金順實,鐵文靜,金愛花

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,吉林 延吉 133000)

肝臟良性腫瘤(BLTs)是一類包括各種不同細(xì)胞起源的多樣化病變。閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其病因?qū)W的解釋尚未完全,有報道稱包括性激素失衡、肥胖、酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、既往惡性腫瘤和種族遺傳易感性在內(nèi)可能為其發(fā)生的危險因素[1]。BLTs起病隱匿,主要在體檢時偶然發(fā)現(xiàn),如今隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和國民健康體檢意識的增強(qiáng),其檢出率有升高趨勢。通過影像學(xué)進(jìn)行鑒別診斷及早期制定個體化治療方案尤為重要。本文介紹1例既往有丙型肝炎病史的肝臟良性腫瘤病例,通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)一步提高對本疾病的認(rèn)識。

1 病歷摘要

患者,男,65歲,以“發(fā)現(xiàn)肝占位1 d”為主訴于2022年2月15日于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院。該患者于入院前1 d到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行肝膽胰脾彩超,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變(右肝前葉近膈下,大小約58 mm×49 mm,內(nèi)部回聲欠均質(zhì)的等回聲團(tuán)塊,內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號),為進(jìn)一步診治于當(dāng)天入本科住院。病程中,有乏力,間斷右上腹痛,無腹脹、惡心、嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽、咳痰,尿量可,便秘,飲食及睡眠可,體重?zé)o明顯下降。既往史:高血壓病史30年,血壓最高達(dá)170/110 mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛爾、馬來酸依那普利、阿托伐他汀鈣”治療,血壓水平控制可;丙型肝炎病史10年,2018年口服直接抗病毒藥物3個月(具體成分不詳),治療后HCV-RNA未檢測出病毒,當(dāng)時肝膽胰脾彩超未見肝臟占位性病變,平素間斷口服“護(hù)肝片”治療;糖尿病病史6年,口服“二甲雙胍、格列本脲”治療,血糖控制可;便秘病史5年,口服藥物治療(具體不詳)。否認(rèn)冠心病、結(jié)核病史,否認(rèn)食物及藥物過敏史,否認(rèn)手術(shù)及外傷史。入院后查體:神志清,乏力狀,全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染,瞼結(jié)膜無蒼白,未見出血點(diǎn),見肝掌,無蜘蛛痣,心肺無著變,腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,未見出血點(diǎn)及色素沉著,全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及腫大,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/分,雙下肢無水腫。入院后輔助檢查:丙型肝炎病毒IgG抗體(+)。糖化血紅蛋白 7.4%。血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA-199、CA-125)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、空腹血糖、血脂未見明顯異常。2022年2月16日本院肝膽胰脾彩超:肝右后葉可見一個低回聲區(qū),大小約58 mm×40 mm,邊界較清,其內(nèi)回聲不均勻,其內(nèi)見條狀血流信號。2022年2月17日上腹部平掃M(jìn)RI+肝特異性增強(qiáng)MRI:肝右葉后下段見大小約5.6 cm大小腫塊,腫塊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀T1、T2高信號,增強(qiáng)后腫塊延遲強(qiáng)化-肝右葉后下段占位,考慮良性占位,肝膽期較明顯攝取,腫塊內(nèi)液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化,腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié),未見腹水,雙腎囊腫。見圖1。

圖1 肝臟平掃M(jìn)RI及肝特異性增強(qiáng)MRI

2022年2月17日行全院多學(xué)科會診(放射科、腫瘤科、肝膽外科、放療科、消化內(nèi)科),討論結(jié)果如下:影像學(xué)上考慮肝臟良性腫瘤可能性大,但患者既往有丙型肝炎病史,不能完全排除惡性腫瘤,建議行肝臟腫瘤穿刺,行組織病理學(xué)檢查明確其性質(zhì)后制定具體治療方案。向患者及家屬交代會診結(jié)果,患者同意行肝臟腫瘤穿刺術(shù)。于2022年2月17日在彩超引導(dǎo)下取劍突下腹正中線右旁3 cm處為穿刺點(diǎn),行肝臟腫瘤穿刺術(shù),取出1塊活檢組織送檢病理學(xué)檢查,過程順利,操作過程中無不良反應(yīng),患者安返病房。2022年2月22日病理結(jié)果示:肝細(xì)胞變性,伴灶狀壞死,部分纖維組織增生,考慮良性病變,見圖2;免疫組化結(jié)果示:Heppar-1(+),Ki-67(<1%+),CD34(+),AFP(-),GPC(-),網(wǎng)織纖維染色(血竇+)。結(jié)合上述檢查及檢驗結(jié)果,患者診斷為“肝臟良性腫瘤”。再次請肝膽外科會診:患者肝臟病灶考慮良性,但病灶較大,可行外科手術(shù)切除,但有一定風(fēng)險;腫瘤科會診:病灶較大,進(jìn)行性生長,可能出現(xiàn)破裂出血或惡變可能,建議行TAE介入治療。向患者及家屬交代會診結(jié)果,患者及家屬拒絕行外科手術(shù)切除,同意行TAE介入治療。于2022年2月24日局部麻醉下行TAE術(shù)。見圖3?；颊卟∏榉€(wěn)定,于2022年2月28日出院。建議患者出院后注意休息,2個月后復(fù)查。TAE術(shù)后2個月患者在本院門診復(fù)查腹部平掃M(jìn)RI,結(jié)果提示,與2022年2月16日檢查結(jié)果比較,肝右葉后下段見大小4.5×3.5 cm腫塊,T1WI呈不均勻低信號,T2WI呈不均勻高信號,DWI呈稍高信號,腫塊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀T1、T2高信號,內(nèi)見液化壞死區(qū),較前縮小。見圖4。

圖2 肝組織病理學(xué)觀察(HE,×20)

圖3 TAE介入造影

圖4 肝臟平掃M(jìn)RI(TAE治療后)

2 討論

肝臟良性腫瘤(BLTs)是一類包括各種不同細(xì)胞起源的多樣化病變。根據(jù)其細(xì)胞起源的不同可分為:肝細(xì)胞起源(如HCA、FNH等)、間質(zhì)細(xì)胞起源(如肝血管瘤、HAml等)和膽管細(xì)胞起源(如膽管腺瘤、BCA等)[2]。BLTs是一種常見的無癥狀病變,由于近年來影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及其廣泛應(yīng)用,常被偶然發(fā)現(xiàn)[3],其種類繁多,病因?qū)W研究尚不清晰,但也有報道稱酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、既往惡性腫瘤和種族遺傳易感性等可能為發(fā)病的風(fēng)險因素[1]。本病例既往丙型肝炎病史10年,2015年行抗病毒治療后未見HCV病毒復(fù)制,當(dāng)時肝膽胰脾彩超未見肝占位性病變,本次體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變,腫瘤體積大,估計生長速度較快,比較罕見。BLTs很難根據(jù)其臨床癥狀確診,因此影像學(xué)檢查(超聲、CT及MRI、增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI、超聲造影)是診斷的支柱[2,4]。醫(yī)務(wù)人員必須緊密結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查,在排除惡性腫瘤的基礎(chǔ)上及時做出診斷,確定合適的治療方案。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查,才能做出綜合判斷,初步達(dá)成臨床診斷[5]。通過上述仍無法明確的占位病變性質(zhì),病理學(xué)也是一項重要的診斷策略,并可進(jìn)一步行免疫組化分析,優(yōu)化治療方案[2,5]。本病例通過MRI及增強(qiáng)MRI初步考慮為良性病變,但因為該患腫塊呈類似于惡性腫瘤向外凸出生長,既往有丙型肝炎病史,為明確診斷其性質(zhì),最終行肝穿刺活檢并行免疫組化,明確為肝臟良性腫瘤。BLTs治療方案取決于有無臨床癥狀、局部壓迫、腫塊大小和位置及具體分類[5]。主要治療方法有:保守治療、手術(shù)切除、微創(chuàng)治療(射頻消融術(shù)、動脈栓塞術(shù))、肝移植等[3,5-7]。大多數(shù)腫瘤可以行保守治療,但對于有惡變、出血的應(yīng)盡早手術(shù)切除或微創(chuàng)干預(yù),對于存在危及生命并發(fā)癥或MT的良性肝腫瘤且無法切除時,肝移植是一種合理且安全的治療選擇[3]。有報道稱TAE是一種成熟的治療方法,可用于顯示伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性出血,也證實了其在非出血性肝良性腫瘤治療中的安全性和有效性[7]。本病例因其腫塊較大,進(jìn)行性生長,且為老年男性患者,為預(yù)防惡變及出血等并發(fā)癥,行肝腫瘤動脈栓塞術(shù),術(shù)后復(fù)查病灶大小縮小,內(nèi)見液化壞死。

本病例既往有丙型肝炎病史,腫瘤發(fā)生在肝右葉后下段,影像學(xué)上表現(xiàn)為類似惡性腫瘤的向外凸出生長,腫瘤大,包膜完整,單發(fā),為少見病例,且易誤診。故通過對本病例的回顧及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),在以后臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員要注意臨床資料、影像學(xué)資料、病理資料的充分結(jié)合及相關(guān)疾病的鑒別,再次遇到類似病例時,應(yīng)盡早準(zhǔn)確診斷,及時行個體化干預(yù)治療。