王龍, 鐘莉莉, 周海燕, 李永康, 陳章榮, 李偉**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽 550004; 3.貴陽市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 貴州 貴陽 550081)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)簡稱房顫,在臨床上屬于常見心律失常,患病率高,是心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因,嚴(yán)重危害人類健康[1-5]。雖然隨著診療手段的不斷更新[6-10],AF的治療成功率在逐步提高,但仍未達(dá)到人們的預(yù)期目標(biāo)[11-13]。治療心房纖維化能夠有效降低AF的發(fā)生、減輕AF負(fù)荷,但目前用于臨床的方法有限,療效欠佳。溴結(jié)構(gòu)域蛋白4(bromodomain-containing protein 4,BRD4)通過調(diào)控細(xì)胞轉(zhuǎn)錄,調(diào)節(jié)細(xì)胞周期,在纖維化進(jìn)程中發(fā)揮十分重要的作用,被認(rèn)為是抗纖維化一個極有潛力的靶點(diǎn)[14-16]。已有研究表明,抑制BRD4基因表達(dá)可減輕心室肌纖維化[17-20],但迄今尚無BRD4基因在非瓣膜病及非缺血性心肌病AF患者中的表達(dá)及其與AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的臨床研究。因此本研究觀察BRD4在非瓣膜病及非缺血性心肌病AF患者中的表達(dá),同時探討B(tài)RD4與AF患者心房纖維化及其與AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1—7月于心血管內(nèi)科住院診斷為AF[21]且首次行射頻消融術(shù)的患者74例,作為AF組,據(jù)持續(xù)時間[2-3]進(jìn)一步分為陣發(fā)性(陣發(fā)性房顫持續(xù)時間不超過7 d)AF(陣發(fā))組和持續(xù)性(持續(xù)性房顫持續(xù)時間7 d且不超過1年)AF(持續(xù))組;選取同時期住院診斷為陣發(fā)性室上性心動過速,且首次行射頻消融術(shù)明確診斷為房室結(jié)折返性心動過速和/或房室折返性心動過速的患者73例,作為陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)組。所有符合心律失常射頻消融治療指南中適應(yīng)證[2-3,22]的患者才能入選,同時符合以下任意一條排除標(biāo)準(zhǔn)的患者排除入選該研究,排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受過AF或陣發(fā)性室上速的射頻消融術(shù);(2)白細(xì)胞(white blood cell,WBC)減少(<3.5×109/L);(3)具有抗凝禁忌癥(如華法林、肝素、新型口服抗凝藥);(4)左心房前后徑≥55 mm;(5)左心房或左心耳血栓形成;(6)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病(嚴(yán)重心力衰竭、心臟瓣膜病、顯著心動過緩、心肌梗死、需要支架處理的冠心病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、先天性心臟病等);(7)需要臨床干預(yù)的甲狀腺功能異常;(8)嚴(yán)重肝腎功能不全(谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶≥正常上限3倍;肌酐清除率<30 mL/min);(9)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)指數(shù)≥30 kg/m2;(10)近3個月接受外科手術(shù);(11)急性腦血管疾病;(12)惡性腫瘤;(13)睡眠呼吸暫停綜合征或慢性阻塞性肺疾病或肺纖維化;(14)預(yù)期壽命<12個月;(15)年齡超過80歲;(16)永久性AF。所有入選患者及其近親屬均在手術(shù)前簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2022倫審第(324)號]。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集2組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒情況。

1.2.2超聲心動圖檢測 應(yīng)用美國Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀,二維探頭(S5-1)頻率為2.0 MHz～3.5 MHz,定量分析軟件為QLab 8.1,2組患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,其中AF組患者還需行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。受試者取左側(cè)臥位,平靜呼吸,連接心電圖,胸骨旁左室長軸切面測量左心房前后徑(left atrium anterior and posterior diameter,LAAPD),根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會(American Society of Echocardiography,ASE)指南應(yīng)用雙平面Simpson法計算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。采用美國Philips iE33超聲診斷儀,X7-2t經(jīng)食管矩陣實(shí)時三維探頭,頻率為2 MHz～7 MHz,定量分析軟件為QLab 8.1,患者檢查前禁食8 h,口咽部予鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL含服局部麻醉及潤滑,檢查中患者左側(cè)臥位,常規(guī)連接心電圖以觀察心律并監(jiān)護(hù),除顫儀備用,探頭插入距門齒30～40 cm以獲取清晰左心耳(left atrial appendage,LAA)圖像,旋轉(zhuǎn)晶片0～180 °多切面觀察,并可結(jié)合3D成像X-Plane模式在兩個正交切面實(shí)時觀察左心房及LAA內(nèi)是否存在血栓,同時采用脈沖頻譜多普勒(pulsed-wave Doppler,PW)法測量左心耳最大排空流速(left atrial appendage peak emptying velocity,LAA-PEV)。

1.2.3BRD4水平測定 2組患者于手術(shù)前禁食、禁飲8 h,空腹取平臥位,抽取肘部靜脈血2 mL于乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)抗凝管中,4 h內(nèi)送檢,離心處理后置入EP管中,置-80 ℃冰箱備用。采用北京天根生化科技有限公司高效血液總RNA提取試劑盒(DP443)提取血液總RNA,將所得RNA溶液于-80 ℃冰箱保存。采用美國賽默飛世爾科技有限公司RevertAid第一鏈互補(bǔ)脫氧核糖核酸(complementary deoxyribo nucleic acid,cDNA)合成試劑盒(K1622)合成第一鏈cDNA,BRD4上游為CCCTGAAGCCGTCCACACT、下游為TTCTCAGCTTGAGGTTTCCTTTTC,甘油醛-3-磷酸脫氫酶(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase,GAPDH)上游為GATCCCTCCAAAATCAAGTGG、下游為GGAGGCATTGCTGATGATCT,將所得第一鏈cDNA溶液于-80 ℃冰箱保存。行實(shí)時熒光定量PCR,以GAPDH作為內(nèi)參基因,以循環(huán)閾值(cycle threshold,Ct)統(tǒng)計表達(dá)量,采用2-ΔΔCt計算目標(biāo)基因相對表達(dá)量。

1.2.4AF射頻消融術(shù)和左心房電壓檢測 采用可控彎多孔冷鹽水灌注消融導(dǎo)管對AF組患者行AF射頻消融術(shù),先行環(huán)肺靜脈電隔離(circumpulmonary vein isolation,CPVI),再根據(jù)左心房高密度基質(zhì)標(biāo)測結(jié)果對患者行個體化的消融策略;AF組患者予局部麻醉后穿刺左、右側(cè)股靜脈,分別置入鞘管,行房間隔穿刺成功后,送入雅培InquiryTMAFocus ⅡTM十極可調(diào)彎肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管至左心房,竇性心律下(若為AF則采用200 J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律)應(yīng)用雅培EnSite VelocityTM5.0智能心臟三維標(biāo)測系統(tǒng),在EnSite VelocityTM體表電極輔助下行左心房高密度基質(zhì)標(biāo)測觀察左心房低電壓區(qū)域(left atrial low-voltage areas,LAVs)。應(yīng)用雅培EnSite VelocityTM5.0智能心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)構(gòu)建左心房3 D模型,利用InquiryTMAFocus ⅡTM十極可調(diào)彎肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管檢測左房各點(diǎn)雙極電壓,記錄點(diǎn)間距閾值設(shè)定為7 mm,使用WorkMateTMClarisTM電生理記錄系統(tǒng)對心房所取標(biāo)測點(diǎn)局部雙極電壓進(jìn)行統(tǒng)計并分析,可計算出心房所取各點(diǎn)電位雙極電壓的總體平均值,雙極電壓的濾波設(shè)置為30 Hz～300 Hz。同時將左房分為前壁、頂部、后壁等空間的解剖區(qū)域;據(jù)雙極電壓大小將AF組患者分為LAVs組(雙極電壓<0.5 mV)和正常電壓(normal LAVs,NLAVs)組(雙極電壓≥0.5 mV),其中LAVs組患者根據(jù)LAVs數(shù)量多少分為輕度組(1個LAVs)及中度組(2個及以上LAVs)。

1.2.5術(shù)后情況隨訪 AF組患者射頻消融術(shù)后第3～12個月為隨訪時間,通過標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或72 h動態(tài)心電圖進(jìn)行隨訪記錄AF復(fù)發(fā)(消融3個月后發(fā)生的房撲或AF或房速,且持續(xù)時間≥30 s[2-3])情況,將AF組患者根據(jù)術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)(recurrent AF,reAF)組和未復(fù)發(fā)(sinus rhythm,SR)組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

AF組與PSVT組患者的一般資料比較,結(jié)果表明(表1),2組患者的性別、年齡、高血壓例數(shù)、糖尿病例數(shù)、吸煙及飲酒情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示具有可比性。

表1 AF組與PSVT組患者的一般資料Tab.1 Comparison of general data between patients in AF group and PSVT group

2.2 外周靜脈血BRD4水平和LAAPD、LVEF

AF組與PSVT組患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF比較結(jié)果表明(表2),與PSVT組比較,AF組患者外周靜脈血BRD4水平及LAAPD均升高(P<0.05或P<0.01),但LVEF明顯降低(P<0.01)。

表2 AF組與PSVT組患者外周靜脈血BRD4水平和LAAPD、LVEF[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of BRD4 levels, and LAAPD and LVEF in peripheral venous blood between patients in AF and PSVT groups[M(P25,P75)]

2.3 外周靜脈血BRD4水平與LAAPD、LVEF的相關(guān)性

AF組與PSVT組患者外周靜脈血BRD4水平與LAAPD及LVEF具有相關(guān)性(表3), BRD4與LAAPD呈正相關(guān)(P<0.001),與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。

2.4 AF患者的術(shù)后情況、左房電壓、外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEV

2.4.1陣發(fā)組與持續(xù)組 AF組患者中檢出陣發(fā)組28例和持續(xù)組46例,2組AF患者的術(shù)后情況、左房電壓、外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEV比較結(jié)果表明(表4),持續(xù)組AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)、左房低電壓例數(shù)、BRD4水平及LAAPD較陣發(fā)組升高(P<0.05),LVEF及LAA-PEV降低(P<0.05)。

2.4.2reAF組和SR組 reAF組和SR組AF患者分別檢出26例和48例,2組患者左房電壓、外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF、LAA-PEV比較結(jié)果表明(表5),reAF組AF患者左房低電壓例數(shù)、BRD4水平、LAAPD均較SR組升高(P<0.05),LVEF、LAA-PEV均較SR組降低(P<0.05)。

表5 eAF組與SR組AF患者左房電壓、外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEVTab.5 Comparison of left atrial voltage, the content of BRD4, LAAPD, LVEF, and LAA-PEV in peripheral venous blood between reAF group and SR group

2.4.3NLAVs組與LAVs組 AF患者中檢出NLAVs組LAVs組各37例,2組AF患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEV比較結(jié)果表明(表6),LAVs組AF患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD均較NLAVs組升高(P<0.05),LVEF、LAA-PEV均較NLAVs組降低(P<0.05)。

表6 NLAVs組與LAVs組AF患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEVTab.6 Comparison of content of BRD4, LAAPD, LVEF, and LAA-PEV in peripheral venous blood between NLAVs group and LAVs group

2.5 輕度組和中度組LAVs患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEV

LAVs組AF患者檢出輕、中度組患者分別為18、19例,2組患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF、LAA-PEV比較結(jié)果表明(表7),中度LAVs組AF患者外周靜脈血BRD4水平較輕度組升高(P<0.05),LVEF較輕度組降低(P<0.05)。

表7 輕度組與中度組LAVs患者外周靜脈血BRD4水平、LAAPD、LVEF及LAA-PEVTab.7 Comparison of BRD4 level,LAAPD,LVEF,and LAA-PEV in peripheral venous blood between mild group and moderate group

3 討論

AF患者心房率顯著增快,約350～600(次/min),會導(dǎo)致左心房負(fù)荷加重,逐漸從代償期向失代償期發(fā)展,左心房逐漸擴(kuò)大,心房肌細(xì)胞體積增大及細(xì)胞間質(zhì)過度增生,逐漸形成左心房纖維化。有研究表明,AF患者心房肌纖維化程度明顯加重,與LAAPD正相關(guān)[23]。左心房擴(kuò)大的AF患者,左房纖維化及結(jié)構(gòu)重構(gòu)更加明顯。臨床上,通常采用超聲心動圖或心臟核磁共振(cardiac magnetic resonance imaging,CMRI)測量LAAPD來反映左心房的大小。本研究結(jié)果顯示,與PSVT組比較,AF組患者LAAPD增大(P<0.05);與陣發(fā)性組AF患者比較,持續(xù)性組AF患者LAAPD升高(P<0.05);與SR組比較,reAF組患者LAAPD升高(P<0.05)。上述提示AF患者左心房擴(kuò)大,持續(xù)性AF患者左房體積增大更明顯,左心房增大的AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。左心房擴(kuò)大、左心房纖維化、左心房收縮及舒張功能受損會導(dǎo)致LAA體積增大,LAA-PEV減低,因此LAA容積增大、LAA-PEV減低及LAA射血分?jǐn)?shù)降低是AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的有力預(yù)測因子[24]。本研究結(jié)果表明,與SR組比較,reAF組患者LAA-PEV降低(P<0.05)。這可能是因?yàn)锳F導(dǎo)致患者左心房纖維化加重,形成左心房重構(gòu),左心房射血能力降低,二尖瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致相對性二尖瓣關(guān)閉不全,左心室負(fù)荷加重,從而使LVEF降低。此外,本研究亦顯示,與PSVT組比較,AF組患者LVEF降低(P<0.05);與陣發(fā)性比較,持續(xù)性AF患者LVEF降低(P<0.05);與SR組比較,reAF組患者LVEF降低(P<0.05)。這些結(jié)果提示,AF患者LVEF降低,持續(xù)性AF患者LVEF降低更明顯,LVEF降低的AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。

本研究結(jié)果顯示,與NLAVs組比較,LAVs組患者LAAPD升高(P<0.05),LVEF及LAA-PEV均降低(P<0.05);LAVs患者左心房低電壓區(qū)域數(shù)量越多,LVEF越低(P<0.05)。提示LAAPD與LAVs正相關(guān),LVEF、LAA-PEV與LAVs負(fù)相關(guān),LAAPD、LAA-PEV與LAVs嚴(yán)重程度無相關(guān)性,LVEF與LAVs嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。

最新研究已表明,BRD4是纖維化一個極有潛力的靶點(diǎn),BRD4抑制劑可用于纖維化疾病的治療[25-26],但BRD4與心血管疾病相關(guān)的研究少有報道。本研究顯示,與PSVT組患者,AF組患者外周靜脈血中BRD4水平升高(P<0.05),提示BRD4在非瓣膜病及非缺血性心肌病AF患者中高表達(dá),BRD4可能與AF相關(guān);與陣發(fā)性AF患者比較,持續(xù)性AF患者BRD4表達(dá)升高(P<0.05),進(jìn)一步表明BRD4與AF之間有緊密聯(lián)系;BRD4表達(dá)與LAAPD呈正相關(guān)(P<0.05),與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),表明AF患者中LAAPD增大及LVEF降低者,BRD4表達(dá)也會增加。

有研究表明,LVAs的存在是AF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[27],但BRD4與LAVs及AF術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系尚未見報道。本研究結(jié)果顯示,與SR組比較,reAF組患者BRD4表達(dá)升高(P<0.05);與NLAVs組患者比較,LAVs組患者BRD4表達(dá)升高(P<0.05);AF患者左心房低電壓區(qū)域數(shù)量越多,BRD4表達(dá)越高(P<0.05)。上述結(jié)果提示BRD4表達(dá)與LAVs及AF術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān),BRD4高表達(dá)或可成為LAVs及AF術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。

綜上所述,本研究表明,NVAF患者血清BRD4表達(dá)升高,BRD4對AF嚴(yán)重程度及術(shù)后復(fù)發(fā)可能具有一定的預(yù)測價值。本研究不足之處:(1)研究病例相對較少,還需大樣本資料進(jìn)行觀察分析;(2)需要更準(zhǔn)確反映左心房大小的指標(biāo)及其他反映心房纖維化的指標(biāo)進(jìn)一步研究;(3)還需要非瓣膜病AF患者左心房及左心耳組織相關(guān)指標(biāo)的進(jìn)一步驗(yàn)證。