郭艷華，王喜紅，何爽，陳夢琳，唐閣

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院／國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）全球患病率較高達(dá)10%～15%，在我國亦高達(dá)10.8%，人數(shù)超過1億，日益成為一個社會公共問題［1-2］。CKD 因發(fā)病率高、死亡率高、社會醫(yī)療資源消耗大，逐漸成為公共社會負(fù)擔(dān)［3］。蛋白尿、尿毒素是CKD的常見臨床表現(xiàn)，同時也是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素［4］。研究表明，蛋白尿通過白蛋白超載、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等多途徑誘導(dǎo)足細(xì)胞損傷和凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化［5］。CKD患者腎功能逐漸下降，多種代謝產(chǎn)物排出障礙而滯留于體內(nèi)，一系列毒素又可損害腎臟，加劇腎功能惡化，最終導(dǎo)致尿毒癥［6］。CKD 錯失最佳治療時機(jī)將進(jìn)展至終末期腎病，此階段透析費(fèi)用昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。CKD患者還常常伴有腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心血管疾病等多種并發(fā)癥［7-9］。針對CKD（非透析）的治療，西醫(yī)多聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，然而長期使用此類藥物毒副作用較多，諸如糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥、“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）問題、皮膚相關(guān)疾病和精神類疾病等［10］。中醫(yī)藥毒副作用少且在減輕患者臨床癥狀、保護(hù)殘余腎功能、延緩疾病進(jìn)展方面可發(fā)揮重要優(yōu)勢［11-12］。中藥通過抗纖維化、抗炎、改善氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群及增加保護(hù)性自噬活性等多途徑干預(yù)CKD，從而發(fā)揮減輕腎臟病理損傷的作用［13］。

唐閣副主任醫(yī)師從事慢性腎臟病疾病臨床、教學(xué)及科研工作20余載，善治水腫、蛋白尿、血尿等腎系疾病。唐閣副主任醫(yī)師治療此病多提倡扶正祛邪并舉，善用健脾益腎、疏風(fēng)固衛(wèi)、泄利濕濁、活血化瘀之法，臨床治療效果確切。筆者有幸?guī)煆奶崎w副主任醫(yī)師，現(xiàn)就臨床跟師體會，將其治療CKDⅢ期驗(yàn)案1則整理如下，以供同道參考。

1 驗(yàn)案舉隅

患者，男，72歲，2021年11月18日初診。主訴：血肌酐升高半年余，腰痛加重2周?；颊哂诎肽昵耙蛐呐K搭橋術(shù)后常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體不詳），未予重視。半年后常規(guī)復(fù)查，尿蛋白（＋），尿素氮（BUN）6.35 mmol／L，血肌酐（SCr）126.54μmol／L，血尿酸（UA）300.67μmol／L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）49.05 m L／（min·1.73 m2），總膽固醇（TC）5.48 mmol／L，三酰甘油（TG）1.35 mmol／L。現(xiàn)癥：神清，精神可，雙下肢指凹性水腫，以小腿為甚，腰膝酸軟，惡風(fēng)，乏力，食不知味，寐安，大便溏，尿中偶見泡沫，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈紫黯，苔膩，脈沉弦弱。西醫(yī)診斷：慢性腎臟?、笃?，高脂血癥。中醫(yī)診斷：腰痛。證屬脾腎兩虛，風(fēng)濕瘀阻。治以健脾益腎固衛(wèi)，利濕活血化瘀。處方：黃芪30 g，槲寄生30 g，黨參片15 g，丹參20 g，澤瀉15 g，鹽杜仲20 g，桃仁10 g，大黃炭10 g，土鱉蟲10 g，茯苓15 g，山藥15 g，酒萸肉15 g，陳皮10 g，桂枝6 g，防風(fēng)10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2021年12月2日二診：患者自訴水腫減輕，腰酸、乏力不減，惡風(fēng)尚在，納尚可，大便次數(shù)增多，小便泡沫較前減少。查尿蛋白（＋），BUN 6.06 mmol／L，SCr 115.32μmol／L，UA 382.72 μmol／L，eGFR 54.28 m L／（min·1.73 m2），TC 3.90 mmol／L，TG 2.14 mmol／L。處方調(diào)整為上方去桃仁、大黃炭，改丹參30 g、鹽杜仲30 g，加鬼箭羽15 g、續(xù)斷片20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2021年12月16日三診：患者自訴水腫漸消，腰酸、乏力好轉(zhuǎn)，偶有惡風(fēng)，納可，大便可，小便可、無泡沫尿。查尿蛋白（±），BUN 4.47 mmol／L，SCr 88.06μmol／L，UA 362.72μmol／L，eGFR 76.21 mL／（min·1.73 m2），TC 3.75 mmol／L，TG 2.06 mmol／L。處方調(diào)整為上方去山藥、酒萸肉，改茯苓10 g，加牛膝15 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2021年12月30日四診：患者自訴無明顯不適。查尿蛋白（±），BUN 6.03 mmol／L，SCr 75.30μmol／L，UA 324μmol／L，eGFR 87.97 mL／（min·1.73 m2），TC 4.72 mmol／L，TG 1.62 mmol／L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，囑其避風(fēng)寒，舒暢情志，調(diào)節(jié)飲食，不適隨診。

按語：本案患者病情處于CKDⅢ期（中期階段），是整體預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵階段。該病核心病機(jī)在于脾腎不足，兼有風(fēng)邪、濕濁、瘀血之不同。患者雙下肢指凹性水腫，為典型的脾腎氣虛之證，脾腎氣虛，無以化氣利水，致水濕壅盛，泛溢肌膚，故見水腫，加之水性屬陰，易趨下，故水腫又以小腿為甚；患者年事已高，脾腎不足，腰府失養(yǎng)，故見腰膝酸軟；風(fēng)襲肌腠，加之衛(wèi)氣不足，故見惡風(fēng)；脾虛失于升清，腎虛失于封藏，精微下注隨小便外泄，故見蛋白尿；脾胃氣虛，納化失司，升清降濁失常，故見不思飲食，或食不甘味，又或便溏；心主血脈，舌為心之苗，故瘀血最先應(yīng)之于舌；乏力、苔膩，脈沉弦弱皆為一派氣虛濕聚之像。初診方中黃芪甘溫滋補(bǔ)，為補(bǔ)虛圣藥，可大補(bǔ)元?dú)猓佑脤λ幹胖?、槲寄生補(bǔ)腎之余又可壯腰膝；黨參補(bǔ)益脾氣以扶后天之本；酒萸肉味澀質(zhì)潤，補(bǔ)腎固精；山藥健旺脾氣，與酒萸肉共用又可增強(qiáng)澀精之力，防止精微繼續(xù)流失；丹參、桃仁活血化瘀；大黃炭通腑泄?jié)幔桂鰪拇蟊愣?；土鱉蟲搜蝕伏踞于腎絡(luò)之瘀血；澤瀉、茯苓淡滲利濕，利小便，治療腰以下腫，加用辛散之陳皮，意在行氣化濕，又可使全方補(bǔ)而不滯，又可防酒萸肉斂邪；桂枝性溫，化氣利水；防風(fēng)質(zhì)輕，與黃芪共用，意在疏風(fēng)固衛(wèi)。全方共奏健脾益腎固衛(wèi)、利濕活血化瘀之效。方中之藥皆為平和之品，補(bǔ)益而無滋膩之憂，祛邪而無傷正之嫌，利濕不峻猛，活血不破血，誠如《素問·三部九候論》所言：“無問其病，以平為期?！倍\時，患者大便次數(shù)增多，伴腰痛、乏力，考慮桃仁潤腸、大黃炭瀉下稍強(qiáng)，故去之，增加丹參、杜仲用量，另加鬼箭羽以活血，加用續(xù)斷以補(bǔ)腎壯腰。三診時，患者蛋白尿轉(zhuǎn)陰、腰痛有所緩解，去澀精之山藥、酒萸肉，加用牛膝增強(qiáng)補(bǔ)腎之功，又可利尿；炙甘草調(diào)和諸藥。

2 治法總結(jié)

依據(jù)CKD 的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸屬“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家對CKD 病機(jī)的認(rèn)識各有千秋，如張大寧教授認(rèn)為腎虛濕瘀貫穿CKD始終，腎氣虛，無權(quán)制水而化生濕，再或行血不利而化生瘀，諸因相合，共奏病機(jī)之源［14］；曹式麗教授則認(rèn)為CKD患者發(fā)病多因風(fēng)、濕、瘀，諸邪交織，殘害腎臟［15］。誠如眾醫(yī)家所言，慢性腎臟病的病機(jī)不外乎虛、風(fēng)、濕、瘀。

2.1 補(bǔ)益脾腎以扶正氣 脾主運(yùn)化，腎主藏精。腎脾為先后天之本、正氣之源，互相協(xié)同維持人體功能，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)。脾腎虧耗，清濁不分，藏瀉不利，精微失守，濁氣失泄，蛋白尿與毒素并見。腎為先天，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽，五臟六腑之氣皆從此化，故脾主運(yùn)化需仰賴命門之火的溫煦與鼓舞，誠如《醫(yī)宗必讀》所言：“腎為臟腑之本……而人資以為始者也?！逼槔ね?，精微所處，滋養(yǎng)五臟，充盈六腑，腎中精氣得脾助而泉源不竭。研究發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜屏障不僅可以抵抗致病菌和內(nèi)毒素，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，其可作為保護(hù)腎功能的一道屏障，“腸-腎軸”的作用同中醫(yī)脾與腎的生理作用相似［16］。腎主水，排泄廢物；脾主升清，吸收精微。濁氣得下，清氣乃升，臨床論治CKD當(dāng)健脾與益腎并重，用黃芪、黨參、白術(shù)等健旺脾氣，用山藥、黃精等甘平養(yǎng)陰，用杜仲、續(xù)斷、桑寄生等益腎強(qiáng)骨，用菟絲子、山茱萸等平補(bǔ)肝腎。

2.2 固衛(wèi)疏風(fēng)以抵賊邪 CKD亦可發(fā)病于風(fēng)邪，乃因肺腎二經(jīng)相互貫通。肺與腎經(jīng)相連最早見于《靈樞》，其言：“足少陰之脈……其直者，從腎上貫于肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本?！狈沃髌っㄐl(wèi)氣，護(hù)一身之表，衛(wèi)氣盛，邪氣靜，衛(wèi)氣虛，邪氣動。衛(wèi)氣已虛，無力敵邪，外來不正之氣可斬關(guān)奪隘內(nèi)達(dá)于腎，循經(jīng)敗壞腎臟，腎失封藏，精微不固，故有蛋白尿；腎失蒸化，水液停滯，故見水腫。因風(fēng)為百病之首，故論外因當(dāng)首責(zé)之于風(fēng)，故CKD患者若有惡風(fēng)必應(yīng)疏風(fēng)固衛(wèi)以抵賊邪。初期風(fēng)襲肌表，此時多用質(zhì)輕宣揚(yáng)之品，如荊芥、白芷、防風(fēng)、薄荷、辛夷、紫蘇葉、香薷等以疏散風(fēng)邪；后期衛(wèi)氣多虛，當(dāng)從固衛(wèi)著手，常用玉屏風(fēng)散固護(hù)衛(wèi)氣，從而達(dá)到防賊傷腎之效。

2.3 行氣溫陽以利水濕 脾腎兩虛，無權(quán)制水，水氣彌漫，蘊(yùn)于三焦，逆于周身，浸漬皮下，腫驟然而起，治以利水消腫，如豬苓、澤瀉、茯苓、冬瓜皮、土茯苓、冬葵子專行水濕。然氣為津之帥，氣行水亦行，氣滯水亦停，氣能行停滯之水，正如《溫病條辨·治血論》云：“蓋善治水者，不治水而治氣?！惫熟钏疂窨上扔枥須庵?，諸如香附、川芎、延胡索、郁金、陳皮。水濕屬陰，逢寒則聚，得溫則行，正所謂“離照當(dāng)空，陰霾自散”?！督饏T要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧碉?、水濕為陰性，故利濕之時多伍桂枝、生姜等辛溫理氣之品以溫陽利水。

2.4 化瘀通絡(luò)以除瘀血 CKD患者長期脾腎氣虛，無力鼓動氣血，氣血失和，一則氣機(jī)不暢，行血失司，而易壅滯成瘀，瘀乃實(shí)邪，有損腎中精氣；二則津血同源，互生互化，血不利則為水，生痰化濕，又可變生濁毒，故需活血澄源以暢通腎中血?dú)?；然瘀血日久，其性頑固，需釜底抽薪，給邪以出路，用“下法”以除惡血，借瀉下攻積之力以達(dá)逐瘀通經(jīng)之效；瘀血久必成毒入腎絡(luò)，恰如《難經(jīng)》所言：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，腎絡(luò)所具有的特征與腎小球中的毛細(xì)血管網(wǎng)相似，狹細(xì)迂曲，邪氣在此攀援箕踞，不易祛除［17］。此時當(dāng)用蟲蟻搜剔之品，蟲類藥性善走竄，靈動攻沖，最易搜蝕腎絡(luò)伏邪。臨床治療CKD時，當(dāng)辨瘀血輕重，瘀血輕淺者，常用活血暢瘀之品，如鬼箭羽、丹參、紅花、桃仁。瘀血頑固者，常用排瘀降濁之品，如大黃，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所言：“大黃，下瘀血，血閉寒熱。”瘀血伏踞者，常用搜風(fēng)通絡(luò)之品，如水蛭、蟬蛻、土鱉蟲、僵蠶。

3 小結(jié)

CKD病機(jī)錯綜復(fù)雜，多屬久疾難治病，脾腎虧虛貫穿疾病始終，主要病機(jī)為氣血、臟腑失衡，風(fēng)邪、濕濁夾雜為患。脾腎虧虛，升清降濁失司，精微不升，濁氣不降，濕、瘀等病理產(chǎn)物夾雜而生，風(fēng)、濕、瘀邪又可作為致病之由戕害腎臟。臨床診治自然不可拘泥于單一病機(jī)，往往聯(lián)合健脾益腎、疏散風(fēng)邪、泄利濕濁、活血化瘀確立治法。由此可見，在治療慢性腎臟病時當(dāng)安脾腎二臟，風(fēng)邪、濕濁、瘀血同治，方可收效。