李長平,郭吉慶

(通化市人民醫(yī)院,吉林 通化 134001)

1 病歷摘要

患者女,67歲。因發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物半年于2022年9月13日入院。無觸痛,一般狀況尚可,營養(yǎng)良好。體檢:左側(cè)腹部可觸及一巨大包塊,約“兒頭”大小,質(zhì)地硬,無觸痛,活動度差,表面凸凹不平。腹部及盆腔CT:全腹(腸道)(平掃+增強掃描):腹腔內(nèi)巨大腫瘤;肝右前葉、右后葉分別由肝固有動脈及腸系膜上動脈分支供血,先天變異;右側(cè)壺腹型腎盂,左腎小囊腫。行腫瘤及一段小腸切除術(shù)。腹腔無腹水。病理檢查:巨大腫瘤1枚,大小:25 cm×25 cm×12 cm,被膜完整,表面覆脂肪組織;切面灰白,質(zhì)嫩,魚肉狀,伴囊性變,壞死,略帶黏液感。小腸一段,長約5.5 cm,直徑1.5 cm,小腸系膜對側(cè)表面見腫瘤1枚,大小:7.0 cm×7.0 cm×4.0 cm;切面灰白,質(zhì)嫩,出血壞死,腫瘤貫穿腸壁突出于腸管內(nèi),腸管內(nèi)腫瘤部分直徑1.3 cm,小腸黏膜皺襞存在,壁厚0.5 cm。鏡下觀察:腹腔腫瘤與小腸腫瘤組織學相似,梭形細胞為主,呈交織的短條束狀或漩渦狀排列,部分區(qū)域呈長條束狀或魚骨樣排列(圖1),局部出血壞死,細胞中等異型性,核分裂像>10個/50 HP(圖1),腫瘤侵犯神經(jīng)組織,未見明確脈管侵犯。其中小腸腫瘤向內(nèi)凸向腸腔,侵犯黏膜下層、肌層,腫瘤主體位于腸管外。免疫組化相同項目有:CK(-)、DOG1(+)(圖2)、CD117(+)(圖2)、SMA(-)、DES(-)、S-100(-)、KI67約2%～3%(+);CD34(-)。病理診斷:(腹腔內(nèi)及小腸)間質(zhì)腫瘤,高危險度。隨訪1個月,患者無明顯不適,口服伊馬替尼。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

圖1 病理組織學觀察(HE)

圖2 腫瘤組織免疫組化染色(DAB,×200)

2 討論

胃腸道間質(zhì)腫瘤(GIST)是胃腸道常見的間源性腫瘤。好發(fā)于成年人(>50歲),兒童罕見。大多數(shù)的GIST發(fā)生于胃(60%),部分病例發(fā)生于小腸(30%),少數(shù)病例還可發(fā)生于結(jié)直腸、闌尾和食道及胃腸道外,后者包括大網(wǎng)膜、腸系膜、盆腔或腹膜后。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,晚期多表現(xiàn)為消化道出血及腹部腫塊,早期無任何癥狀。

GIST命名由Mazur和CLark[1]于1983年首次提出。GIST中的瘤細胞起自于卡哈爾間質(zhì)細胞或向卡哈爾間質(zhì)細胞分化的未定型細胞。目前將GIST定義為腫瘤細胞表達c-kit(CD117)或血小板轉(zhuǎn)化生長因子(PDGFRA)功能獲得性突變的非上皮性(間葉性)腫瘤[2]。約15%成人和>90%的兒童胃腸道間質(zhì)腫瘤屬于野生型)無c-kit或PDGFRA突變),其中約42%的野生型GIST表現(xiàn)為琥珀酸脫氫酶亞單位(SDH)基因缺失突變,免疫表型呈SDHB表達缺失。

GIST可位于黏膜下、肌層內(nèi)或漿膜下,外觀呈結(jié)節(jié)狀,邊界相對清楚,直徑可數(shù)毫米至數(shù)十厘米,中位直徑6.0 cm,切面灰白或灰紅色,質(zhì)嫩,可見出血、壞死及囊性變。發(fā)生于腹腔內(nèi)者可有纖維性假包膜。本例發(fā)生于腹腔內(nèi)(較大腫瘤),也稱為胃腸道外間質(zhì)腫瘤(E-GIST)[3-6]。組織學形態(tài)主要分為4種類型(根據(jù)2022版CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南):梭形細胞為主型(50%～70%)、上皮樣細胞為主型(20%～40%)、混合細胞型(10%)及去分化GIST(新增類型)。梭形細胞為主型GIST中瘤細胞多呈條束狀或編織狀排列(如本例鏡下表現(xiàn)即是),細胞呈梭形或短梭型,局部排列稀疏,局部密集,且核分裂易見,細胞核異型性輕重不一。上皮樣細胞為主型GIST瘤細胞似漿細胞樣,此病例本形態(tài)不典型。去分化GIST包括原發(fā)性(腫瘤內(nèi)出現(xiàn)非GIST高級別肉瘤,如未分化肉瘤等)和靶向治療后(如出現(xiàn)橫紋面肉瘤等高級別肉瘤轉(zhuǎn)化)。腫瘤間質(zhì)改變:膠原化或玻璃樣變,明顯時可硬化性改變,小腸GIST 中?？梢娊z團樣纖維;鈣化或骨化;黏液樣變;較多的炎性細胞浸潤;出血和囊性變;壞死,并常見瘤細胞圍繞血管生長。免疫組化:大部分GIST表達CD117,多呈胞膜和(或)胞質(zhì)彌漫強陽性。DOG1敏感性與CD117幾乎相同,與CD117聯(lián)合用于GIST的診斷具有較好的互補性。此外部分GIST還可表達CD34(占70%～80%);SMA、calponin、h-caldesmon(占30%～40%);desmin、s-100(<5%)。2022版CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南將CD117、DOG1、KI67、SDHB(胃)作為Ⅰ級推薦,另外常規(guī)加用ki-67和CD34標記。PDGFRA標記對預示PDGFRA基因突變有潛在性價值,但最終診斷仍需分子檢測明確。

靶向治療后的病理形態(tài)和病理學療效評估:大體顯示退行性改變,質(zhì)地和顏色與經(jīng)典GIST不同,包括出血、壞死和囊性變等。鏡下表現(xiàn)瘤細胞稀疏,間質(zhì)常伴有廣泛膠原化,可伴有組織細胞反應、含鐵血黃素沉著、炎性細胞浸潤、出血和囊性變等。部分病例可有異質(zhì)性。GIST術(shù)前靶向治療后的病理學效應評估(試用):①完全效應:無瘤細胞殘留;②高度效應:稀疏瘤細胞殘留(殘留瘤細胞≤5%;③部分效應:明顯瘤細胞殘留(殘留瘤細胞>5%～95%),但可見間質(zhì)膠原化、組織細胞反應、炎性細胞浸潤、含鐵血黃素沉著和壞死等改變。④零級效應:瘤細胞和間質(zhì)均無相應變化(殘留瘤細胞>95%)。

GIST分子病理檢測:適應人群包括:常規(guī)病理不易診斷者;活檢病理診斷為GIST,術(shù)前擬行靶向治療;術(shù)后病理評估為中-高危險度,擬行靶向治療者;繼發(fā)耐藥性GIST;復發(fā)性或轉(zhuǎn)移性GIST。分子檢測內(nèi)容包括:常規(guī)檢測;繼發(fā)突變腫瘤;野生型GIST。KIT突變:與第9、11、13、17號外顯子和PDGFRA基因第12、14、和18號外顯子相關(guān)。PDGFRA突變較少見;SDH缺陷型GIST對甲磺酸伊馬替尼反應差。野生型GIST:是指病理診斷符合GIST但分子檢測無KIT/PDGFRA基因突變者,大多數(shù)見于兒童及少數(shù)成人,分為SDH缺陷型GIST及非SDH缺陷型GIST。家族性GIST多為常染色體顯性遺傳,占比不足5%,主要表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)性GIST,對存在胚系突變的患者親屬,應早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

GIST鑒別診斷:①胃腸道平滑肌瘤:瘤細胞的排列稀疏,細胞之間的間距比較寬,瘤細胞的胞質(zhì)呈深嗜伊紅色,細胞無異型性,核長梭型,兩端鈍圓,不見核分裂像,免疫組化標記顯示瘤細胞表達SMA和Des,不表達CD117。②腸系膜或盆腔內(nèi)韌帶樣纖維瘤病:由梭形纖維母細胞或肌纖維母細胞組成,常呈平行狀或長的條束狀排列,間質(zhì)可伴有粘液變性,瘤細胞表達β-catenin核著色,一般不表達CD117。③胃腸道型神經(jīng)鞘瘤:腫瘤一般<5 cm,其鏡下特點為:多數(shù)病例于腫瘤的周圍可見淋巴細胞組成的淋巴細胞套,腫瘤細胞可有致密區(qū)及疏松區(qū),有時可見柵欄狀排列,免疫組化顯示S-100蛋白、GFAP陽性,不表達CD117。④胃腸道血管球瘤:瘤細胞圓形,大小一致,胞質(zhì)淡染,界清,瘤細胞表達SMA、actin,不表達CD34。⑤腹膜后平滑肌肉瘤:組織學形態(tài)與GIST有交叉,免疫組化表達SMA、H-caldesmon,不表達CD117和CD34。⑥胃腸道透明細胞肉瘤:瘤細胞表達S-100蛋白、HMB45,可有EWS-ATF1融合蛋白。⑦胃腸道卡波西肉瘤:部分患者有肝、腎移植,瘤細胞表達CD34和VEGF3R。⑧腹腔內(nèi)結(jié)外濾泡樹突細胞肉瘤:腫瘤顯示雙相細胞性形態(tài),即由胖梭形、卵圓形至上皮樣的瘤細胞和多少不等的小淋巴細胞形成。瘤細胞多呈席紋狀、漩渦狀或條束狀排列,也可呈片狀分布;淋巴細胞夾雜于腫瘤內(nèi)或圍繞在血管周圍,形成血管淋巴套。瘤細胞表達CD19、CD21、CD23、CD35,不表達CD34、CD117。

GIST危險度分為極低、低、中等、高四個級別。預后與危險度分級密切相關(guān),與腫瘤生長方式、腫瘤的大小、腫瘤破裂、胃腸道穿孔、有無腹水、有無黏膜侵犯、血管浸潤、神經(jīng)浸潤、脂肪浸潤、黏膜浸潤、肌層浸潤、圍繞血管呈周皮細胞瘤樣、有無鄰近器官侵犯、細胞密度、細胞的異型性、核分裂像的多少、有無凝固性壞死和有無遠處轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。

綜上,GIST診斷并不難,是消化道最常見的間葉源性腫瘤,只要恰當應用免疫組化及分子檢測(KIT/PDGFRA基因突變)可避免漏診,靶向藥甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi),酪氨酸激酶抑制劑)對GIST有顯著療效,準確、規(guī)范的病理診斷對GIST的臨床治療和預后判斷至關(guān)重要。