張強(qiáng)，尹恒，王建偉，劉光人

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214071）

腰椎間盤突出癥是由間接暴力或慢性積累性外力作用引起腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出或脫出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所致，臨床表現(xiàn)為腰痛、腰腿痛、鞍區(qū)麻木等，是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于成年人［1］。隨著社會的發(fā)展和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢［2］。

劉氏骨傷是無錫周邊著名中醫(yī)骨傷科流派，傳承至今，源遠(yuǎn)流長，其特有的診療方法在無錫民間享有盛譽。劉氏骨傷對腰椎間盤突出癥的治療有較為豐富且獨特的經(jīng)驗。劉氏骨傷是符合中醫(yī)骨傷科基本理論和診療體系的一種獨特辨證體系，著重辨析局部癥狀、體征，力求病位精確、病因明確、病性突出?，F(xiàn)筆者將其敘述如下。

1 病因病機(jī)

劉氏骨傷認(rèn)為，腰椎間盤突出癥病因分為內(nèi)因和外因。肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經(jīng)貫穿腰部與腿部后側(cè)。若肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，便生腰腿痛，此為內(nèi)因。外因為風(fēng)、寒、濕邪。內(nèi)外二因，相互影響，痹阻經(jīng)脈，故生腰痛［3］。

2 辨證分型

劉氏骨傷治療腰椎間盤突出癥強(qiáng)調(diào)辨從局部，治從整體，將腰椎間盤突出癥分為4種證型。①血瘀氣滯證。近期腰部有外傷史，多為刺痛，且痛有定處，伴活動受限，腰部僵硬，俯、仰動作困難，按之則疼痛加劇，舌質(zhì)暗紫或暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。②濕熱壅盛證。腰部酸痛，伴下肢脹痛，偶有足底發(fā)熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅或淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。③寒濕阻絡(luò)證。有多年腰痛病史，長期反復(fù)腰部疼痛，痛有定處，多伴下肢冷涼重著，靜臥休息不減輕反加重，遇寒、風(fēng)、濕則痛增，得溫?zé)釀t稍緩解，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緩、沉緊或弦緊。④肝腎虧虛證。有多年腰痛病史，且疼痛發(fā)作反復(fù)，纏綿日久，勞動后病情加重，休息后得以緩解，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

此外，劉氏骨傷亦注重與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)（影像學(xué)檢查）的有機(jī)結(jié)合。通過影像學(xué)檢查，可以對當(dāng)前病情進(jìn)行診斷，并可以實時追蹤病情的進(jìn)展，同時還可以分析患者疼痛部位、功能受限程度及影像學(xué)之間的相關(guān)性，借以互相印證，求其根本，不僅使臨床診治水到渠成，還可以積累經(jīng)驗，完善腰椎間盤突出癥的個性化診療方案。

3 臨床治療

劉氏骨傷注重整體，遵循“損者益之、勞者溫之”的治療原則，認(rèn)為“補(bǔ)而行之”是藥物內(nèi)治的最佳途徑，其間可能出現(xiàn)并發(fā)癥，治療重點仍為補(bǔ)益肝腎、調(diào)養(yǎng)脾胃。同時，劉氏骨傷要求標(biāo)本兼顧，初期以治標(biāo)為主，隨著病情的逐步緩解，后期調(diào)整為以固本為主。劉氏骨傷擅長外治法，包括膏藥、手法等，配合中藥內(nèi)服，往往能夠取得較好的療效。

3.1 中藥內(nèi)治 劉氏骨傷辨證論治腰椎間盤突出癥經(jīng)驗豐富，積累了眾多良方［4］。對于血瘀氣滯證，采用逐瘀消痛湯加減以活血祛瘀：桃仁12 g，紅花12 g，杜仲12 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g，川芎10 g，乳香10 g，丹參10 g，沒藥10 g，三七6 g，延胡索10 g，血竭6 g，甘草片6 g。對于濕熱壅盛證，采用四妙丸和萆薢滲濕湯加減以清熱利濕：蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，薏苡仁20 g，茯苓12 g，枸杞子12 g，牛膝12 g，木瓜15 g，澤瀉15 g，通草6 g，忍冬藤15 g，萆薢12 g，虎杖12 g，柴胡10 g，香附10 g，雞血藤15 g。對于寒濕阻絡(luò)證，采用獨活寄生湯加減以溫陽散寒除濕：獨活15 g，防風(fēng)12 g，續(xù)斷片15 g，杜仲15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，細(xì)辛6 g，秦艽15 g，威靈仙15 g，川芎9 g，赤芍15 g，木瓜18 g，延胡索9 g，甘草片9 g。對于肝腎虧虛、氣滯血瘀證，采用溫陽補(bǔ)腎湯加減以補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀：肉蓯蓉片30 g，熟地黃30 g，巴戟天30 g，黨參片30 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿30 g，白術(shù)15 g，何首烏30 g，補(bǔ)骨脂30 g，杜仲15 g，砂仁12 g（后下），甘草片9 g。以上諸方皆為各證代表，臨證時需根據(jù)病情靈活變通，進(jìn)行加減化裁，甚至替換為其他適宜的方劑，均為可行之策。

3.2 特色外治

（1）膏藥外敷 劉氏骨傷首創(chuàng)外敷藥物“消腫膏”（獨活15 g，草烏15 g，膽南星15 g，皂角刺15 g，芒硝10 g），臨床用于治療傷筋、骨折等疾病，將藥膏敷于瘀腫疼痛處，有良好的消腫止痛作用。本方以清熱消炎、行氣止痛見長，對腰椎間盤突出癥急性期患者疼痛的緩解頗有療效。

（2）中藥熏洗 熏洗藥“和傷散”為劉氏骨傷經(jīng)典名方：當(dāng)歸30 g，川芎20 g，赤芍20 g，桃仁20 g，紅花10 g，絲瓜絡(luò)20 g，乳香20 g，沒藥20 g，延胡索10 g，三七10 g，木香10 g，將上方藥物裝入藥袋，放入蒸鍋中熏蒸1 h，待水溫冷卻至皮膚可以承受時，將藥包貼于腰部熱敷，每次以30 min最為合適。“和傷散”通過熱效應(yīng)熏蒸于病證局部，使藥力透至筋脈，加快局部血液循環(huán)，以達(dá)舒筋活血通絡(luò)之功。

（3）手法治療 劉氏骨傷認(rèn)為，手法是治療腰椎間盤突出癥的主要方法。中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制：一方面是通過相應(yīng)且適宜的手法盡可能解除腰背部肌肉的緊張甚至痙攣狀態(tài)，同時不斷改善并恢復(fù)脊柱小關(guān)節(jié)的紊亂狀況，另一方面加速疼痛部位組織的血液循環(huán)，從而達(dá)到緩解病情的目的。按摩的手法很多，劉氏骨傷在總結(jié)“溫、清、補(bǔ)、瀉、和、通、汗、散”傳統(tǒng)八法的基礎(chǔ)上融合了家傳手法，首創(chuàng)三指按摩法。

三指按摩法是指將通過練功得到的功力，經(jīng)食指、中指和無名指3個手指發(fā)出，運用自如，穩(wěn)健均稱，柔中有剛，強(qiáng)勁持久，能恰到好處地作用于患處，使淺表的皮膚不受損傷，改善患處的血液循環(huán)，從而達(dá)到治愈傷損、消除疼痛的目的，具有操作靈活、力量集中、手感確切等優(yōu)點。

三指按摩法分為按擦法、揉摩法和點壓法3種。按擦法：貫穿于按摩過程的始終，要求施術(shù)時保持節(jié)律性，輕重交替，以達(dá)到松弛肌肉的效果。揉摩法：以三指的指面著力于痛點，腕指部作旋轉(zhuǎn)劃圈樣揉摩，然后沿著皮膚移動1個指面繼續(xù)揉摩，以達(dá)到舒緩肌肉的效果。點壓法：選定患處的中心點或特定穴位，以逐漸加重的力度進(jìn)行點壓，直至患者所能承受的最大限度，保持一段時間后再緩慢減輕壓力，以達(dá)到刺激穴位、調(diào)和氣血的目的［5］。

在治療腰椎間盤突出癥時，多以按擦法起手，隨后使用揉摩法配合?法、散法疏松局部筋脈肌肉，改善脊柱結(jié)構(gòu)，再以點壓法點壓環(huán)跳、腎俞、委中、承山、陽陵泉、阿是穴等穴位以補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血通絡(luò)，以促療效。3.3 心理疏導(dǎo) 劉氏骨傷認(rèn)為，在辨證施治的過程中應(yīng)注意部分證候可能由外界因素誘發(fā)，比如情志不暢、環(huán)境改變、運動不足等，臨證時宜采取鼓勵、安慰等多種手段進(jìn)行綜合干預(yù)。

4 病案舉隅

患者，女，40歲，2022年6月9日初診。因“勞作后感腰部疼痛伴右下肢牽痛，活動受限12 d”就診?，F(xiàn)病史：患者12 d前勞作后感腰部疼痛，伴右下肢牽痛，活動受限，自行休息后癥狀未好轉(zhuǎn)，近日逐漸加重，翻身、彎腰時疼痛加劇，行走受限?？淘\：腰部疼痛，伴右下肢牽痛，舌質(zhì)紫黯，苔白滑，脈弦澀。既往史：患者既往有高血壓病病史3 年，血壓最高150／90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），目前口服氨氯地平片降血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，2004年曾于無錫市某醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。疫苗接種情況不詳。體格檢查：神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作；皮膚黏膜未見黃染及瘀斑、瘀點，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽部無充血；頸軟，氣管居中，甲狀腺無壓痛及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率82次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，移動性濁音未叩及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不亢進(jìn)；脊柱四肢無畸形，活動度正常，雙下肢無水腫；感覺無異常，共濟(jì)運動正常；生理反應(yīng)存在，病理反射未引出。?？茩z查：L3～L5間隙局部壓疼并向右下肢放射，右側(cè)直腿抬高試驗40°，加強(qiáng)試驗陰性，左側(cè)直腿抬高試驗70°，加強(qiáng)試驗陰性；霍夫曼征陰性，巴賓斯基征陰性。腰椎CT示：L3～L4椎間盤突出，L4～L5椎間盤膨出，腰椎退變。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：痹證，氣滯血瘀證。治療：①中藥予以逐瘀消痛湯。桃仁12 g，紅花12 g，杜仲12 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g，川芎10 g，醋乳香10 g，丹參10 g，醋沒藥10 g，三七粉6 g，延胡索10 g，血竭6 g，甘草片6 g。7劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服。②中藥熏洗。當(dāng)歸30 g，川芎20 g，赤芍20 g，炒桃仁20 g，紅花10 g，絲瓜絡(luò)20 g，醋乳香20 g，醋沒藥20 g，延胡索10 g，三七粉10 g，木香10 g。將上方藥物裝入自制藥袋，放入專用蒸鍋中熏蒸1 h，囑患者取側(cè)臥位，取藥包放置于患者腰側(cè)，外部裹以防潮墊，取藥物熱力熏蒸，待溫度降至患者能承受時，將藥包貼于腰部熱敷，每次30 min為宜，每日2次，2周為1個療程。③手法推拿。以三指按摩法之按擦法起手，而后使用揉摩法配合普通?法、散法以疏松局部筋脈肌肉，改善脊柱結(jié)構(gòu)，再以點壓法點壓環(huán)跳、腎俞、委中、承山、阿是穴等穴位以補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血通絡(luò)。

2022年6月16日二診：患者腰部疼痛癥狀明顯減輕。繼續(xù)中藥口服、中藥熏洗、推拿治療。口服原方加減，繼用中藥原方熏洗。處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，牛膝15 g，川芎10 g，醋乳香10 g，丹參10 g，醋沒藥10 g，三七粉9 g，延胡索10 g，血竭6 g，甘草片6 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2022年6月23日三診：諸癥明顯改善，囑患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。

按語：本案為劉氏骨傷治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典驗案。根據(jù)劉氏骨傷“氣病多虛，血病多瘀”的理論，血液在體內(nèi)循環(huán)往復(fù)，環(huán)流全身，周而復(fù)始，為全身各臟腑組織器官提供必需的營養(yǎng)，以維持人體正常的生理功能。本案患者勞作過度，導(dǎo)致督脈受阻，氣血瘀滯于腰脊，治以活血祛瘀、益氣通經(jīng)為原則，方中桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、延胡索、血竭活血化瘀，杜仲、牛膝補(bǔ)腎通絡(luò)、強(qiáng)筋骨，乳香、沒藥、丹參行氣活血、通絡(luò)止痛，三七散瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥。同時配合外治法之中藥熏洗、手法推拿，療效顯著。

5 小結(jié)

國內(nèi)各大醫(yī)派對腰椎間盤突出癥的診治均有獨到見解，上海石氏傷科在“審因論治，注重氣血，調(diào)治兼邪，筋骨并重，內(nèi)外兼治”的治療理念下，認(rèn)為治療應(yīng)當(dāng)筋骨并重，即在治療腰椎間盤突出癥時，應(yīng)將恢復(fù)筋與骨的動態(tài)平衡貫穿始終［6］。天池傷科趙文海教授則認(rèn)為“肝腎之精虧損，外邪侵襲人體，瘀血痹阻經(jīng)脈，血行不暢，關(guān)節(jié)不穩(wěn)”乃發(fā)病之由，總結(jié)出補(bǔ)益肝腎、活血除痹的診療思路，尤擅用手法治療［7-8］。劉氏骨傷認(rèn)為腰椎間盤突出癥多為內(nèi)因與外因共同作用所致，內(nèi)因主要為肝腎不足、筋脈失養(yǎng)，外因主要是外感風(fēng)、寒、濕邪，內(nèi)外二因，相互影響，治療時強(qiáng)調(diào)從局部與整體兩方面入手，標(biāo)本兼治，以“損者益之、勞者溫之”為治則，同時參考眾家之長，如“郭會卿針?biāo)幭囗氈ā薄笆蟼浦鹛道鲆灾沃ā钡龋?，9-10］，治以劉氏骨傷之中藥內(nèi)服、特色外治法，同時還注重身心同治，輔以心理疏導(dǎo)，臨床療效顯著。