吳市春,林文祥,徐偉華,喻振興,官世水

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院骨科,福建 漳州 363000)

肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的常見疾病,而全部肩袖撕裂中巨大肩袖撕裂約占40%[1]。如沒有及時治療,隨著肩袖組織退變及病情進(jìn)展,巨大肩袖撕裂將發(fā)展為不可修復(fù)性肩袖撕裂。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是治療巨大肩袖撕裂的主要方法[2],但許多研究表明其存在較高的失敗率,報道最多的是其具有較高的術(shù)后再撕裂率[3],而肩袖再撕裂的發(fā)生除了跟患者年齡、術(shù)前肩袖脂肪浸潤程度等有關(guān)外,還與肩袖術(shù)后的張力、腱骨愈合等因素有關(guān)[4]。因此,有必要通過改進(jìn)傳統(tǒng)的修復(fù)技術(shù)以期提高手術(shù)療效。巨大肩袖撕裂患者中,肩袖往往有不同程度的脂肪浸潤及肌腱回縮,術(shù)中如按原肩袖解剖止點(diǎn)進(jìn)行修復(fù),常常導(dǎo)致術(shù)后肩袖的張力過高,并出現(xiàn)較高的再撕裂率[5]。近年研究表明[6],將肩袖的肱骨止點(diǎn)內(nèi)移,即可完全修復(fù)肩袖組織,恢復(fù)肩袖的套樣結(jié)構(gòu),又能減少肩袖組織的張力,因此可作為有效治療巨大肩袖撕裂的方法之一。富血小板血漿(PRP)含有大量的活性生長因子及白細(xì)胞,能有效促進(jìn)腱骨愈合,同時有效減輕術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛,在肩袖修復(fù)的臨床研究中獲得了滿意療效[7]。而PRP聯(lián)合肱骨止點(diǎn)內(nèi)移治療應(yīng)用于巨大肩袖撕裂的國內(nèi)外文獻(xiàn)報道甚少,本研究對巨大肩袖撕裂患者均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù),分別采用PRP輔助關(guān)節(jié)鏡下止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)和傳統(tǒng)的原位單排縫合技術(shù),現(xiàn)對兩種技術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較,旨在探討PRP輔助關(guān)節(jié)鏡下止點(diǎn)內(nèi)移治療巨大肩袖撕裂的可行性。

1 臨床資料

1.1一般資料:試驗(yàn)組男22例,女10例;年齡41～69歲,平均55.5歲;左肩14例,右肩18例;病程2 h～3年;有外傷史9例,無外傷史23例。對照組男24例,女8例;年齡38～70歲,平均54.4歲;左肩13例,右肩19例;病程5 h～4年;有外傷史7例,無外傷史25例。兩組在基本信息、傷側(cè)、致傷原因、各項評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)RI明確肩袖撕裂,且有2根及以上的肌腱撕裂,或直徑>5 cm的肩袖撕裂;②MRI提示肩袖組織脂肪浸潤程度Goutallier分級≤2級。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂、骨折;②合并患肢神經(jīng)損傷。選擇2017～2020年漳州市醫(yī)院符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者64例,分為試驗(yàn)組32例(應(yīng)用PRP輔助關(guān)節(jié)鏡下止點(diǎn)內(nèi)移)和對照組32例(應(yīng)用傳統(tǒng)的原位單排縫合)。

1.3方法

1.3.1PRP獲取:手術(shù)當(dāng)天采用自體靜脈血,一般取肘前靜脈或頸外靜脈,應(yīng)用PRP制備套裝,通過2次離心后獲取血小板計數(shù)為1 000×109/L左右的PRP,其白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)12×109/L以上[8]。

1.3.2手術(shù)方法:患者進(jìn)行全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。手術(shù)方式如下:①取側(cè)臥位,患肢懸吊牽引(重量4～5 kg),采用肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路,首先探查盂肱關(guān)節(jié),行關(guān)節(jié)腔清理,初步探查肩胛下肌腱撕裂情況,如存在肩胛下肌腱撕裂,則應(yīng)用單排錨釘將肩胛下肌腱縫合固定在肱骨小結(jié)節(jié)處。②對肩峰下間隙進(jìn)行探查,并進(jìn)行全面清理,若存在較多骨贅或間隙較窄,則行肩峰成型。對肩袖發(fā)生撕裂的具體程度進(jìn)行仔細(xì)探查,并進(jìn)行充分的松解,松解范圍包括肩袖間隙、肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)及滑囊側(cè)。③常規(guī)進(jìn)行肱二頭肌長頭肌腱固定或切斷術(shù),對于年齡<60歲、屈肘功能要求較高的患者,則應(yīng)用錨釘將肱二頭肌長頭肌腱固定在肱骨結(jié)節(jié)間溝處;而對于年齡>60歲、屈肘功能要求較低的患者,則行切斷術(shù)。對照組應(yīng)用射頻及磨鉆對肩袖肱骨止點(diǎn)印跡進(jìn)行新鮮化處理,應(yīng)用單排錨釘將巨大肩袖撕裂縫合固定在原解剖印跡(往往是高張力下的縫合),若肩袖的回縮程度過大可選擇部分修復(fù)。試驗(yàn)組:①應(yīng)用組織抓鉗抓取肩袖,確保巨大肩袖能在無張力或低張力下縫合,評估肩袖的實(shí)際縫合位置;應(yīng)用射頻及磨鉆磨除部分肱骨頭軟骨(約0.5～1 cm),并對縫合骨床進(jìn)行新鮮化處理,應(yīng)用單排錨釘將巨大肩袖撕裂縫合固定(無張力或低張力下的縫合)。②關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,將注射器針頭植入肩袖縫合位置,術(shù)畢,將肩關(guān)節(jié)腔的沖洗液充分排凈,然后將5 ml PRP注入肩關(guān)節(jié)腔。

1.3.3術(shù)后處理:試驗(yàn)組術(shù)后再進(jìn)行2次注射PRP,分別為術(shù)后7 d和14 d,每次均應(yīng)用彩超引導(dǎo)于肩峰下肩袖縫合位置注入5 ml PRP。兩組術(shù)后均應(yīng)用肩外展支具固定6 w。術(shù)后第2天進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動外展功能訓(xùn)練,并進(jìn)行聳肩運(yùn)動訓(xùn)練。術(shù)后第3周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)外旋功能訓(xùn)練,并進(jìn)行鐘擺運(yùn)動訓(xùn)練。術(shù)后第5周開始進(jìn)行爬墻運(yùn)動訓(xùn)練。術(shù)后第7周開始拆除肩外展支具,肩關(guān)節(jié)主動功能訓(xùn)練可開始進(jìn)行。

1.3.4治療效果評價:①比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、12個月疼痛視覺模擬評分(VAS)、Constant評分、UCLA評分評估肩關(guān)節(jié)功能。②術(shù)后12個月行MRI檢查評估肩袖愈合情況。Boileau等[9]按照肩袖實(shí)質(zhì)部與肱骨附著點(diǎn)的連續(xù)性是否中斷將肩袖愈合分為3個等級:完全愈合(連續(xù)性完整);部分愈合(非肩袖全層的連續(xù)性中斷);再撕裂(肩袖全層的連續(xù)性中斷)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:通過R4.12軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié)果

參與研究的每位患者都獲得滿意隨訪,隨訪持續(xù)時長為13～29個月,均值為16.9個月?；颊叨紱]有出現(xiàn)粘連、傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后3、12個月,兩組患者術(shù)后各項評分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后12個月改善更明顯;術(shù)后3、12個月試驗(yàn)組各項評分均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。術(shù)后12個月MRI提示試驗(yàn)組肩袖愈合情況(完全愈合28例,部分愈合3例,再撕裂1例)優(yōu)于對照組(完全愈合19例,部分愈合9例,再撕裂6例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.895,P=0.032)。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分,n=32)

表2 兩組手術(shù)前后Constant評分和UCLA評分比較分,n=32)

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)是治療巨大肩袖撕裂的有效方法,該手術(shù)需重點(diǎn)關(guān)注的方面為:必須對肩袖進(jìn)行充足的松解,肱骨止點(diǎn)堅強(qiáng)的固定,恢復(fù)肩袖的袖套結(jié)構(gòu),術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。目前臨床上常用的修復(fù)技術(shù)主要有單排錨釘縫合技術(shù)、雙排錨釘縫合技術(shù),且實(shí)際效果都較為優(yōu)良[10-11]。在對肩袖進(jìn)行修復(fù)時運(yùn)用較為廣泛的方式為:將錨釘固定在肩袖的肱骨解剖止點(diǎn),并對撕裂的肩袖進(jìn)行縫合,對于中小型肩袖撕裂,一般能在無張力或低張力下縫合,術(shù)后肩袖愈合情況良好。然而,對于巨大肩袖撕裂,常常是在高張力下縫合,術(shù)后肩袖再撕裂率高。即使應(yīng)用縫線橋縫合技術(shù)以增加腱骨之間的壓力,但由于應(yīng)力主要集中在內(nèi)排錨釘,內(nèi)排錨釘處肩袖再撕裂率仍較高,嚴(yán)重影響術(shù)后臨床療效[12]。而且,部分患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛反而比術(shù)前嚴(yán)重,跟術(shù)中肩袖縫合張力過高有密切的關(guān)系。

本研究應(yīng)用肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移治療巨大肩袖撕裂,可明顯減少肩袖縫合張力,實(shí)現(xiàn)無張力或低張力下縫合,促進(jìn)肩袖愈合,減輕術(shù)后疼痛。而且巨大肩袖撕裂多發(fā)生于中老年人,多數(shù)人合并不同程度的骨質(zhì)疏松,錨釘固定在肩袖解剖印跡時常常出現(xiàn)把持力不夠,甚至發(fā)生拔釘現(xiàn)象。通過止點(diǎn)內(nèi)移,磨除部分股骨頭軟骨,將錨釘固定位置內(nèi)移,該處的骨質(zhì)較硬,把持力明顯增強(qiáng),這樣縫合固定肩袖更牢固。王進(jìn)等[13]對巨大肩袖撕裂進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究,選取60例患者并以隨機(jī)方式均分為兩組,分別采用肱骨止點(diǎn)內(nèi)移及縫線橋兩類技術(shù)予以治療,隨訪6個月,對兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度及各項肩關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的縫線橋技術(shù)組。

應(yīng)用肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移治療巨大肩袖撕裂應(yīng)注意以下情況:①巨大肩袖撕裂患者往往有不同程度的肌腱回縮,因此術(shù)中應(yīng)進(jìn)行充分的肩袖松解,松解范圍包括肩袖間隙、關(guān)節(jié)囊、肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)及滑囊側(cè)。其中肩袖間隙松解常應(yīng)用肩袖間隙滑移技術(shù),主要松解肩袖間隙及喙肱韌帶,可使岡上肌腱由內(nèi)向外的移動度增加1～2 cm[5]。Hatakeyama等[14]研究表明,松解喙肱韌帶時同時進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊的松解,能使縫合固定后肩袖組織減少44%的張力;而沒進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊松解時僅能使固定后肩袖組織減少25%的張力。松解岡上肌腱及岡下肌腱間隙時容易損傷肩胛上神經(jīng),因此不進(jìn)行常規(guī)的松解。②植入錨釘時應(yīng)確保錨釘與骨面垂直,以獲得最大的把持力,達(dá)到堅強(qiáng)的固定。本研究常規(guī)應(yīng)用單排錨釘縫合技術(shù),至于選用單排錨釘縫合技術(shù)還是雙排錨釘縫合技術(shù),目前臨床上仍有爭議[10-11]。

新近研究表明,PRP能夠促進(jìn)腱骨愈合、組織修復(fù),是當(dāng)前再生醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)課題之一[15]。肩袖撕裂術(shù)后,由于該部位血供較差,腱骨愈合困難,往往出現(xiàn)疤痕愈合,而不是形成直接止點(diǎn)的愈合,其生物力學(xué)強(qiáng)度明顯下降[16]。PRP富含大量的生長因子,可促進(jìn)膠原蛋白合成及肩袖細(xì)胞的增殖,同時可促進(jìn)肌腱周圍血管增生,在肩袖愈合過程中可起到生物強(qiáng)化作用,促進(jìn)肩袖愈合[17]。謝求恩等[18]對兔的肩袖腱骨愈合進(jìn)行試驗(yàn)研究,在肩袖修復(fù)后8 w進(jìn)行生物力學(xué)測試,發(fā)現(xiàn)PRP組的肩袖最大拉斷負(fù)荷明顯大于非PRP組,且組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PRP組的肩袖愈合更接近于直接止點(diǎn)的愈合,表明PRP能顯著促進(jìn)腱骨愈合。

同時PRP中的活性生長因子及大量白細(xì)胞能清除炎性細(xì)胞、減輕術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng),減輕患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛,以利于術(shù)后康復(fù)。Takase 等[19]進(jìn)行體內(nèi)外研究表明,肩袖損傷后PRP能明顯促進(jìn)C2C12 細(xì)胞增殖,同時抑制C2C12 細(xì)胞成脂分化潛能,減少肩袖組織中脂滴的形成,從而減輕脂肪浸潤的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,PRP輔助關(guān)節(jié)鏡下止點(diǎn)內(nèi)移治療巨大肩袖撕裂,能夠顯著改善肩關(guān)節(jié)功能,有效促進(jìn)肩袖愈合,臨床療效滿意。然而本研究也存在許多不足之處,如樣本量少,肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移對肩關(guān)節(jié)功能的影響尚缺乏生物力研究證據(jù)等。