劉筱凌,周紫薇,張趙一

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇 無錫 214000)

胃癌為常見的惡性腫瘤,具有較高發(fā)病率和病死率,手術(shù)是目前治療該疾病的主要方式。達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)是在腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種手術(shù)方式,其由醫(yī)師控制臺、床旁手術(shù)器械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)等組成,穩(wěn)定性及精確性均較為良好,目前已逐步應(yīng)用于胃癌患者的治療中[1]。但是,由于手術(shù)時間較長,且術(shù)中暴露多,極易出現(xiàn)術(shù)中低體溫,長時間低體溫會令心排量減少,導(dǎo)致心率傳導(dǎo)異常[2]。此外,在術(shù)后蘇醒期間患者可能會出現(xiàn)躁動情況,表現(xiàn)為語無倫次、呻吟或哭喊、興奮、試圖拔管等,嚴(yán)重者還會出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定,對患者的安全及預(yù)后均造成不良影響[3]。為改善患者的術(shù)中低體溫和蘇醒期間躁動問題,需對常規(guī)手術(shù)室護(hù)理進(jìn)行改進(jìn),本次研究提出采用術(shù)前體驗結(jié)合術(shù)中保溫對達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行干預(yù),其中,術(shù)前體驗是讓患者在術(shù)前親身體驗認(rèn)知干預(yù),與常規(guī)術(shù)前健康宣教相比具有一定創(chuàng)新性。本研究探討術(shù)前體驗結(jié)合術(shù)中保溫在達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年12月無錫市人民醫(yī)院收治的108例胃癌患者為研究對象,隨機(jī)分為對照組與觀察組各54例。對照組男30例,女24例;年齡48～75歲,平均(59.64±78.54)歲;腫瘤直徑2.82～5.43 cm,平均(3.67±0.71)cm;腫瘤部位:胃中部癌19例,胃下部癌35例。觀察組男31例,女23例;年齡47～74歲,平均(59.21±78.63)歲;腫瘤直徑2.80～5.44 cm,平均(3.65±0.73)cm;腫瘤部位:胃中部癌20例,胃下部癌34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)電子胃鏡活檢確診為胃癌者;術(shù)前檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶并未向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級～Ⅲ級者;采用達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療者;臨床資料完整者;術(shù)前未行化療者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并多種原發(fā)腫瘤、病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;術(shù)前存在心、肝、腎等臟器功能不全者;達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;既往存在腹部手術(shù)史者;術(shù)前存在體溫異常者,即體溫低于36 ℃或高于37.5 ℃;合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.3方法:所有患者均采用達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療,給予對照組常規(guī)手術(shù)室護(hù)理,如術(shù)前訪視,進(jìn)入手術(shù)室后安撫患者的情緒,并協(xié)助其擺放舒適體位,術(shù)中所用沖洗液和輸注液體均為室內(nèi)常溫。觀察組則在此基礎(chǔ)上添加術(shù)前體驗結(jié)合術(shù)中保溫干預(yù),具體如下:①術(shù)前體驗:設(shè)立導(dǎo)航護(hù)理人員對手術(shù)進(jìn)行全程管理,術(shù)前導(dǎo)航護(hù)理人員可協(xié)助醫(yī)生對患者的胃腸道功能及手術(shù)效果進(jìn)行檢查與評估,將檢查的必要性和檢查過程中可能產(chǎn)生的不適感向患者進(jìn)行說明,讓患者做好心理準(zhǔn)備,主動配合醫(yī)護(hù)人員的工作。在檢查時,還需關(guān)注患者的心理變化,給予其適當(dāng)?shù)陌矒?以減輕其心理負(fù)擔(dān),從而配合好醫(yī)生的操作。在檢查結(jié)束后,鼓勵患者,并主動詢問其在檢查過程中是否有不適感,將術(shù)后可能會產(chǎn)生的并發(fā)癥向患者進(jìn)行說明,使其明白術(shù)后傷口疼痛、活動受限等正常情況,使其提前建立其心理防御機(jī)制。在患者進(jìn)入手術(shù)室后,行全身麻醉前,導(dǎo)航護(hù)理人員可再次與患者進(jìn)行交談,向其強(qiáng)調(diào)術(shù)后可能會產(chǎn)生的不適反應(yīng)及并發(fā)癥等,令患者的心理認(rèn)知預(yù)期得以加深。②術(shù)中保溫:在患者進(jìn)入手術(shù)室前,護(hù)理人員需提前1 h對手術(shù)臺進(jìn)行預(yù)熱,將電熱毯置于手術(shù)臺上,并提前30 min將手術(shù)室內(nèi)的溫度設(shè)置為22～25 ℃,將濕度設(shè)置為40%～60%。在對患者進(jìn)行消毒時,護(hù)理人員應(yīng)減少其暴露部位,僅將消毒區(qū)域暴露出來即可,用T型保溫毯覆蓋在無需消毒的部位,同時要盡快完成消毒,以免消毒區(qū)域長時間暴露。在手術(shù)過程中,采用恒溫水毯為患者保暖,溫度設(shè)置為40 ℃,術(shù)中所用的沖洗液及輸注藥液等均將其放在42 ℃的保溫箱中保溫。在醫(yī)生實(shí)施手術(shù)操作時,護(hù)理人員需做好配合,盡快為醫(yī)生提供所需器械及工具,以促進(jìn)手術(shù)快速完成,令患者的暴露時間縮短。術(shù)中為讓患者呼吸道保持適中的溫度與濕度,可以將濕熱交換器與氣管導(dǎo)管連接上,同時將血液循環(huán)泵加壓帶綁在患者的雙腿上,以促進(jìn)其血液回流。手術(shù)結(jié)束后,對患者進(jìn)行持續(xù)24 h保溫處理。

1.4觀察指標(biāo):①術(shù)中核心體溫及術(shù)畢低體溫發(fā)生率:對患者進(jìn)入手術(shù)手的鼻咽溫度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測,監(jiān)測時間點(diǎn)為入室時(TO)、誘導(dǎo)時(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)開始后60 min(T3)、手術(shù)開始后90 min(T4)、手術(shù)開始后120 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(T6),統(tǒng)計兩組的術(shù)畢低體溫發(fā)生率,即T6時患者體溫<36℃。②凝血功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1h對患者的凝血功能進(jìn)行檢測,采用ACL TOP700全自動血凝分析儀進(jìn)行檢測,檢測指標(biāo)有凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。③蘇醒期間的躁動情況:采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分量表(SAS)對患者蘇醒期間的躁動情況進(jìn)行評估,若評分≤4分則為無躁動,5分表示輕度,6分表示中度,7分表示重度,躁動發(fā)生率=(輕度例數(shù)+中度例數(shù)+重度例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中核心體溫及術(shù)畢低體溫發(fā)生率比較:在T0時,兩組的鼻咽溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組在T1～T6的鼻咽溫度均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組術(shù)畢低體溫發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00)。見表1。

表1 兩組術(shù)中核心體溫及術(shù)畢低體溫發(fā)生率比較

2.2兩組凝血功能比較:術(shù)前,兩組PT、FIB、TT、APTT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 h,觀察組的各項凝血指標(biāo)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

2.3兩組蘇醒期間的躁動情況比較:蘇醒期間,觀察組的SAS量表評分≤4分的占比高于對照組,該組躁動發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00)。見表3。

表3 兩組蘇醒期間的躁動情況比較[n(%),n=54]

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人于2002年被應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后,近年來其在臨床中的使用頻率越來越高,與腹腔鏡手術(shù)相比,達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)中有成像系統(tǒng),可以將病灶及其周圍情況以高清三維立體圖像呈現(xiàn)出來,可提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性,且床旁手術(shù)器械臂具有較高的活動度,提升了手術(shù)操作的靈活性[5]。雖然該手術(shù)具有較高的臨床價值,但是消毒、麻醉、輸送液體等均可能會令患者在術(shù)中出現(xiàn)低體溫和蘇醒期間躁動的情況,低體溫會引起寒戰(zhàn)、降低呼吸頻率、減少機(jī)體供氧量等情況,導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加,而蘇醒期間躁動會令交感神經(jīng)興奮性增加,從而加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷,進(jìn)而引起術(shù)后血壓升高、心律失常等并發(fā)癥,不利于預(yù)后[6]。因此,需對患者的術(shù)中體溫變化和蘇醒期間躁動情況給予重視,積極采取相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施以減少其對手術(shù)效果的影響。

人體恒定的體溫是保持機(jī)體正常生命活動和新陳代謝的必要條件,麻醉和手術(shù)均會對人體溫度產(chǎn)生一定影響,進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)熱和散熱平衡機(jī)制遭到破壞[7]。有研究指出,低體溫與蘇醒期間躁動具有一定相關(guān)性,因為低體溫會減慢麻醉藥物的代謝速度,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有較高濃度的麻醉藥物殘留,進(jìn)而減少腦皮質(zhì)對下行系統(tǒng)的抑制,此外,低體溫也會降低患者的舒適度,患者在蘇醒期間便不能對自身行為進(jìn)行有效控制,極易出現(xiàn)躁動不安的情況[8]。因此術(shù)中需給予患者保溫干預(yù),以降低低體溫的發(fā)生率。觀察組在常規(guī)手術(shù)室護(hù)理的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施術(shù)中保溫干預(yù),術(shù)前對手術(shù)臺進(jìn)行預(yù)熱,并將手術(shù)室的溫度、濕度調(diào)整至護(hù)理范圍內(nèi),令室內(nèi)可以保持適宜的溫度,可在一定程度上減少低體溫的發(fā)生。消毒時盡可能地減少暴露部位和暴露時間,能使機(jī)體的散熱速度減慢;同時對術(shù)中所需液體進(jìn)行保溫處理,可以避免室溫液體對機(jī)體的刺激,避免其帶走機(jī)體的熱量[9]。此外,將濕熱交換器與氣管導(dǎo)管連接上可以令患者的呼吸道溫度、濕度保持適中,術(shù)后仍對其進(jìn)行持續(xù)24h的保溫干預(yù),均能有效維持患者的機(jī)體溫度,避免其出現(xiàn)波動,進(jìn)而降低低體溫及凝血功能障礙的發(fā)生率,有利于患者的術(shù)后康復(fù),對其蘇醒期間的躁動發(fā)生也具有一定控制作用[10]。

蘇醒期間躁動是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,目前臨床對其發(fā)生機(jī)制尚未明確,有研究認(rèn)為可能與患者術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、手術(shù)時間、手術(shù)類型、麻醉、低體溫等因素有關(guān)[11]。在導(dǎo)致躁動發(fā)生的各項因素中,手術(shù)因素不可變,而患者因素可以通過有效的干預(yù)措施獲得改變。觀察組的術(shù)前體驗干預(yù)中,設(shè)置了導(dǎo)航護(hù)理人員,護(hù)理人員是患者入院后接觸最多的人,設(shè)置導(dǎo)航護(hù)理人員讓其對患者的整個醫(yī)療活動提供服務(wù),能提升患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感,鞏固護(hù)患關(guān)系,對各項醫(yī)護(hù)工作的順利開展具有一定積極的影響[12-14]。常規(guī)手術(shù)室護(hù)理的護(hù)理措施較為單一,缺乏針對性與主動性,未能對蘇醒期間躁動的發(fā)生進(jìn)行預(yù)先評估和干預(yù),從而難以有效控制該并發(fā)癥的發(fā)生,導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳[15]。而術(shù)前體驗中,對患者進(jìn)行檢查,并告知其術(shù)后可能存在的并發(fā)癥和不適感,令其對術(shù)后的相關(guān)情況有所認(rèn)知,在行為和心理上提前做好適應(yīng)[16-17]。對胃癌患者而言,術(shù)后疼痛是最常見的生理感受,而疼痛與心理反應(yīng)又具有一定相關(guān)性,有研究指出,提前做好心理準(zhǔn)備的患者,其疼痛感會比未做心理裝備的患者低,從而減少蘇醒期間躁動的發(fā)生[18]。在進(jìn)入手術(shù)室、實(shí)施手術(shù)前,導(dǎo)航護(hù)理人員再次對患者進(jìn)行干預(yù),可以有效減輕其圍術(shù)期應(yīng)激,對降低躁動的發(fā)生具有一定作用。

綜上,術(shù)前體驗結(jié)合術(shù)中保溫可降低達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者的低體溫發(fā)生率,改善其凝血功能,并減少蘇醒期間躁動的發(fā)生。