,有一定的促進(jìn)作用,但長期療效欠佳,治療效果并不穩(wěn)定(易復(fù)發(fā))[12]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA屬中醫(yī)“痹癥”范疇,見于“骨痹”“筋痹”“鶴膝風(fēng)”?！端貑枴らL刺節(jié)論》之“病在骨,骨重不可舉……名曰骨痹”“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”,《證治準(zhǔn)繩》之“上下腿細(xì),唯膝為大,形如鶴膝”,病在經(jīng)筋,病理基礎(chǔ)為筋骨勞損。外傷勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲,可致血脈經(jīng)絡(luò)閉阻、經(jīng)筋正常功能障礙。筋骨理論認(rèn)為,“膝為筋之府”“諸筋者,皆屬于節(jié)”“筋束骨,骨張筋”,可見維護(hù)KOA患者筋骨平衡的重要性[13],如何運(yùn)用“解結(jié)”法疏通痹癥“橫絡(luò)”,是臨床治療KOA的關(guān)鍵。微創(chuàng)針刀鏡以筋骨平衡理論指導(dǎo),以西醫(yī)解剖手術(shù)為基礎(chǔ),利用針刀鏡下等離子清理關(guān)節(jié)病變組織,修復(fù)受損軟骨骨面,阻止骨質(zhì)繼續(xù)破壞,同時(shí)利用經(jīng)筋刀解結(jié)經(jīng)筋“橫絡(luò)”,消除關(guān)組織粘連,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[14]。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。本研究中,試驗(yàn)組VAS評分WOMAC低于對照A組、對照B組,臨床效果明顯,與侯春福等[15]、范文江等[16]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

隨著KOA研究的不斷深入,炎癥浸潤、軟骨降解在KOA發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。IL-1、IL-6均為促炎癥因子,也是軟骨基質(zhì)降解的驅(qū)動因子,能夠誘導(dǎo)基質(zhì)降解酶的合成,參與關(guān)節(jié)軟骨與滑膜損傷[17]。TNF-α能夠選擇性地抑制蛋白聚糖的合成,激活破骨細(xì)胞,拮抗關(guān)節(jié)軟骨合成代謝,抑制骨形成和鈣化[18]。硫酸氨基葡萄糖本身有抑制炎癥介質(zhì)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。超微創(chuàng)針刀鏡關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)周圍軟組織松解,既能直接清除炎癥病灶,也能恢復(fù)血管血流供應(yīng),清除局部瘀滯炎性因子。吳緒平等[19]研究報(bào)道,針刀整體松解術(shù)可降低KOA模型大耳兔關(guān)節(jié)軟骨中IL-6、TNF-α含量。劉芳等[20]研究認(rèn)為,針刀松解術(shù)能夠抑制為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(36例)IL-6、TNF-α等炎性反應(yīng)遞質(zhì)。本研究中,治療1個(gè)月和6個(gè)月后試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α含量低于對照A組、對照B組,所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

KOA主要病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨退行病變,軟骨主要由大量的細(xì)胞外基質(zhì)和少量軟骨基質(zhì)組成,維持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)平衡是保證關(guān)節(jié)軟骨完整性和功能的關(guān)鍵[21]?；|(zhì)金屬蛋白酶能夠加速基質(zhì)膠原的病理性降解,破壞膠原螺旋網(wǎng)架結(jié)構(gòu),導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損畸形。MMP-2是早期軟骨分解信號因子,MMP-3能夠激活MMP-1、MMP-9形成級聯(lián)放大效應(yīng),造成軟骨不可逆改變[22]。同時(shí)KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)代謝產(chǎn)物所形成的酸性環(huán)境也有利于基質(zhì)金屬蛋白酶發(fā)揮降解作用[23]。塞來昔布、臭氧均有部分抑制金屬基質(zhì)蛋白酶的功效。針刀手術(shù)可通過“解結(jié)”“橫絡(luò)”等力學(xué)刺激,能夠開通整合素介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)通路,改善軟骨力學(xué)環(huán)境,下調(diào)基質(zhì)蛋白酶表達(dá),抑制軟骨基質(zhì)受損[24]。胡丹麗等[25]研究報(bào)道,針刀松解法能夠下調(diào)膝骨性關(guān)節(jié)炎(58例)關(guān)節(jié)液中MMP-3、MMP-9水平。本文研究中,治療1個(gè)月和6個(gè)月后試驗(yàn)組患者M(jìn)MP-2、MMP-3、MMP-9低于對照A組、對照B組。萬碧江等[26]通過A組(西醫(yī)治療20例)、B組(針刺聯(lián)合西醫(yī)治療20例)、C組(針刀松解術(shù)聯(lián)合西醫(yī)治療20例)的比較中,也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

本文研究結(jié)果表明,超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術(shù)聯(lián)合藥物治療應(yīng)用于早期KOA患者中,可能通過拮抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子浸潤、降低基質(zhì)金屬蛋白酶水平等途徑,實(shí)現(xiàn)緩解患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能的目的。需要指出的是,本文缺乏對炎性因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等指標(biāo)的動態(tài)觀察,同時(shí)超微創(chuàng)針刀鏡通過何種路徑拮抗炎癥反應(yīng)、下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白水平,仍需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床研究去證實(shí)。