劉 新

(天津市第二人民醫(yī)院肝病二科,天津 300192)

肝臟具有極其復(fù)雜的功能,為蛋白質(zhì)、脂肪以及糖代謝的主要器官。乙型肝炎(乙肝)肝硬化屬于一個病理概念,指在病理組織學(xué)上可見肝纖維組織增生,繼而分割包繞肝小葉形成假小葉的病理狀態(tài)[1-2]。乙肝肝硬化起病隱匿,早期可無明顯癥狀,直至發(fā)展為失代償期后,才會出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥、感染以及上消化道出血等一系列癥狀[3]。目前臨床暫未找到抑制肝硬化代償期發(fā)展為失代償期的有效方法,以致該病預(yù)后普遍較差,更甚者還會發(fā)展為原發(fā)性肝癌[4-5]。據(jù)報道,肝硬化一旦發(fā)展為失代償期,其肝臟功能會隨之發(fā)生異常,其相關(guān)聯(lián)的代謝途徑也會發(fā)生障礙,導(dǎo)致患者普遍存在不同程度的代謝性營養(yǎng)不良,從而引起低蛋白血癥,造成腹水,增加疾病死亡率[6-7]。因此,改善乙肝肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)狀況,增加蛋白濃度是治療該病的關(guān)鍵[8]。本研究基于營養(yǎng)風(fēng)險評估,對患者實施個體化飲食管理,以期改善患者的營養(yǎng)狀況,提高其生活質(zhì)量,改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取天津市第二人民醫(yī)院2022年1月～2022年12月收治的100例乙肝肝硬化失代償期患者,按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組各50例。試驗組男26例,女24例,年齡35～55歲,平均(45.26±3.42)歲;病程10～17個月,平均(13.37±1.31)個月;對照組男27例,女23例,年齡36～55歲,平均(45.38±3.22)歲;病程11～18個月,平均(13.59±1.42)個月。兩組患者的年齡以及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過基礎(chǔ)體格、肝功能、免疫學(xué)以及彩超檢查確診為乙肝肝硬化;②處于失代償期;③年齡<55周歲;④言語交流無障礙;⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腫瘤;②處于哺乳期或妊娠期女性;③合并肝性腦病或肝功能衰竭;④合并糖尿病。

1.2方法:兩組患者均給予統(tǒng)一的保肝、降酶以及退黃等常規(guī)治療,若有合并腹水的患者,則對其給予利尿劑等常規(guī)藥物治療。對照組:給予常規(guī)飲食治療管理。常規(guī)飲食治療的基本原則:①適宜的能量攝入:能量供給量按35～40 kCal/(kg·d)或1.3倍的靜息能量消耗(REE)測量值供給。肥胖者可在保證足夠的蛋白質(zhì)攝入量>1.5 g/(kg·d)的情況下,全日減少能量500～800 kCal,以實現(xiàn)體重減輕5%～10%且不損害機體蛋白質(zhì)儲備。能量供給以碳水化合物為主,每日提供易消化、產(chǎn)氣少的糧食為主,可經(jīng)常輪換選擇米飯、粥、花卷、面條、饅頭、餛飩等主食。②適量的蛋白質(zhì)攝入:蛋白質(zhì)可按1.2～1.5 g/(kg·d)供給,其中優(yōu)質(zhì)蛋白占1/2～2/3,鼓勵多選用魚類、瘦肉類、大豆類與奶類,必要時可適量選用蛋白粉。當(dāng)患者肝功能嚴(yán)重減退時,應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入,且攝入蛋白質(zhì)以植物性蛋白為好。③適量的脂肪攝入:脂肪的選擇以不飽和脂肪酸為主,少用或限用飽和脂肪酸。④及時補充礦物質(zhì):尤其注意鉀、鋅、鈣、鎂和鐵等礦物質(zhì)的補充。⑤全面補充維生素:多進食含維生素豐富的食物,選用容易消化吸收的蔬菜和水果如西紅柿、嫩葉菜、黃瓜、胡蘿卜、蘋果、香蕉等。肝硬化合并貧血時,適當(dāng)補充維生素B12和葉酸;有凝血障礙者,可多選用含維生素K豐富的食物。⑥酌情限制食鹽和液體的攝入量:患者以低鹽飲食為宜,每日食鹽約1.5～2 g,水<1 000 ml;如有低鈉血癥,水<500 ml。試驗組:在對照組的基礎(chǔ)上,實施基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化飲食管理。實施方案為:①首先建立工作小組:組建包括護士長、責(zé)任護士、責(zé)任醫(yī)師以及營養(yǎng)師在內(nèi)的工作小組,對工作組成員進行營養(yǎng)干預(yù)的相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括肝硬化失代償期患者的常規(guī)飲食要求、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)使用方法以及營養(yǎng)治療策略,同時借助維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫下載相關(guān)文獻,以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),制定每位患者的個體化飲食治療方案。②患者入院24 h內(nèi),責(zé)任護士使用中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦的NRS 2002對患者實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查,其內(nèi)容包括初步篩查和最終篩查兩個部分。NRS 2002初步篩查表包括四個項目:①是否BMI<18.5 kg/m2;②患者在過去3個月是否有體重下降;③患者在過去1 w內(nèi)是否有攝食減少;④患者是否有嚴(yán)重疾病。最終篩查包括三部分內(nèi)容:①年齡評分:18～69歲為0分,≥70歲為1分;②疾病嚴(yán)重程度評分:0～3分;③營養(yǎng)狀況受損程度評分:0～3分。最終篩查結(jié)果判定:NRS 2002總評分≥3分代表存在營養(yǎng)風(fēng)險;1～2分代表可能存在風(fēng)險;0分代表無風(fēng)險;④營養(yǎng)師每日根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和肝功能情況制定3～4套個性化飲食食譜以供患者選擇。餐次安排為5餐/d,其中早中晚三餐為主食,午餐和晚餐中間、晚餐后2 h加餐。⑤責(zé)任護士需記錄患者每日進食情況,并于每日下午17∶00前進行總結(jié),將總結(jié)報告發(fā)送給營養(yǎng)師,并請營養(yǎng)師評價患者的食物攝入是否科學(xué)合理,確?；颊呙咳諗z入足夠的能量和營養(yǎng)素。⑥工作小組每周開展一次營養(yǎng)評價,及時調(diào)整患者的個性化飲食治療方案。

1.3觀察指標(biāo):①營養(yǎng)狀況:干預(yù)前后空腹采血2～3 ml,經(jīng)3 000 r/min、半徑3 cm離心處理后,分離血清、血漿,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定:前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)以及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。②肝功能指標(biāo):干預(yù)前后空腹采血2～3 ml,經(jīng)3 000 r/min、半徑3 cm離心處理后,分離血清、血漿,取血清,采用全自動分析儀測定:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。③門靜脈壓力:干預(yù)前后使用彩色多普勒超聲檢測:門靜脈主干內(nèi)徑、血流量以及血流速。④生活質(zhì)量:應(yīng)用SF-36量表[9]為調(diào)查工具,調(diào)查患者心理領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域4個維度。每個維度均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:使用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)狀況比較:干預(yù)前,兩組患者的PA、ALB以及TRF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后試驗組患者的PA、ALB以及TRF均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較

2.2兩組肝功能指標(biāo)比較:干預(yù)前,兩組患者的AST、ALT以及TBIL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗組AST、ALT以及TBIL均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組門靜脈壓力比較:干預(yù)前,兩組患者的主干內(nèi)徑、血流量以及血流速差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗組的主干內(nèi)徑與血流量低于對照組,且血流速高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組門靜脈壓力比較

2.4兩組生活質(zhì)量比較:干預(yù)前,兩組患者的心理領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗組的心理領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較分,n=50)

3 討論

乙肝肝硬化失代償期的患者均會伴隨不同程度的肝功能損害,引起消化道功能下降、蛋白質(zhì)攝入量不足,甚至出現(xiàn)低蛋白血癥,嚴(yán)重影響患者康復(fù)。對于失代償期患者來說,人體機能普遍較弱,難以正常進食,導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[10-11]。由于營養(yǎng)不良早期難以診斷,因此選擇合理的工具評估營養(yǎng)風(fēng)險,制定科學(xué)有效的飲食管理方案至關(guān)重要[12]。

本研究選取PA、ALB、TRF、AST、ALT以及TBIL指標(biāo)對患者進行評估,可反映患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況及肝功能的變化。本次研究由專業(yè)人員組建小組并參考國內(nèi)外權(quán)威文獻,對每位患者以NRS 2002量表為基礎(chǔ)進行了詳細的營養(yǎng)風(fēng)險評估,同時根據(jù)患者每日所需攝入的能量與蛋白質(zhì)制定個性化食譜,確保蛋白質(zhì)和能量能夠足量攝入,使患者體內(nèi)由足夠的能量供應(yīng)來減輕體內(nèi)蛋白的消耗程度,以此滿足患者機體營養(yǎng)需求、減輕肝臟負擔(dān),使機體抵抗力提高,促進腹水的消退或降低腹水發(fā)生風(fēng)險,促進肝功能盡早恢復(fù)[13]。

乙肝肝硬化失代償期患者的蛋白質(zhì)攝入不足,會引起體內(nèi)蛋白水平降低,從而進一步影響血漿膠體滲透壓,增加了門靜脈高壓的發(fā)生率,而門靜脈壓力若超過正常范圍,則易導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血、肝腎綜合征、脾大等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響肝硬化預(yù)后[14-15]。本研究應(yīng)用基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化飲食管理,以患者攝入總熱量為基礎(chǔ),跟隨臨床指標(biāo)進行增減食物,補充患者所需能量和營養(yǎng)素,促進肝細胞的修復(fù)和再生,促進蛋白質(zhì)合成,并為每位患者制定3～4套食譜,便于患者根據(jù)自己偏好選擇,提高患者的飲食傾向,增加食欲,抑制機體糖代謝紊亂,有利于肝臟儲備營養(yǎng),降低門靜脈高壓發(fā)生率。本研究結(jié)果說明科學(xué)的飲食管理不僅可以改善患者病情,使其身心狀態(tài)明顯改善,積極面對生活及與他人交往,進而提高其生活質(zhì)量,預(yù)后良好。

綜上,基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化飲食管理對乙肝肝硬化失代償期患者具有顯著的臨床效果,具有推廣應(yīng)用價值,可作為首選的飲食管理模式,但本研究也因患者地域存在局限性、樣本量少等因素,結(jié)論可能存在地區(qū)差異性,需要進一步完善不足之處,以便患者獲得更好的體驗效果。