陳浩波

(南平市建陽第一醫(yī)院骨科,福建 南平 354200)

統(tǒng)計表明在所有的鎖骨骨折中,鎖骨遠端骨折大約占據了總數(shù)的15%左右,臨床上按照骨折線與喙鎖韌帶和肩鎖關節(jié)的結構關系把鎖骨遠端骨折劃分成了三種類型,穩(wěn)定性骨折為Ⅰ型、Ⅲ型,對該類患者臨床上多采用保守方式進行治療[1]。Ⅱ型鎖骨遠端骨折則屬于不穩(wěn)定型骨折,該類患者因為上肢重力、胸小肌、胸大肌及斜方肌等組織成分的牽拉作用造成了骨折的穩(wěn)定性下降,對該類患者臨床上多采用手術方式進行治療。臨床研究表明在Ⅱb型鎖骨遠端骨折的治療中,鎖骨解剖鎖定鋼板屬于非常常見的一類手術方式,近年來有研究提出鎖定鋼板聯(lián)合帶袢鋼板可以獲得更好的治療效果[2-3]。為此,本研究對鎖定鋼板結合帶袢鋼板治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018～2021年南平市建陽第一醫(yī)院治療的60例NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者,所有患者均為自愿參與本次研究并簽署知情同意書,本次研究經本醫(yī)院倫理委員會批準;依據患者的治療方式將其分入研究組30例和對照組30例。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%),n=30]

1.2患者納入和排除標準:納入標準:①骨折至手術時間在3 w以內;②患者簽署知情同意書;③患者的骨折類型均為單側閉合型 NeerⅡb型鎖骨骨折;④患者的年齡介于18～70歲;⑤隨訪時間均超過2個月;⑥受傷前肩關節(jié)功能正常。排除標準:①患者合并有凝血功能障礙;②患者合并有嚴重膿毒癥或感染;③患者的骨折為開放性骨折或陳舊性骨折;④患者伴發(fā)有嚴重的神經、血管損傷;⑤患者存在其他病理性骨折;⑥患者存在鎖骨骨折或手術治療史。

1.3方法

1.3.1對照組患者單純采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板法治療:治療時患者保持半坐臥位,順著患者的鎖骨上方皮膚Langer線常規(guī)進行三角肌、斜方肌膜等組織結構切開操作,并順著鎖骨長軸的方向對骨折端進行切開,使其能夠充分的顯露出來,之后將合適形態(tài)解剖型鎖定鋼板放入其中,通過復位鉗將鎖骨遠端骨塊矢狀面夾緊,并通過克氏針進行固定操作。按照規(guī)范依次實施鉆孔、測深、遠端固定 4～6枚螺釘,應用3枚螺釘對近端進行固定,常規(guī)對三角肌及筋膜進行修復,并對手術切口沖洗、消毒之后實施逐層縫合。

1.3.2研究組在對照組的基礎上結合帶袢鋼板治療:鎖定鋼板治療方法同對照組一致,帶袢鋼板治療方法為:常規(guī)麻醉、消毒之后在鎖骨骨折近端段做一4 cm長的橫行切口,然后進行分離一直到鎖骨表面,然后在喙突表面做2 cm長的縱行切口,對三角肌進行鈍性分離,明確頭靜脈位置并做好保護作用,捫及喙突尖,對喙突下方進行分離一直到喙突根部。對鎖骨斷端進行按壓復位,在導引器引導下,借助于克氏針在鎖骨垂直向喙突根部中央鉆孔,手術操作期間借助于C 型臂 X 射線機透視以明確克氏針鉆入到預期的位置,通過直徑為4.5 mm的空心鉆對骨隧道進行擴大,通過測深尺對其深度進行測量,以此選擇合適尺寸的帶袢鋼板、固定線、牽引線。通過鋼絲袢引出牽引線和固定線到達喙突根部位置,然后通過牽引線將纖維袢從喙突根部引至鎖骨骨隧道端穿出,另一方面是將帶袢鋼板在喙突根部進行固定,將另外的一枚紐扣鋼板取出,通過持針器將其夾住后自纖維袢下方穿出,將固定線穿引出紐扣鋼板后,收緊打結,最后將臨時固定的克氏針拔出。

1.4觀察指標

1.4.1比較兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者各項手術指標情況:包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間[4]。

1.4.2比較兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者肩關節(jié)功能優(yōu)良率:肩關節(jié)功能判定方法為Herscovici標準,優(yōu):沒有疼痛表現(xiàn),日常肩部活動無影響,肩部外展肌力判定為五級;良:患者存在輕微的疼痛感,日常肩關節(jié)活動存在一定的影響,肩部外展肌力為四級;可:患者存在明顯的疼痛,肩關節(jié)活動范圍嚴重受限,肩部外展肌力為三級;差:患者存在較為嚴重的疼痛,肩關節(jié)活動范圍低于45°,日常生活和工作受到了嚴重的影響[5-6]。

1.4.3比較兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者生活質量改善情況:生活質量判定通過WHO 生活質量測定量表(WHO-QOL-BREF)[7]進行,QOL-BREF各指標最高分為100分,指標包括生理、社會、心理、情感,分值越高表示生活質量最高[8]。

1.4.4比較兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者肩關節(jié)功能評分:關節(jié)活動度判定按照Constant-Murley肩關節(jié)功能評分表進行,評分內容主要包含活動度、功能、肌力、癥狀,單項最高分為25分,總分 100分,分值越高表示活動功能越良好[9]。

1.5統(tǒng)計學方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者手術指標比較:兩組切口長度、住院時間相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組手術時間長于對照組,骨折愈合時間均顯著短于對照組,術中出血量明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者手術指標比較

2.2兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者手術總體恢復優(yōu)良率比較:研究組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者總體恢復優(yōu)良率90.00%高于對照組的63.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者總體恢復優(yōu)良率比較[n(%),n=30]

2.3兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較:研究組肩關節(jié)功能評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較分)

2.4兩組手術前后生活質量改善情況比較:手術后兩組患者生活質量水平改善情況高于手術前,且研究組顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后生活質量改善情況比較分,n=30)

3 討論

NeerⅡb型鎖骨遠端骨折是一種較為復雜的骨折類型,以往的保守治療方式主要通過長時間對患肢活動進行限制,而這種方式會引起患肢肌肉萎縮,從而使其肩關節(jié)功能恢復受到影響。因此,手術治療成為當前臨床治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的主要方式[9]。

李玉等[10]表明,在NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的手術治療中,鎖定鋼板是當前最主要的治療方式,該方式借助于杠桿作用,能夠為骨折斷端提供持久、穩(wěn)定的壓力,從而實現(xiàn)對骨折端的有效復位,以達到預期的治療目的。同時,因鎖定鋼板不僅能夠獲得良好的穩(wěn)固性,還可以提供更強的抗扭曲力,且一般不會對肩峰下間隙及肩鎖關節(jié)產生損傷,從而有效減少了手術并發(fā)癥發(fā)生。與此同時,由于解剖鎖定鋼板不能為骨折斷端提供良好的垂線穩(wěn)定力,當骨折塊較小的時候便容易導致固定失敗[11-12]。

近年臨床在NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的治療中逐步引入了帶袢鋼板方式,這種方式最大的優(yōu)勢在于能夠對鎖骨遠端NeerⅡb型骨折分別進行剛性及柔性固定。研究表明,在生物力學上帶袢鋼板能夠顯著提高鎖骨遠端骨折穩(wěn)定性,促進骨折愈合[13-14]。

官龍洲等[15]表明,在NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的治療中,采用袢鋼板固定手術能夠充分借助于術中C型臂X射線機透視、導向器、克氏針定位以明確鉆孔的方向,從而在鎖骨與喙突根部中央之間建立骨隧道。除此之外,鉆孔的體積及袢的長度都是非常關鍵的指數(shù),袢鋼板固定則可以有效預防鋼板移位、固定失敗等不良結果發(fā)生[16-17]。

本次研究顯示,采用鎖定鋼板結合帶袢鋼板的方式能夠獲得比單獨采用鎖定鋼板治療手術更佳的效果,這一結果也與胡喜春等[18]報道相符。

綜上,鎖定鋼板結合帶袢鋼板治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折具有良好的臨床效果,雖然會造成術中出血量增多,但并不會引起住院時間延長,且能夠顯著提升患者的肩關節(jié)功能,縮短骨折愈合時間,最終提高患者的生活質量。