徐雁華,徐 江,楊志金,張 麗,趙永澤,肖淑利

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,昆明 650032

踝關(guān)節(jié)扭傷在軍事訓(xùn)練、體育鍛煉及日常生活中十分常見,每天1萬人中就有1人發(fā)生急性踝關(guān)節(jié)扭傷(acute ankle sprain,AAS),一個人一生中至少會出現(xiàn)10～100次踝關(guān)節(jié)扭傷[1]。踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科發(fā)病率較高的損傷,占運動損傷的30%,好發(fā)人群是<35歲的運動員,通常為15～19歲人群[2]。急性崴腳后,如果處理不得當(dāng)或未經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練就過早進(jìn)行劇烈運動,很可能留下腳踝反復(fù)崴傷和慢性疼痛等后遺癥[3]。一般程度的踝關(guān)節(jié)扭傷會拉傷關(guān)節(jié)囊和韌帶,嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致韌帶斷裂,甚至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折。處理不及時常會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,尤其是外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最常見。

很多人對崴腳后的緊急處理有不同程度的誤區(qū)。扭傷后馬上按摩、熱敷、加強活動,導(dǎo)致疼痛和腫脹更加嚴(yán)重,這是非常錯誤的。因為踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)疼痛和腫脹,多是由于踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶及其他軟組織挫傷所致。受傷后24～72 h,受傷組織處于腫脹高峰期,此時一些毛細(xì)血管擴張,出現(xiàn)局部腫脹、淤血斑,甚至出現(xiàn)水皰,破裂出血[4]。如果在這一階段給予熱敷、按摩或加強活動,則加重毛細(xì)血管破裂出血及滲出,最后加重軟組織損害,不但起不到治療的效果,反而使癥狀加重,緊急處理后若癥狀沒有緩解或癥狀加重應(yīng)及時就醫(yī)。

1 急救治療原則

踝關(guān)節(jié)扭傷以非手術(shù)治療為主,“RICE”原則是美國骨科醫(yī)師協(xié)會倡導(dǎo)的治療AAS的標(biāo)準(zhǔn)策略,包括“休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢”[5]。近年來,早期康復(fù)理論提倡AAS應(yīng)在保護(hù)下適當(dāng)負(fù)重[6]。

1.1保護(hù) 踝關(guān)節(jié)很脆弱,踝關(guān)節(jié)扭傷時應(yīng)該及時做好保護(hù)措施,防止踝關(guān)節(jié)受到二次傷害[7]。如果事發(fā)突然,可以用硬物如樹枝鐵板等做一個夾板固定踝關(guān)節(jié),目的是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),避免受到進(jìn)一步傷害。若及時就醫(yī),石膏可以很好地固定踝關(guān)節(jié),讓踝關(guān)節(jié)得到休息并且保持血液流通,但制動和保護(hù)負(fù)重時間不超過3周。熱波特·肉孜和陳平波[8]提出,程度較輕的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者完全可以在保護(hù)性制動的狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉來取得比較滿意的恢復(fù),而且其療效在某種程度上優(yōu)于傳統(tǒng)石膏外固定。

1.2休息 踝關(guān)節(jié)扭傷不宜輕易亂動,因為扭傷過后,踝關(guān)節(jié)的損傷程度無法判斷,這時亂動可能會加大受傷踝關(guān)節(jié)的壓力,這種二次傷害造成的后果也會是不可逆的[9]。不僅如此,亂動還有可能加快血液流動甚至踝關(guān)節(jié)出血,導(dǎo)致受傷部位的淤血和腫脹加重。所以扭傷后充分休息,不僅能穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)扭傷的病情,也有利于受損的組織修復(fù)。但是,休息僅限于踝關(guān)節(jié)損傷后3～5 d,之后便可遵醫(yī)囑開始早期活動,以功能性訓(xùn)練為主,負(fù)重和輔以外用支具、彈力繃帶、冷療等,其目的是改善肌力、關(guān)節(jié)活動范圍以及感覺-運動控制能力,避免長時間休息導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松或肌肉萎縮等并發(fā)癥。

1.3冰敷 急性崴腳時,足踝部的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等結(jié)構(gòu)發(fā)生撕裂甚至斷裂,小血管破裂引起內(nèi)出血和滲出,造成局部腫脹疼痛[10]。24 h內(nèi)及早控制損傷部位出血與滲出是緩解癥狀的關(guān)鍵,為后期功能康復(fù)提供良好基礎(chǔ)。扭傷后6 h內(nèi)進(jìn)行2～3次冰敷,每次間隔20 min,冰敷10 min,使局部損傷的小血管收縮,減少出血和組織液滲出、減輕局部炎癥反應(yīng),以達(dá)到減輕早期腫脹的目的(圖1)。早期冷敷還可迅速降低感覺神經(jīng)敏感性,從而緩解疼痛。

圖1 踝關(guān)節(jié)冰敷

1.4加壓包扎 彈力粘膠繃帶能夠均勻壓縮踝關(guān)節(jié)小血管外組織間隙,減少踝關(guān)節(jié)扭傷后間質(zhì)性出血,有效抑制組織腫脹[11]。彈力繃帶粘扎具有保護(hù)性制動固定的作用,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,利于韌帶修復(fù)。為使踝關(guān)節(jié)有堅強的預(yù)防支撐,可以使用踝護(hù)具,它還能加強本體感受刺激,提高運動知覺和傳感反饋。另外,踝護(hù)具有使用簡單、可重復(fù)穿戴、可調(diào)節(jié)等優(yōu)點(圖2)。

2 扭傷康復(fù)指導(dǎo)

正確的康復(fù)治療可以加速恢復(fù)腳踝的功能和活動能力,避免發(fā)生并發(fā)癥,并預(yù)防再次受傷。康復(fù)治療的關(guān)鍵在于綜合性的治療方案,包括冷敷、休息、理療、功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練等。

2.1扭傷急性期 傷后1～2 d,訓(xùn)練原則以減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛為主,腫脹嚴(yán)重者應(yīng)功能性固定2～3 d,但不超過1周。傷后24 h內(nèi)給予抬高患肢,剛扭傷后切不可熱敷、涂活血化瘀藥物、拔罐及艾灸,因為會加速腫脹、紅腫。

2.1.1肌肉定位收縮:用力、緩慢、盡可能大范圍地活動腳趾,但不能引起踝關(guān)節(jié)活動,每組持續(xù)5 min,組間間隔1 h(圖3)。

圖3 肌肉定位收縮

2.1.2股四頭肌等長收縮運動:采取臥姿或坐姿,將腿伸直,將手放于腘窩下,使大腿肌肉繃緊向下壓手持續(xù)5 s,放松10～30 s后繼續(xù)重復(fù)(圖4),在不增加疼痛的情況下多做,大腿感覺疲憊可休息[12]。

圖4 股四頭肌等長收縮運動

2.2扭傷亞急性期 傷后3 d～1周,急性期過后,運動療法是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運動功能、治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最佳方法,此期康復(fù)目的是恢復(fù)小腿肌肉的柔韌性,提高踝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力。

2.2.1踝泵訓(xùn)練:增加踝關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練,訓(xùn)練時采取平臥位,自然地放松雙腳,盡量使腳背部伸展至最大,進(jìn)行腳背部牽拉,5 s后,由最大的繃腳轉(zhuǎn)為勾腳牽拉,保持5 s,同時勾腳也要達(dá)到最大。腳踝轉(zhuǎn)動,將腳踝向里轉(zhuǎn)動,靠近另一只腳,再從相反的方向轉(zhuǎn)動腳踝,每組10次,每天3組(圖5)[12]。

圖5 踝泵訓(xùn)練。a.踝關(guān)節(jié)勾腳訓(xùn)練;b.踝關(guān)節(jié)繃腳訓(xùn)練

2.2.2負(fù)重訓(xùn)練:采取站立位,將身體重心在患側(cè)腿和健側(cè)腿轉(zhuǎn)移進(jìn)行訓(xùn)練(圖6),每次5～10 min,每天3～5次,若訓(xùn)練后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹可進(jìn)行5～10 min冰敷。

圖6 負(fù)重訓(xùn)練。a.身體重心在健側(cè);b.身體重心在患側(cè)

2.2.3小腿肌肉拉伸:可進(jìn)行踩臺階練習(xí)和微蹲訓(xùn)練,踩臺階訓(xùn)練是采取站立位,患側(cè)腳跟著地,腳尖在8～10 cm的臺階上,站穩(wěn)后將身體重心轉(zhuǎn)移至患腿上,堅持10 s后放松5 s為1次,每組30次,每天訓(xùn)練3組(圖7)。微蹲訓(xùn)練是站立時,背部貼墻,兩腳張開與肩膀同寬,兩腿向前伸展,與身體中心保持40～50 cm的距離,小腿的長軸與地面保持垂直(圖8)。微蹲時,大腿與小腿的角度不宜<90°[12]。休息30 s后,重復(fù)做30 min,每天3次。

圖7 踩臺階訓(xùn)練

圖8 微蹲訓(xùn)練

2.2.4力量訓(xùn)練:在踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,采用彈力帶輔助進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,如抗阻勾腳、抗阻繃腳、抗阻足內(nèi)翻、抗阻足外翻等,每個動作堅持5～10 s,每組20次,每天5組(圖9)。

圖9 踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練。a.抗阻繃腳訓(xùn)練;b.抗阻勾腳訓(xùn)練;c.抗阻足外翻訓(xùn)練;d.抗阻足內(nèi)翻訓(xùn)練

2.2.5本體感覺訓(xùn)練:訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的平衡能力可以改善踝關(guān)節(jié)本體感覺功能,預(yù)防復(fù)發(fā)扭傷,同時也能有效預(yù)防和改善踝關(guān)節(jié)的慢性損傷[13]?；纪葐文_站立在平衡板或平衡墊上,健腿抬起向前伸出,挺胸抬頭,重心盡量往上提,核心收緊,用患腿力量控制身體平衡,每次1～2 min,3次為1組,每天訓(xùn)練4～5組(圖10)。

圖10 本體感覺訓(xùn)練

2.2.6下肢穩(wěn)定性訓(xùn)練:其能夠有效提升下肢整體的穩(wěn)定性與肌肉力量,讓患者在扭傷后更快地回歸日常生活。訓(xùn)練方法是采取站立位,患腿在前做弓腿壓腿動作,每組10～15次,每天4～5組(圖11)。

圖11 下肢穩(wěn)定性訓(xùn)練

2.3扭傷慢性期 傷后1～6周,本階段以提升體能為主,可延續(xù)前期所有的訓(xùn)練,并加以強度,以無疼痛、不腫脹為度。滿負(fù)重側(cè)邊訓(xùn)練:可增加踝關(guān)節(jié)靈活性、穩(wěn)定能力和控制能力。采取站立位,選1件物品放在患腿地上,用受傷的腳跨過物品,然后把未受傷的腳跨過來,雙腳站穩(wěn)后再跨回去,如此反復(fù)訓(xùn)練,隨治療進(jìn)展可增加訓(xùn)練速度,進(jìn)行滿負(fù)重側(cè)跳,側(cè)跳要求落地聲音小,30～50次為1組,每天訓(xùn)練3～5組(圖12)。

圖12 滿負(fù)重側(cè)邊訓(xùn)練。a.側(cè)邊跨物訓(xùn)練;b.側(cè)跳訓(xùn)練

3 預(yù)防崴腳

相比于崴腳后的治療,崴腳前的預(yù)防更為重要。運動前充分做好準(zhǔn)備活動,能夠提高足踝部的肌肉力量和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性,必要時使用護(hù)具或貼布可以降低首次踝關(guān)節(jié)扭傷及踝關(guān)節(jié)再次扭傷的風(fēng)險,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的力量訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練能夠有效地預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷[14]。運動或訓(xùn)練時要選擇合適的鞋子,可以有效保護(hù)腳踝,為關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性和支持。日常生活中,穿高跟鞋是導(dǎo)致崴腳的重要原因,在下坡、下樓梯或崎嶇路面行走時,應(yīng)避免穿高跟鞋。

4 小結(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷一般均為意外損傷,也是常見的運動損傷,影響人們正常生活。崴腳后及時、正確、有效的急救處理能夠極大地緩解病情,也能減少扭傷帶來的痛苦。扭傷后康復(fù)期采取有效的訓(xùn)練治療措施,提高患者的治療效果,以快速恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,保障良好的預(yù)后效果,最大限度地減小后續(xù)生活及運動的影響。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐雁華:論文撰寫;徐江:論文選題、文獻(xiàn)檢索;楊志金、張麗、趙永澤、肖淑利:專科指導(dǎo)、文獻(xiàn)檢索、圖片提供、論文修改