吉同祥,田生杰,陸耀剛

上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院骨科,上海 201318

貫通傷屬于一種開放性損傷,往往皮膚表面?zhèn)谳^小,但卻存在很大的潛行損傷。筆者收治1例腹股溝大腿貫通傷并發(fā)創(chuàng)傷性股深動脈假性動脈瘤,較為罕見,報告如下。

臨床資料

患者男性,28歲,因“高處墜落致左側(cè)腹股溝至右側(cè)大腿被鋼筋貫穿1 h”入院。入院查體:體溫37.8℃,脈搏110次/min,呼吸22次/min,血壓121/75 mmHg,脈搏氧飽和度99%。神志清,痛苦貌,對答切題,見1根長度約1 m、直徑約3 cm的螺紋鋼從左側(cè)腹股溝區(qū)穿入,經(jīng)陰囊后方從右側(cè)大腿外側(cè)穿出,傷口周圍見鮮血流出,右側(cè)足背動脈搏動可及,右足趾感覺及活動正常。急診予立即開放靜脈通路補液及止痛等治療,留置導(dǎo)尿成功,尿色清,未見明顯血尿。完善相關(guān)血液檢查,血常規(guī)結(jié)果:WBC 22.48×109/L,RBC4.11×1012/L,Hb 134.0 g/L,PLT 245.00×109/L。由于鋼筋兩端較長,無法完成CT檢查。聯(lián)系超聲科醫(yī)師行床邊下肢血管超聲檢查,未見明顯大血管離斷,右下肢遠端血管血流通暢,近端由于金屬偽影影響成像精確度較差。為避免反復(fù)搬動造成二次損傷,在急診搶救室完善相關(guān)檢查及備血等術(shù)前準(zhǔn)備工作后,由急診搶救室直接推入手術(shù)室。

全身麻醉成功后,患者取仰臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,經(jīng)C臂機透視發(fā)現(xiàn)鋼筋位于右側(cè)股骨干下方,其穿行區(qū)域周圍未造成明顯骨折。予左側(cè)腹股溝區(qū)鋼筋入口處切開皮膚2 cm,擴大開口,緩慢拔出鋼筋并密切觀察兩側(cè)傷口出血情況。拔出過程中,鋼筋未遇明顯阻力。拔出鋼筋后,探查右側(cè)大腿外側(cè)傷口,見滲血較多,考慮擴大傷口探查創(chuàng)傷較大,且傷口無明顯活動性出血,觸摸右側(cè)足背動脈搏動可及,足趾氧飽和度99%,故予沖洗傷口后放置負壓引流管1根,縫合傷口并加壓包扎。聯(lián)系泌尿外科醫(yī)師同時探查左側(cè)腹股溝區(qū)傷口,見兩側(cè)睪丸完整,傷口無活動性出血,觸摸左側(cè)股動脈搏動明顯,足趾氧飽和度99%,予沖洗傷口后放置負壓引流管1根,縫合傷口?；颊咝g(shù)中失血約1 000 mL,輸注紅細胞4 U,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。待患者生命體征平穩(wěn)后行下腹部及雙下肢CT顯示雙側(cè)腹股溝區(qū)、會陰部及右側(cè)股骨上段皮下軟組織腫脹伴散在積氣影。術(shù)后第2天,患者生命體征平穩(wěn),由ICU轉(zhuǎn)入急診創(chuàng)傷外科病房。

入科后繼續(xù)予抗感染、糾正貧血、傷口換藥等處理,患者病情趨平穩(wěn),術(shù)后第7天查血常規(guī):WBC 11.18×109/L,RBC 3.23×1012/L,Hb 98.0 g/L,PLT 247.00×109/L。術(shù)后第11天因患者右下肢腫脹,為排除深靜脈血栓行下肢血管超聲檢查,超聲結(jié)果顯示雙側(cè)下肢動脈及深靜脈血流通暢,故繼續(xù)予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓處理。術(shù)后第16天患者晨起如廁后突發(fā)右側(cè)腹股溝區(qū)及大腿腫脹,伴劇痛。查體見患者右側(cè)腹股溝區(qū)及大腿腫脹明顯,皮膚表面張力極高。立即行下肢血管CT血管成像(CTA)檢查顯示右側(cè)股深動脈第1穿支遠端血管未見顯示伴局部造影劑外滲改變?？苾?nèi)神經(jīng)外科組醫(yī)師查看患者及影像后考慮右側(cè)股深動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤破裂。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行右下肢血管造影證實診斷并行右側(cè)股深動脈假性動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī):RBC 2.26×1012/L,Hb 71.0 g/L,PLT 270.00×109/L,予輸注紅細胞2 U,后患者腹股溝區(qū)及右側(cè)大腿腫脹逐漸減輕。但栓塞術(shù)后2周余患者右側(cè)大腿傷口仍有較多滲出,予行右側(cè)大腿MR檢查顯示右側(cè)陰囊部及大腿內(nèi)側(cè)肌群、后側(cè)肌群及外側(cè)肌群挫裂傷,伴大片血腫。結(jié)合患者病史考慮右側(cè)股深動脈瘤破裂后傷道內(nèi)大量陳舊性積血,故行右側(cè)大腿傷口血腫清除術(shù)。

術(shù)后經(jīng)抗感染、傷口換藥等處理后,患者右側(cè)大腿腫脹消退,傷口愈合良好,復(fù)查右側(cè)大腿MR顯示右側(cè)腹股溝及大腿肌群內(nèi)血腫較前明顯吸收,雙下肢活動正常,最終康復(fù)出院。出院后1年隨訪未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后相關(guān)影像資料見圖1。

圖1 患者男性,28歲,因“高處墜落致左側(cè)腹股溝至右側(cè)大腿被鋼筋貫穿1 h”急診入院。a、b.患者左側(cè)腹股溝至右側(cè)大腿鋼筋貫通傷;c.術(shù)后CT示雙側(cè)腹股溝區(qū)、會陰部及右側(cè)股骨上段皮下軟組織腫脹伴散在積氣影;d、e.下肢血管CTA示右側(cè)股深動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤;f.彈簧圈栓塞術(shù)后CT表現(xiàn);g.右大腿MR示大腿肌群內(nèi)大片血腫;h.右大腿血腫清除術(shù)后復(fù)查MR示大腿肌群內(nèi)血腫較前明顯吸收

討 論

本病例較為罕見,患者經(jīng)積極救治最終康復(fù)出院,但回顧整個救治過程,仍有許多值得總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備的困難及手術(shù)方案的不足:本病例中,由于鋼筋兩端較長,無法完成CT檢查,雖可聯(lián)系消防部門采用液壓鉗剪斷鋼筋,但等待時間較長及切割過程中產(chǎn)生的震蕩可能加重患者的病情。有學(xué)者指出,對于該類患者即便CT、超聲檢查得以實施,由于異物所致的偽影干擾導(dǎo)致顯像不夠精確,術(shù)前試圖明確具體受傷臟器不易且不必[1]。筆者救治團隊決定在搶救室不搬動患者的情況下完善各項檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,通過查體及床邊超聲檢查顯示患者右下肢遠端血管血流正常,為手術(shù)探查提供一定的參考。結(jié)果手術(shù)順利,未出現(xiàn)大血管出血等情況。但超聲并不能完全排除大血管損傷,且術(shù)中考慮創(chuàng)傷較大而未完全暴露傷道探查,未能在直視下拔出鋼筋,也為患者術(shù)后血管損傷的漏診埋下了隱患。都定元[2]指出對于四肢貫通傷的傷情評估應(yīng)包括脈搏、運動與感覺檢查、超聲、動脈造影、手術(shù)探查。筆者團隊復(fù)盤整個救治過程,認為若術(shù)前未行血管CTA檢查或術(shù)中不能在直視下拔出異物,可將手術(shù)放在介入導(dǎo)管室進行,動脈造影可更為準(zhǔn)確地評估血管損傷情況,如術(shù)中出現(xiàn)大血管出血,則血管介入也可為治療提供多一種手段。

(2)術(shù)后受傷部位影像學(xué)評估不完善:本病例中,患者術(shù)后右側(cè)大腿腫脹,懷疑下肢深靜脈血栓可能,行下肢血管超聲檢查未見明顯異常,但卻未能避免創(chuàng)傷性假性動脈瘤的發(fā)生和破裂。假性動脈瘤是血液經(jīng)動脈破口進入周圍組織間隙形成血腫,血腫周圍纖維包裹機化吸收形成瘤壁,因此瘤壁多為纖維組織,沒有正常的動脈壁結(jié)構(gòu)。其形成的原因包括血管銳性損傷、鈍性損傷及醫(yī)源性損傷[3]。創(chuàng)傷性下肢動脈假性動脈瘤發(fā)病較晚,癥狀出現(xiàn)時間從幾天到幾年不等,易被忽視。Butterworth等[4]報道了1例下肢貫通傷后3年遲發(fā)性股動脈假性動脈瘤的病例。目前多普勒超聲仍是診斷假性動脈瘤的首選檢查方式,具有簡單、快捷、高靈敏度(94%)和高特異度(97%)等特點[5]。但是本病例在超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的情況下仍未能避免假性動脈瘤的漏診,考慮股深動脈的位置較深和大腿明顯的腫脹可能會影響超聲檢查的敏感性。劉有靜等[6]報道了1例左側(cè)股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者,術(shù)后第3天患肢明顯腫脹,行超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常,但在術(shù)后第6天行下肢血管CTA發(fā)現(xiàn)左側(cè)股深動脈假性動脈瘤。因此,僅憑血管超聲檢查結(jié)果并不能完全排除下肢血管病變,對于深部血管的病變,血管CTA檢查較超聲更有優(yōu)勢[7]。本病例在術(shù)中未完全暴露傷道探查的情況下,僅行下肢血管超聲檢查是明顯不完善的。

(3)多學(xué)科協(xié)作治療對于多發(fā)傷患者的意義:對于下肢假性動脈瘤的治療,微創(chuàng)治療越來越成為主流,目前主要的微創(chuàng)治療手段包括超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、瘤體及載瘤動脈栓塞術(shù)。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療適用于瘤頸、瘤體較小或位置較表淺的假性動脈瘤[8]。對于下肢主干血管,宜采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)[9]。而對于髂股動脈次要分支、末梢血管及栓塞載瘤動脈不會導(dǎo)致缺血發(fā)生者,采用瘤體及載瘤動脈栓塞術(shù)則更為合適[10]。本病例中的假性動脈瘤則屬于此種類型。由于該患者收治于急診創(chuàng)傷外科病區(qū),該病區(qū)由普外科、骨科、神經(jīng)外科三個醫(yī)療組共同負責(zé),而神經(jīng)外科組醫(yī)師因具有多年血管介入治療的經(jīng)驗,能及時完成血管造影檢查及介入栓塞治療,避免了?？崎g會診的拖沓、轉(zhuǎn)科或傷病救治的矛盾而使患者喪失最佳的救治時機,對于多發(fā)傷患者的救治具有重要意義。

綜上所述,本病例較為罕見,經(jīng)積極救治患者最終康復(fù)出院,但對于下肢假性動脈瘤的漏診,仍增加了患者的痛苦并延長了住院時間。對于下肢的腫脹,骨科醫(yī)師常將關(guān)注重點放在深靜脈血栓上,而假性動脈瘤則易被忽視。筆者通過查閱文獻,發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性假性動脈瘤的病例也多有報道[11-14],其中大多未能及時發(fā)現(xiàn)。因此,在對下肢創(chuàng)傷或骨折術(shù)后患者的管理及評估中,臨床醫(yī)師應(yīng)意識到創(chuàng)傷性假性動脈瘤發(fā)生的可能,特別是對于下肢腫脹明顯或持續(xù)貧血的患者,有必要完善下肢血管CTA檢查,避免給患者帶來不必要的損失。

作者貢獻聲明：吉同祥:論文撰寫、文獻檢索;田生杰:拍攝并收集圖片;陸耀剛:論文修改