查天柱,岳 英,董怡君

(新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院康復(fù)科,新疆 烏魯木齊 830028)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生率最高的一種疾病,是一種急性腦血管疾病,發(fā)病機(jī)制是腦血管破裂及血管淤堵導(dǎo)致腦缺血,分為出血型腦卒中及缺血型腦卒中[1]。腦卒中主要累及器官為患者中樞神經(jīng)系統(tǒng),部分嚴(yán)重患者肺、心臟、血液、胃腸道系統(tǒng)也會受到一定影響,流行病學(xué)顯示腦卒中是我國成年最重要的致殘性疾病,其發(fā)病率正以每年8.7%的速度快速增長[2]。認(rèn)知障礙是老年腦卒中常見的一種病理性表現(xiàn),約30%患者在腦卒中后均會出現(xiàn)認(rèn)知障礙,患者的主要癥狀為反應(yīng)遲鈍、短期記憶力退化、說話重復(fù)、理解及表達(dá)能力下降,其發(fā)生的主要原因?yàn)槟X部缺血、缺氧狀態(tài)導(dǎo)致腦細(xì)胞功能減退,認(rèn)知障礙會嚴(yán)重影響患者預(yù)后及日常生活能力,因此針對其開展科學(xué)的干預(yù)意義重大[3-4]。既往針對老年腦卒中認(rèn)知障礙患者多采取常規(guī)一對一認(rèn)知干預(yù),但該干預(yù)模式形式單一,無法充分調(diào)動患者積極性,加之認(rèn)知康復(fù)治療師資源的缺乏,導(dǎo)致常規(guī)一對一認(rèn)知干預(yù)難以取得預(yù)期干預(yù)效果[5]。為全面提升對老年腦卒中認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知干預(yù)效果、節(jié)省人力資源,部分研究開始主張開展基于集體模式的認(rèn)知干預(yù),即一個(gè)康復(fù)治療師將負(fù)責(zé)的多名認(rèn)知障礙患者集中并開展認(rèn)知干預(yù),但該模式尚未大范圍推廣應(yīng)用,值得進(jìn)一步深入研究。本研究結(jié)合院內(nèi)150例老年腦卒中病例,對比分析基于集體模式的認(rèn)知干預(yù)的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院2021～2022年老年腦卒中患者150例作為研究對象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組、研究組各75例,組間基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本次研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①資料完整者;②150例患者均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]中提及的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);③均出現(xiàn)明顯的認(rèn)知障礙癥狀(反應(yīng)遲鈍、短期記憶力退化、說話重復(fù)、理解及表達(dá)能力下降等)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重精神疾病患者;②高危再出血者;③仍處于昏迷狀態(tài)者。

1.2方法:對照組行常規(guī)一對一認(rèn)知干預(yù)。①注意力訓(xùn)練:由治療師一對一指導(dǎo)患者開展朗讀文字、視覺跟蹤、刪字訓(xùn)練等,每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min。②定向力訓(xùn)練:治療師引導(dǎo)患者說出目前自己所處的地方、當(dāng)天日期等,再要求敘述房間內(nèi)布局與物品擺設(shè)位置、區(qū)分,每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min。③感知力訓(xùn)練:于患者患側(cè)放置日常生活用品,避免患者出現(xiàn)患側(cè)忽視,若患者意識清醒后存在失憶狀態(tài),則有治療師結(jié)合實(shí)物、圖片對患者開展訓(xùn)練,幫助恢復(fù)近階段的記憶,單次訓(xùn)練時(shí)間控制為20 min。④日常生活認(rèn)知訓(xùn)練:在患者照顧者的輔助下,康復(fù)師指導(dǎo)患者認(rèn)識、使用日常生活器具,例如筷子、勺子、水杯、牙刷、毛巾等,單次訓(xùn)練時(shí)間控制為20 min。⑤邏輯思維訓(xùn)練:治療師按順序向患者講出同類物品的名稱(如籃球、足球、游泳等),告知其找出類別不同的一個(gè)物品,并補(bǔ)充一個(gè)與其他兩個(gè)物品接近的東西,單次訓(xùn)練時(shí)間控制為20 min。⑥協(xié)調(diào)訓(xùn)練:通過做手工、套圈、擰螺絲帽等小趣味性康復(fù)游戲訓(xùn)練鍛煉患者肢體協(xié)同能力與手眼協(xié)同能力。每日在其中選取3個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目組合,訓(xùn)練時(shí)間約為1 h。

研究組行基于集體模式的認(rèn)知干預(yù)。①評估:首先由治療師使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、認(rèn)知狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)對患者初步認(rèn)知功能評估,將認(rèn)知狀態(tài)基本處于同一水平的患者分到一個(gè)小組,每組約4～5名患者,分組開展認(rèn)知訓(xùn)練。②由治療師統(tǒng)一組織,指導(dǎo)患者依次完成注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、感知力訓(xùn)練、邏輯思維訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練等相關(guān)認(rèn)知功能訓(xùn)練,若4～5個(gè)患者無法同時(shí)完成則依次進(jìn)行。③集體日常生活活動認(rèn)知訓(xùn)練:采取分組競賽的訓(xùn)練機(jī)制,患者進(jìn)行夾豆子、穿脫衣服等活動。④建立小組排名:治療師每周在訓(xùn)練室內(nèi)對患者訓(xùn)練積極性、恢復(fù)情況進(jìn)行打分并進(jìn)行排名,選出前3名康復(fù)成績最好或進(jìn)步最快的患者給予榮譽(yù)獎勵(lì),并相互交流康復(fù)心得。⑤鼓勵(lì)組內(nèi)患者自行溝通,分享自身康復(fù)訓(xùn)練過程中心得。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)工具:①對比兩組干預(yù)前、干預(yù)30日后蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分:總分30分,認(rèn)知功能良好:>26分,認(rèn)知功能一般:11～25分,認(rèn)知功能差:0～10分[7]。②對比兩組干預(yù)前、干預(yù)30 d后MMSE評分:該量表共涵蓋時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言能力、時(shí)間7個(gè)評估維度,共計(jì)30個(gè)評估條目,每個(gè)條目回答 準(zhǔn)確計(jì)1分、回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分,量表總評估分值為0～30分,MMSE≤24分且≥21分為輕度障礙,MMSE≤20分且≥10分為中度障礙[8]。③對比兩組干預(yù)前、干預(yù)30 d后患者生活質(zhì)量評分波動情況:根據(jù)生活質(zhì)量量表(SF-36)評定,選取生理功能、精神、精力、情感職能評分維度,各維度均按在1～100計(jì)分,分越高則表示生活質(zhì)量越高[9]。④對比兩組患者治療依從性:完全依從:可遵醫(yī)囑行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,主動自主訓(xùn)練;部分依從:能遵醫(yī)囑做相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,但偶有抵觸情緒;不依從:不能遵醫(yī)囑做相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,抵觸情緒較大[10]?？傄缽穆?(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:選擇SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后MoCA評分比較:干預(yù)前兩組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組MoCA評分較干預(yù)前均明顯升高,且研究組評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MoCA評分、MMSE評分比較分,n=75)

2.2兩組干預(yù)前后MMSE評分比較:干預(yù)前兩組MMSE評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組MMSE評分較干預(yù)前均明顯升高,且研究組評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組干預(yù)前后SF-36評分比較:干預(yù)前兩組SF-36評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組生理功能、精神、精力、情感職能維度評分均較干預(yù)前明顯升高,且研究組分值高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-36評分比較分,n=75)

2.4兩組治療依從性比較:兩組治療依從性對比研究組(97.33%)高于對照組(80.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療依從性比較[n(%),n=75]

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科最常見的一種疾病,65歲以上老年人群是其高發(fā)人群,發(fā)病后患者多表現(xiàn)為肢體運(yùn)動功能障礙、神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能障礙;其中認(rèn)知障礙會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,同時(shí)認(rèn)知障礙會影響患者肢體控制,不利于早期康復(fù)治療的實(shí)施,是腦梗死患者回歸生活、回歸社會的重要阻礙因素[11]。

認(rèn)知干預(yù)是針對老年腦卒中認(rèn)知障礙患者最有效的一種康復(fù)方案。原因在于康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人類顱腦具有可塑性、功能重組的特殊機(jī)制,腦卒中發(fā)生后,顱內(nèi)中樞神經(jīng)應(yīng)對外來環(huán)境刺激的反應(yīng)出現(xiàn)了適應(yīng)性變化,已發(fā)生損傷的神經(jīng)細(xì)胞表現(xiàn)為軸突“再生”、樹突“發(fā)芽”,神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路出現(xiàn)重建,而顱內(nèi)其他未損傷神經(jīng)可發(fā)揮代償作用[12]。故腦卒中患者腦卒中發(fā)生后神經(jīng)具有自體恢復(fù)性,加之參與再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練,可極大提升大腦功能重組、適應(yīng)性潛能,最大程度恢復(fù)認(rèn)知功能。既往老年腦卒中認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知干預(yù)多采取一對一的形式,該模式下患者交流方便,但該訓(xùn)練模式相對枯燥,無法調(diào)動患者的訓(xùn)練積極性;訓(xùn)練環(huán)境較封閉,患者與其他人接觸、溝通的機(jī)會相對較少。隨著腦卒中康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累,集體模式的認(rèn)知干預(yù)開始受到推崇,李皓等[13]人在其研究“基于集體模式的認(rèn)知干預(yù)對老年卒中后認(rèn)知障礙的療效研究”中明確提出集體模式認(rèn)知干預(yù)療效不差于一對一模式,且能更顯著提高患者語言能力,改善腦卒中后不良情緒。本研究與李皓等[13]的研究基本一致。相關(guān)分析如下:基于集體模式的認(rèn)知干預(yù)將病情接近的腦卒中患者分為一組,由1名治療師在同一時(shí)間點(diǎn)指導(dǎo)患者完成相關(guān)認(rèn)知功能訓(xùn)練,對比常規(guī)一對一模式,該模式下患者接觸到外界環(huán)境相對豐富,訓(xùn)練過程中存在更多陪伴,訓(xùn)練內(nèi)容趣味性更強(qiáng),可極大提升訓(xùn)練效果,故兩組干預(yù)后MoCA、MMSE、SF-36評分對比呈現(xiàn)上述差異[14-15]。另外,本研究結(jié)果還顯示,基于集體模式的認(rèn)知干預(yù)具有一定共情作用,康復(fù)過程中患者能看到與自己情況類似的患者,以此可引起患者間的共情,彼此間互勉,可提升各患者治療依從性,對于認(rèn)知康復(fù)具有積極意義[16]。

綜上,于集體模式的認(rèn)知干預(yù)在老年卒中后認(rèn)知障礙康復(fù)中的效果優(yōu)于常規(guī)一對一模式,同時(shí)可提升患者生活質(zhì)量與治療依從性。