廖良鴻, 余漪漪, 孫慧*

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒童重癥室, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院, 貴州 貴陽 550001; 3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒童呼吸科, 貴州 貴陽 550004)

意外傷害是指機械能、熱能、電能、化學或輻射能的急性轉移或熱量、氧氣等突然缺乏而獲得的非本身意愿、非疾病的傷害[1],兒童意外傷害是全球性的問題,每天有近2 300名兒童和青少年死于交通事故、溺水、中毒、跌倒及燒傷等意外傷害[2]。在全球,意外傷害、感染性疾病及慢性非傳染性疾病并列為嚴重危害人類健康和生命的3大疾病[3]。在我國,意外傷害是0～14歲兒童死亡的首位原因,對家庭和社會造成沉重的負擔[4]。2021年第4個中國兒童發(fā)展綱要中新增了“兒童與安全”領域,從兒童溺水、道路交通傷害及食品用品安全等方面全面討論了兒童安全面臨的新情況和新問題[5]。石娟等[6]對貴陽地區(qū)3 918例意外傷害兒童進行分析,結果顯示男性、農(nóng)村、1～2歲患兒占比高,跌倒、異物吸入及交通意外居兒童意外傷害類型的前3位,但未涉及兒童重癥監(jiān)護室(pediatric intensive care unit,PICU)中意外傷害重癥病例的臨床特征。因此,本研究回顧性分析意外傷害患兒的病歷資料,分析其臨床特點特征,從而為意外傷害的預防提供參考資料。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2014年1月1日—2022年12月31日醫(yī)院PICU收治的14歲及以下意外傷害患兒,排除重復住院或(和)病例資料不完整,共納入意外傷害患兒463例,人口構成具體見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準[2023倫審第(512)號]。

表1 不同類型PICU意外傷害患兒的一般臨床資料[n(%)]Tab.1 General clinical data of children with different types of accidental injuries in PICU [n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1意外傷害病因分類 根據(jù)國際疾病分類法(international classification of diseases 10,ICD-10)的S～T、V～Y編碼,從傷害的外部原因分為47種[7],結合本研究實際病例收治情況進行分類,包括跌落、交通事故、中毒、誤吸、火災及燒傷、燙傷、外傷、溺水、動物咬傷及腐蝕傷。

1.2.2一般資料收集 收集意外傷害患兒在PICU住院期間的一般情況,包括年齡、性別、家庭住址、發(fā)病時間、住院時間及住院費用,參考我國少年兒童年齡段劃分標準[8]分類為嬰兒期(年齡≤1歲)、幼兒期(1歲<年齡≤3歲)、學齡前期(3歲<年齡≤6歲)、學齡期(6歲<年齡≤10歲)及青春期(10歲<年齡≤14歲)。

1.2.3臨床資料收集 收集意外傷害患兒在PICU住院期間的治療方式(手術或非手術)、呼吸機使用情況、小兒危重病例評分(pediatric critical illness score, PCIS;規(guī)定評分≤70分時為極危重[9])。

1.2.4預后情況收集 收集意外傷害患兒出院后的預后情況,分為治愈(恢復入院前的正常生活水平)、好轉(盡管有器官或功能障礙,但能恢復或能在保護下正常生活)、自行出院(病情危重,仍需治療)及死亡4類,其中治愈、好轉視為預后良好,自行出院、死亡視為預后不良[10]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

463例PICU意外傷害患兒中男女之比1.28∶1,年齡順位幼兒期、學齡前期、嬰兒期、青春期及學齡期,意外傷害類型順位依次為跌落傷、交通事故、中毒(包括有機磷農(nóng)藥中毒30例、藥物過量中毒14例、一氧化碳中毒7例、酒精中毒6例及其他中毒20例)、誤吸(包括呼吸道異物55例,消化道異物2例)、火災及燒傷、燙傷、外傷(包括撞擊傷17例、銳器傷4例、爆炸傷1例、電擊傷2例)、溺水、動物傷(包括蜂蟄傷9例,毒蛇咬傷1例)及腐蝕傷;發(fā)病季節(jié)順位為春季、夏季、秋季及冬季,農(nóng)村患兒多于城鎮(zhèn)患兒;除年齡外(P<0.05),不同類型PICU意外傷害患兒其余一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 呼吸機使用情況

不同類型PICU意外傷害患兒中呼吸機使用率順位為交通事故、跌落、誤吸、外傷、火災及燒傷、溺水、中毒、燙傷、動物咬傷及腐蝕傷,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);輔助通氣時間順位為交通事故、外傷、火災及燒傷、跌落、燙傷、溺水、誤吸、中毒、動物咬傷及腐蝕傷,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型PICU意外傷害患兒的呼吸機使用情況Tab.2 Ventilator use in children with different types of accidental injuries at PICU

2.3 住院時間和住院費用

不同類型PICU意外傷害患兒住院時間總計1 h(蜂蟄傷)～257 d(交通事故),人均住院時間順位為交通事故、火災及燒傷、燙傷、跌落、外傷、溺水、中毒、誤吸、動物咬傷及腐蝕傷,人均住院費用順位為跌落、腐蝕傷、交通事故、火災及燒傷、燙傷、外傷、中毒、溺水、誤吸及動物咬傷,住院費用及時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同類型PICU意外傷害患兒的住院時間及住院費用[M(P25,P75)]Tab.3 The length of hospital stay and hospitalization expenses of the children with different types of accidental injuries at PICU [M(P25,P75)]

2.4 危重癥評分及預后

不同類型PICU意外傷害患兒中入院時危重癥評分由低至高分別為交通事故、外傷、跌落、溺水、動物咬傷、腐蝕傷、中毒、誤吸、火災及燒傷及燙傷,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同類型PICU意外傷害患兒出院時危重癥評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);不同類型PICU意外傷害患兒死亡率前2位的類型為交通事故和跌落傷,與小兒危重病例評分相符;各類型意外傷害組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同類型PICU意外傷害患兒的危重癥評分及預后Tab.4 PICS and the prognosis of children with different types of accidental injuries at PICU

2.5 不同預后患兒的比較

PICU意外傷害患兒按預后良好與否進行分組,對2組患兒的傷害類型、性別、年齡、家庭住址、是否接受機械通氣、是否接受手術、PCIS評分及各類型意外傷害等單因素進行分析,結果顯示(表5),是否接受機械通氣、是否接受手術、PCIS評分等級在預后間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但不同類型意外傷害預后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 預后良好組和預后不良組PICU意外傷害患兒的臨床特征[n(%)]Tab.5 Clinical characteristics of children with different types of accidental injuries at PICU between good prognosis and poor prognosis groups[n(%)]

3 討論

本次回顧性研究對象均為PICU住院或轉入PICU重癥患兒,門診及普通病房病例未納入研究,研究結果顯示,男孩意外傷害發(fā)生率高于女孩,與占一姍等[11]、邱文柳等[12]研究相符,這與男童活潑好動、探索心強、喜歡嘗試新奇事物,社會對男女孩的教養(yǎng)方式、關注程度不同有關。農(nóng)村意外傷害發(fā)生率高于城鎮(zhèn),與國內(nèi)外其他地區(qū)[13-14]研究結果相符。農(nóng)村人口基數(shù)大,家長安全防范意識不強,對兒童監(jiān)管、教育力度不夠[15],且自然環(huán)境及居住環(huán)境復雜,常有毒蛇、毒蜂出沒,且對易燃易爆物、藥品等管控不嚴,均是意外傷害高危因素。

0～1歲嬰兒因家屬看護,整體意外傷害發(fā)生率較低,但跌落傷發(fā)生率高,與石娟等[6]對本地區(qū)兒童意外傷害的流行病學調(diào)查結果一致,嬰幼兒頭部比例較大,跌落時往往頭部先著地,受傷風險隨跌落高度增加而增加,跌落在堅硬表面上受傷風險增加6倍[16],但早期癥狀不易察覺,要做好頭部的防護及檢查。幼兒期及學齡前期兒童隨年齡增長,運動能力發(fā)育迅速,沖動且沒有自我保護意識,因此發(fā)病率在各年齡段中最高[17],且幼兒咽喉部發(fā)育及咀嚼功能尚不成熟,處于食物轉換階段,誤吸、溺水也集中于此期。學齡前期兒童傷害類型以交通事故為主[18],嚴重交通意外常伴有多器官功能受損,死亡率高,因此跌落傷及交通事故應為低齡兒童重點預防的意外傷害,與Guo等[19]及郭剛智等[20]的研究一致。本研究中,學齡前期兒童探索世界的意愿進一步加強,交通事故、動物咬傷發(fā)病率明顯升高,但隨著身體和認知能力、獨立程度的提升,學齡期及青春期兒童意外傷害的占比呈下降趨勢,值得注意的是,隨著青春期兒童開始承擔家庭工作,有機會在日常生活中接觸到有機磷農(nóng)藥等化工產(chǎn)品,故中毒集中于此期,農(nóng)藥中毒也可發(fā)生于外用治療疥瘡、虱子叮咬等皮膚病時[21]。此外,本研究中酒精中毒病例均為青春期兒童,青少年心智不成熟,情緒較不穩(wěn)定,自我控制能力較差,更容易嘗試新鮮事物,但對事物危害認識不足,應加強對青少年的心理關注。

本研究中,PICU各類型意外傷害患兒預后有差異,說明意外傷害治療效果不容樂觀;交通事故、跌落傷PCIS評分達極危重,且住院時間、費用、機械通氣病例及死亡率明顯高于其余類型意外傷害,且PCIS評分達極危重標準,但交通事故、溺水及呼吸道異物等預后良好病例占比仍較高,呼吸機的使用在預后上的有差異,提示隨著高級生命支持系統(tǒng)的發(fā)展,預后得到了改善。蜂蜇傷時毒蜂毒液可引起多器官功能障礙綜合征,導致遠期預后不良,早期血漿置換可改善預后[22]?；瘜W燒傷是燒傷中的一種特例,本研究中2例強酸腐蝕傷均好轉出院,陳吉鋼等[23]對80例兒童堿燒傷研究顯示,對消化道化學燒傷的早期清創(chuàng)切痂,可明顯降低后期出現(xiàn)消化道狹窄的可能。本研究中火災及燒傷患兒燒傷分度均為Ⅱ°及以上,住院時間及費用也居前列,因此考慮深度燒傷(≥Ⅱ°)、創(chuàng)面合并感染常提示預后不良,應做好此類患者住院期間的護理工作。

近年來,在兒童感染性疾病負擔大幅減少的背景下,盡管意外傷害的死亡率也在持續(xù)下降,但依然是我國兒童青少年致死的第一位因素,造成的經(jīng)濟負擔重,傷殘調(diào)整壽命年和經(jīng)濟損失大,且發(fā)生率與其家庭經(jīng)濟狀況成負相關[23-24]。本研究中PICU意外傷害患兒人均住院費用4.44萬元,對比2014—2020年貴州省人均可支配收入0.90萬元/年[25],可見重癥意外傷害治療費用高昂,同時治療效果不盡如人意,雖經(jīng)治療能挽救生命,但也可能因此留下后遺癥,如腦功能障礙、肢體殘缺、失明、失語及皮膚疤痕等[26],還有因家屬陪護請假、誤工造成的損失,這些都給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔及巨大的精神創(chuàng)傷。

綜上,本研究探討了PICU中各類意外傷害的特點,跌落傷、交通事故發(fā)病率、死亡率高,應為PICU重點防治的意外傷害類型,PCIS評分可為兒童重癥意外傷害預后提供評價依據(jù)。此外,應根據(jù)不同年齡段兒童的生理特點及各類型意外傷害的疾病特征采取針對性的干預措施,同時指導政策制定,以減少兒童意外傷害的發(fā)生。