胡里花, 石倩筠, 聶微, 何水, 梁俊秋, 嚴(yán)芝強(qiáng), 楊芳,**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院 臨床檢驗(yàn)學(xué)教研室, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心, 貴州 貴陽 550004; 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科, 貴州 貴陽 550004)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL) 是淋巴瘤中最常見的一種亞型,據(jù)估計(jì),全世界每年新增患者15萬例,占所有非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)病例的30%[1];近年來國內(nèi)外有研究提示DLBCL 患者更易感染乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus,HBV),感染率為15.6%～30.2%[2]。HBV感染除造成肝臟功能及器質(zhì)性病變外,還與淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān),如:HBV的感染是淋巴瘤患者總生存期(overall survival,OS)與無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)的獨(dú)立預(yù)后不良指標(biāo)[3];DLBCL感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群[4];HBV感染對B細(xì)胞NHL(B cell NHL,B-NHL)的治療在多方面存在影響,例如:由于HBV存在肝功能損傷的潛在危害,因此這類陽性DLBCL 患者在化療后可能會出現(xiàn)更為嚴(yán)重的肝功能損傷等[3]。由此,NHL合并HBV患者的預(yù)后與單純NHL相比也存在差異。所以,迄今為止,DLBCL 預(yù)后評分系統(tǒng)是目前國際上常用的歐美地區(qū)國際預(yù)后指數(shù)(international prog nostic index,IPI),而IPI只是一種輔助工具,不能完全準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后,于是在IPI的基礎(chǔ)上,結(jié)合年齡、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)等因素構(gòu)建一個更精確的國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)-國際預(yù)后指數(shù)(National Comprehensive Cancer Network-international prognostic index,NCCN-IPI)預(yù)后體系,且NCCN-IPI評分優(yōu)于IPI預(yù)后指數(shù)[5-6]。NCCN-IPI為原發(fā)性胃DLBCL患者生存的獨(dú)立預(yù)測因子,其可改善患者的危險(xiǎn)分層,并有助于患者的個性化治療。但未見關(guān)于針對合并HBV感染對DLBCL患者預(yù)后評估系統(tǒng)。近年來研究顯示,外周血淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte quotient,LMR)與乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase quotient,LDH)的比值(LMR/LDH)可作為DLBCL等多種惡性腫瘤的重要預(yù)后指標(biāo)[6-8]。LDH是淋巴瘤負(fù)荷的標(biāo)志,與細(xì)胞增殖相關(guān),LMR能準(zhǔn)確反映宿主的免疫狀態(tài),對宿主免疫和腫瘤微環(huán)境作出系統(tǒng)聯(lián)合評價(jià),利用LMR/LDH的比值評估疾病的預(yù)后是較為經(jīng)濟(jì)、便捷的血液指標(biāo)[9-11]。因此,本研究采用回顧性分析方法,探究DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者中治療前 LMR/LDH與各項(xiàng)臨床特征之間的關(guān)系,以及它們對患者OS與PFS的影響,進(jìn)一步分析LMR/LDH對DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者預(yù)后的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年4月—2019年4月病理組織學(xué)檢查確診為 DLBCL且合并乙型病毒性肝炎的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)符合2016年更新版《WHO造血與淋巴組織腫瘤分類》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];(2)年齡≥18歲;(3)初診患者,既往未接受過其他方案化療;(4)有慢性乙型病毒性肝炎病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)其他病理類型淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來的DLBCL;(2)伴其他惡性腫瘤或其他疾病患者;(3)既往接受過化療或者放療;(4)既往無酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物及遺傳代謝性肝病病史。最終納入DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者77例,且患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1收集臨床資料 收集患者的性別、年齡、臨床分期、B癥狀(不明原因發(fā)熱≥38 ℃、盜汗及6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%)、美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group,ECOG)評分、淋巴結(jié)外受累數(shù)量、IPI分級(0～2分為低危,3～5分為高危)等臨床資料。

1.2.2血生化指標(biāo)檢測 采集患者治療前空腹外周靜脈乙二胺四乙酸二鉀(ethylenediaminetetraacetic acid dipotassium salt dihydrate,EDTA-2K+)抗凝全血及空腹靜脈血,抗凝全血用于血細(xì)胞分析,采用電阻抗、高頻電導(dǎo)及激光散射聯(lián)合檢測法檢測淋巴細(xì)胞絕對值及單核細(xì)胞絕對值,計(jì)算LMR,試劑購于Sysmex有限公司;靜脈血3 mL,3 500 r/min 離心10 min,取血清采用紫外分光光度法檢測血清LDH,免疫比濁法檢測β2-微球蛋白(Beta-2-microglobulin,β2-MG),試劑購于Roche有限公司。

1.2.3治療方法 所有患者接受2～8個療程的化療,使用利妥昔單抗(rituximab,R)、環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,C)、多柔比星(doxorubicin,H)、長春新堿(vincristine,O)及潑尼松(prednisone,P)方案,即R-CHOP方案進(jìn)行治療。

1.2.4隨訪及療效評價(jià) 采用電話和查閱病例的方式隨訪36個月,隨訪1次/年,末次隨訪日期為2022年4月1日,隨訪期間根據(jù)化療后患者疾病的進(jìn)展情況,收集患者的存活時間,統(tǒng)計(jì)患者的OS及PFS,并進(jìn)行惡性淋巴瘤的療效評價(jià)[13],將療效分為完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)及疾病進(jìn)展(progression disease,PD),并采用OS(從確診之日起到患者死亡或末次隨訪日期[14])和PFS(開始接受治療至患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展或末次隨訪日期[14])評估患者生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用ROC曲線來確定LMR/LDH的最佳臨界值。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示,使用卡方檢驗(yàn)比較組間差異,針對單因素分析的生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行分析,使用Kaplan-Meier法繪制患者生存函數(shù)圖;多因素分析使用Cox回歸模型,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LMR/LDH臨界值的確定

ROC曲線(圖1)分析結(jié)果顯示,最具差異性的LMR/LDH臨界值為0.008, 曲線下面積(aera under curve,AUC)為0.705 4,敏感度0.660 7,特異度0.761 9, 95%CI為0.549 1～0.893 7(P=0.005 7)。

圖1 DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者LMR/LDH臨界值的確定Fig.1 ROC curves of low LRM/LDH group and high LRM/LDH group in patients with DLBCL combined with HBV

2.2 LMR/LDH水平與患者臨床特征的相關(guān)性

據(jù)LMR/LDH臨界值將患者分為低LMR/LDH組 (LMR/LDH≤0.008,n=35)和高LMR/LDH組 (LMR/LDH>0.008,n=42),與高LMR/LDH組比較,低LMR/LDH組患者在性別、年齡和B癥狀方面進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低LMR/LDH組患者的臨床分期(Ⅲ～Ⅳ期)、ECOG評分(≥2分)、結(jié)外受累(≥2個)、IPI(3～5分)、LDH(>245 U/L)、β2-MG (>3 mg/L)中所占比例均較高LMR/LDH組升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 高LMR/LDH組和低LMR/LDH組DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者的臨床特征[n(%)]Tab.1 The clinical characteristics of patients with DLBCL combined with HBV in high LMR/LDH group and low LMR/LDH group[n(%)]

2.3 LMR/LDH與生存期的關(guān)系

高LMR/LDH組患者的3年OS率及PFS率都高于低LMR/LDH組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 7,0.000 2),見圖2。

注：A為OS,B為PFS。

2.4 預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

單因素方差分析結(jié)果表明,LMR/LDH、臨床分期、IPI評分、結(jié)外病變≥2個、ECOG評分≥2分、LDH及β2-MG水平是對所有DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者3年P(guān)FS率及OS率產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素,差異顯著且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);將單因素方差分析中影響OS及PFS的危險(xiǎn)因素納入到多因素分析中,結(jié)果顯示LMR/LDH是影響DLBCL合并乙型病毒性肝炎的患者3年 PFS及 OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者OS及PFS的單因素和多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of OS and PFS in patients with DLBCL combined with HBV

3 討論

DLBCL的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的免疫反應(yīng)密不可分,預(yù)后也同時受到機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)、腫瘤固有特征以及腫瘤生長的微環(huán)境等因素的影響[15]。因此,通過調(diào)節(jié)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)和腫瘤細(xì)胞自身的腫瘤負(fù)荷以及微環(huán)境,可以有效地改善DLBCL患者的預(yù)后[15]。腫瘤相關(guān)炎性細(xì)胞在腫瘤生長和進(jìn)展中起到至關(guān)重要的作用[17]。有研究指出,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān),而單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)體炎性反應(yīng)相關(guān)[18];T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng),是一種與腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡功能密切相關(guān)的抗腫瘤細(xì)胞免疫系統(tǒng)[19];而單核細(xì)胞作用與T淋巴細(xì)胞的作用相反,可抑制體內(nèi)抗腫瘤免疫反應(yīng),也可通過浸潤腫瘤組織并分化為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞,創(chuàng)造了可誘導(dǎo)突變、促進(jìn)腫瘤增殖的炎性微環(huán)境,腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞在腫瘤進(jìn)展過程中可促進(jìn)血管生成、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的遷移和侵襲,并通過抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)來影響DLBCL的預(yù)后[20-21]。有研究表明,中間型單核細(xì)胞增多與DLBCL患者疾病進(jìn)展有關(guān)[22]。腫瘤患者的生存既受宿主體內(nèi)免疫反應(yīng)的影響,也受腫瘤本身固有特征的影響(如腫瘤負(fù)荷等因素),這些因素共同作用于腫瘤生長環(huán)境,可影響腫瘤細(xì)胞的增殖、擴(kuò)散及侵襲等特征,最終影響患者的預(yù)后[16,23]。許多研究表明,在實(shí)體瘤中,例如肺癌、黑色素瘤和乳腺癌,常使用CT掃描評估腫瘤大小以確定腫瘤負(fù)荷[24-26]。由于DLBCL是一種全身性疾病,通常涉及全身淋巴結(jié)和結(jié)外組織,因此,認(rèn)為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)成像是確定DLBCL患者腫瘤負(fù)荷最敏感和特異性的方法[27],但因費(fèi)用昂貴在臨床的應(yīng)用中經(jīng)常受限。因此,尋找便捷經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)更為實(shí)際可行,LDH在調(diào)控腫瘤細(xì)胞見得能量代謝中發(fā)揮著關(guān)鍵關(guān)作用,它可以介導(dǎo)丙酮酸與乳酸之間的相互轉(zhuǎn)化,許多腫瘤患者的血液或腫瘤分泌物中,都伴隨有LDH水平不同程度的升高[10]。有研究顯示,LDH是DLBCL患者腫瘤負(fù)荷的極好替代標(biāo)志物,LMR與LDH的比率是能夠預(yù)測DLBCL患者生存的獨(dú)立預(yù)后生物標(biāo)志物[8];楊迪等[28]研究結(jié)果與之相似,且進(jìn)一步表明初診時高LMR/LDH提示DLBCL患者具有更好的預(yù)后。目前,LMR/LDH對僅患有DLBCL的研究比較多,LMR/LDH對的研究較少,在我國DLBCL合并乙型病毒性肝炎的患者并不少見。因此,在DLBCL合并HBV的疾病中尋找一種新的預(yù)后指標(biāo)是新的出發(fā)點(diǎn),而LMR/LDH對DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者的預(yù)后是否有預(yù)測作用的研究尚比較缺乏,本研究旨在探索現(xiàn)有的指標(biāo)是否可用來預(yù)測DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者生存預(yù)后及價(jià)值。

本研究顯示,LMR/LDH是預(yù)測DLBCL合并乙型病毒性肝炎的患者OS和 PFS的獨(dú)立預(yù)后因素,LMR/LDH降低提示預(yù)后不良。劉琦等[29]研究結(jié)果顯示,低LMR/LDH對原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL預(yù)后不良;楊迪等[28]研究結(jié)果也提示,低LMR/LDH對DLBCL患者預(yù)后不良。本研究中,與高LMR/LDH組患者相比,低LMR/LDH組患者臨床分期更晚、更高的EOCG及IPI評分、更多的結(jié)外受累數(shù)、LDH及β2-MG水平也更明顯升高,這些結(jié)果均提示低LMR/LDH預(yù)后不良?？梢?本研究跟上述研究者所做的結(jié)果一樣,雖然研究對象不同,但都提示低LMR/LDH對患者是一種預(yù)后不良的指標(biāo)。

綜上所述,在DLBCL合并乙型病毒性肝炎的患者中,治療前LMR/LDH≤0.008是OS和 PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,LMR/LDH水平降低提示患者預(yù)后不佳,同時由于LMR/LDH可通過檢測外周血的血常規(guī)及LDH酶活性獲得,因此,LMR/LDH可作為一種經(jīng)濟(jì)便捷的指標(biāo),用于評估合并乙型病毒性肝炎的DLBCL患者預(yù)后,也可以作為IPI評分系統(tǒng)的重要補(bǔ)充;但由于個體差異的存在,LMR/LDH值會因研究主體不同的臨界值而有所變化。由于本研究患者樣本量小、單中心研究以及隨訪時間較短等原因,仍有許多不足之處,故仍需開展多中心前瞻性研究,擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行長期隨訪,以進(jìn)一步揭示LMR/LDH對DLBCL合并乙型病毒性肝炎患者預(yù)后的臨床意義。