林玉龍

(廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,廣東 湛江 524000 )

感染性腎結(jié)石是常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病,主要是由感染而成,此類腎結(jié)石占到所有腎結(jié)石的15%～20%,主要成分是磷酸鎂銨、磷酸磷灰石[1]。感染性腎結(jié)石的治療比較困難,同時復發(fā)率也較高,若不能合理處理會讓腎盂腎炎變成慢性,甚至還有可能引起腎功能衰竭,對患者正常的生活及工作造成巨大影響,所以需要采取合理的方式及早進行診斷以及采取合理方式及早治療[2]。外科手術是臨床中治療感染性腎結(jié)石的主要方法,而常規(guī)手術方式多是應用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL),PCNL手術在經(jīng)皮腎鏡下碎石處理可取得良好結(jié)石清除效果,但是手術需要做較大切口,對機體創(chuàng)傷大,可引起較大應激狀態(tài),并且術后也容易引起尿潴留、感染并發(fā)癥,對康復以及預后造成明顯影響[3]。隨著微創(chuàng)理念的推廣,針對感染性腎結(jié)石也廣泛采取微創(chuàng)手術的治療方法,在微創(chuàng)手術方式的選擇上,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(mPCNL)的應用也廣泛,采取微創(chuàng)的手術方式主要是彌補傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大的弊端,對結(jié)石治療的作用突出[4]。但是臨床中關于傳統(tǒng)與微創(chuàng)的PCNL治療感染性腎結(jié)石的療效尚且不明確。本研究探討了應用mPCNL治療對感染性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、腎功能以及應激指標影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2020年1月～2022年1月收治的感染性腎結(jié)石患者102例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法原則,分成觀察組與對照組,每組51例。對照組年齡23～62歲,平均(43.15±2.48)歲;結(jié)石直徑2.1～5.5 cm,平均(3.61±0.49)cm;結(jié)石類型:鹿角形結(jié)石30例,單純腎盂結(jié)石13例,腎盞多發(fā)結(jié)石8例。觀察組年齡21～62歲,平均(42.98±2.51)歲;結(jié)石直徑2.0～5.5 cm,平均(3.59±0.51)cm;鹿角形結(jié)石28例,單純腎盂結(jié)石14例,腎盞多發(fā)結(jié)石9例。兩組年齡以及結(jié)石直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。納入標準:①經(jīng)X線、CT影像檢查診斷為腎結(jié)石,存在腰痛及尿路出血癥狀,尿常規(guī)可見紅細胞,細菌培養(yǎng)鑒定見感染病菌;②年齡>18周歲,具備完整的資料,同時患者的溝通交流能力也均正常;③手術指征良好同時凝血功能正常,無腎結(jié)石手術史;④患者或者家屬簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重肝腎功能損傷;②病理組織學確診惡性腫瘤疾病者、血液疾病者;③泌尿系統(tǒng)感染者;④精神疾病者及認知障礙者;⑤中途轉(zhuǎn)院或者退出研究者。

1.2方法:兩組患者均實施兩期經(jīng)皮腎操作(1期局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺置管,2期椎管內(nèi)麻醉經(jīng)皮腎碎石取石術)。觀察組采取mPCNI手術方式,操作如下:1期:采取局部麻醉方式,成功麻醉后選擇截石體位,常規(guī)消毒鋪巾后經(jīng)尿道置入8F腎鏡,借助腎鏡尋找患側(cè)輸尿管開口,插入5F輸尿管導管到患側(cè)集合系統(tǒng),留置尿管同輸尿管導管進行妥善固定。調(diào)節(jié)體位為俯臥位并消毒鋪巾,以適量生理鹽水經(jīng)輸尿管導管末端注入患側(cè)集合系統(tǒng),患側(cè)集合系統(tǒng)稍擴張后于肩胛下角線,在10～12肋下腋后線范圍,借助X光/B超定位下借助18G腎穿刺針穿刺目標腎盞,拔除針芯結(jié)組合10 ml注射器將生理鹽水注入穿刺針通暢,持續(xù)至尿液順利流出,證實成功穿刺,置入0.035英寸斑馬導絲到腎盂、腎盞,固定導絲后拔除穿刺針。沿導絲利用筋膜擴張器,留置1條10F腎造瘺管,固定至皮膚后結(jié)束操作。2期:1期處理后3 d,采取椎管內(nèi)麻醉方式,成功麻醉后選擇俯臥體位,腎造瘺管內(nèi)置入導絲,沿導絲利用筋膜擴張器逐步將通道擴張至14～16F,經(jīng)工作鞘置入李遜腎鏡尋找結(jié)石,借助氣壓彈道將觀察的結(jié)石擊至碎片樣,擊碎的結(jié)石在生理鹽水灌注作用下排出,若是結(jié)石量少則是可通過取石鉗夾方式進行取石。完成取石留置導管,主要留置14F腎造瘺管、5F雙J管、16F導管。術后2 d經(jīng)腹部平片檢查,對結(jié)石清除情況觀察,經(jīng)檢查未見明顯殘余結(jié)石并且在術后5～7 d觀察造瘺管引流顏色澄清拔除腎造瘺管,管道拔除1 d尿液引流顏色未見加深在拔管后出院。術后仍舊復查有明顯的殘余結(jié)石可采取二期手術治療,術后2～3 w則是可將雙J管拔除。對照組則是應用PCNI手術方式,主要利用筋膜擴張器擴張到24～26F,借助18F腎鏡進行碎石處理,術后留置18F腎造瘺管。其他的碎石及取石操作方式均是可借鑒觀察組操作方式。

1.3觀察指標:①結(jié)石清除率:判定標準:術后經(jīng)X線片影像檢查,結(jié)石病灶高密度影消失。②圍術期指標:統(tǒng)計并對比兩組手術時間、術中出血量、術后排尿時間、術后下床時間、住院時間。③手術應激:術前、術后3 d均采集外周肘靜脈血液,離心分離血清,應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測手術應激指標:去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。④腎功能:術前、術后3個月同樣采集空腹靜脈血液4 ml,離心分離血清,借助全自動生化分析儀,測定血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)指標水平。⑤術后并發(fā)癥:包括出血、感染、疼痛。

1.4統(tǒng)計學方法:使用SPSS21.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組結(jié)石清除率比較:觀察組結(jié)石清除率(92.16%,清除47例,未清除4例)較對照組(98.04%,清除50例,未清除1例)低,但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2兩組圍術期指標比較:比較兩組圍術期指標情況,觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標情況比較

2.3兩組手術應激指標比較:術后3 d患者各項手術應激指標水平較術前時刻升高,而觀察組術后3 d手術應激指標低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后手術應激指標比較

2.4兩組腎功能指標比較:兩組術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月Scr、BUN、NGAL指標水平較術前時刻降低,而觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后腎功能指標變化比較

2.5兩組術后并發(fā)癥比較:兩組在術后并發(fā)癥的情況,觀察組發(fā)生1例出血、1例感染,總發(fā)生率3.92%。對照組發(fā)生4例出血、3例感染、3例疼痛,總發(fā)生率19.61%。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.044,P=0.014)。

3 討論

感染性腎結(jié)石通常是指磷酸鎂銨結(jié)石,這屬于一種特殊類型的結(jié)石疾病。因為常伴尿路細菌的感染,如長時間存在尿路變形桿菌的感染,使得感染性結(jié)石疾病發(fā)生,感染性腎結(jié)石的一個非常典型的特點在于其結(jié)石長大的速度很迅速,因此對于個人的影響不言而喻,結(jié)石也能在X線片上進行顯影,因此往往可以在診斷疾病的時候,利用影像技術進行疾病的確診。一般感染性腎結(jié)石發(fā)病可在1至2月長滿所有腎盂、集合系統(tǒng),可出現(xiàn)血尿甚至于發(fā)燒的癥狀,最終的結(jié)果是使得腎臟出現(xiàn)感染,甚至于一些需要進行腎臟切除的處理方式,因此針對感染性腎結(jié)石的處理需及時合理,通過結(jié)石的清除阻斷感染持續(xù)侵襲的可能,改善泌尿系統(tǒng)癥狀[5-7]。在感染性腎結(jié)石的處理原則上,一般是會通過碎石方式清除掉感染性的結(jié)石,通過這一方式處理病灶以及預防結(jié)石復發(fā)的情況?，F(xiàn)階段在處理感染性腎結(jié)石的方法上,采取PCNL的手術方式有良好效果,該手術方式是處理結(jié)石常用治療方法,經(jīng)通道擴張后置入腎鏡,腎鏡內(nèi)置入鈥激光以及光纖可進行碎石,之后經(jīng)通道將結(jié)石碎屑沖出體外,具有較好的結(jié)石清除效果[8]。但是常規(guī)PCNL手術方式存在手術創(chuàng)傷大的缺陷,術后康復慢,同時術后存在大疤痕。此外對于一些年齡大或者臟器功能不佳的患者,常規(guī)的PCNL存在適用范圍的問題,這樣也有必要進行一些手術操作的改良及優(yōu)化。

隨著微創(chuàng)理念以及技術的不斷發(fā)展,在對泌尿系結(jié)石疾病的治療中逐漸采取微創(chuàng)手術方法[9]。本研究表明傳統(tǒng)PCNL的方式,在孔徑上比mPCNL大,清除效率大,適用于復雜結(jié)石的治療。而在圍手術期指標觀察組優(yōu)于對照組,表明采取mPCNL治療感染性腎結(jié)石對結(jié)石清除高,手術創(chuàng)傷小、術后恢復快。分析原因主要是mPCNL手術方式,在手術操作上雖然基本同PCNL相同,但是卻更體現(xiàn)微創(chuàng)性,mPCNL的穿刺通道孔徑更小,對周圍組織的損傷更小,這樣可以減少術中出血量,加快術后的康復速度[10-11]。感染性腎結(jié)石會出現(xiàn)炎性因子的升高,而手術應激可進一步刺激使得炎性因子增高,對于腎結(jié)石的患者,排尿以及相關代謝功能會變化,引起腎功能的降低[12]。術后應激反應是指人體在接受手術后,由于受到損傷而引起機體的緊張狀態(tài),針對感染性腎結(jié)石患者,術后在手術應激指標升高。采取mPCNL手術,經(jīng)皮腎鏡在微創(chuàng)理念下進行,減輕機體遭受的侵害,減輕手術引起機體緊張反應,在手術應激指標上升高但是相較PCNL低,而輕度創(chuàng)傷對于術后恢復有積極作用。

本研究結(jié)果顯示,采取mPCNL治療感染性腎結(jié)石對患者炎癥應激影響小,經(jīng)合理手術使得術后患者腎功能提高。腎結(jié)石對于患者腎功能的影響,通常是取決于結(jié)石對于泌尿道梗阻以及感染嚴重程度,通常而言,感染性腎結(jié)石對腎功能造成影響,且因為疾病的進展迅速,病灶的增大也對腎臟功能產(chǎn)生影響[13]。采取PCNL、mPCNL的手術方式處理感染性腎結(jié)石,均是可以通過處理病灶以及感染達到改善患者腎功能的目的。然而常規(guī)的PCNL方式因為對炎性因子作用效果一般的緣故,感染的控制效果難以達到治療預期情況,持續(xù)存在的感染使得腎臟在恢復及作用功能上受影響,對于腎功能的改善不利[14]。mPCNL的手術治療方式因為對結(jié)石處理徹底,在感染控制效果上滿意,而且手術方式對于周圍組織的損傷小,患者應激指標以及相應代謝功能影響小,如此對于腎功能的改善有重要幫助[15]。此外本次研究結(jié)果顯示,表明采取mPCNL的手術治療感染性腎結(jié)石對患者的創(chuàng)傷小,改善電解質(zhì)指標,避免術后發(fā)生感染情況。此外mPCNL手術在細腎鏡輔助下操作,醫(yī)師借助精細化工具處理結(jié)石,在充分處理病灶的同時避免了對患者機體組織的損傷,使得代謝功能良好,防控術后感染情況,手術方式選擇小切口進行,術后局部出血情況也少,總體使得在并發(fā)癥發(fā)生率上得到很好的控制,手術的整體安全性大大提高。

綜上,采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療感染性腎結(jié)石具有結(jié)石清除率高、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快及術后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點,手術應激反應輕,有助于提高患者腎功能。但是對復雜結(jié)石治療則應考慮通過常規(guī)PCNL手術治療。