呂義良，王曉，張葆青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）患兒多病情危篤，且常規(guī)治療方法效果欠佳，機(jī)體免疫損傷明顯，病程遷延日久，可伴有諸多并發(fā)癥及后遺癥［1］。中醫(yī)藥治療RMPP具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可明顯改善臨床癥狀，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，療效安全可靠，在一定程度上可避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡介入治療等帶來(lái)的不良反應(yīng)，現(xiàn)分享中醫(yī)藥治療RMPP醫(yī)案1則。

1 病案資料

患兒，女，8歲，2022年1月22日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月余。患兒近2個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽，有痰難咯，乏力，周身酸楚。曾因“膿毒血癥”“重癥難治性肺炎（人副流感病毒3型，耐藥性肺炎支原體）”“大葉性肺炎”“肝功能異常”“淋巴細(xì)胞減少”“胸腔積液”“肺不張（右下葉）”等先后于多家醫(yī)院住院治療。2021年11月11日血常規(guī)＋超敏C反應(yīng)蛋白檢查示：白細(xì)胞11.72×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.64×109／L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.57×109／L，血紅蛋白138 g／L，血小板計(jì)數(shù)258×109／L，超敏C 反應(yīng)蛋白150.45 mg／L。2021年11月12日肺炎支原體抗體檢查示：1∶320（陽(yáng)性）。2021年11月24日紅細(xì)胞沉降率示：100 mm／h。2022年1月20日增強(qiáng)CT示：右肺中下葉部分不張伴缺血壞死，右側(cè)伴少量胸腔積液。支氣管鏡鏡下示：慢性氣管支氣管內(nèi)膜炎癥（右肺下葉各段支氣管基底段可見(jiàn)大量膿性分泌物，基底段開(kāi)口處可見(jiàn)一肉芽樣腫物，后基底段開(kāi)口狹窄）。2022年1月28日肺泡灌洗液高通量基因檢測(cè)結(jié)果示：肺炎支原體序列數(shù)5 628。肺泡灌洗液二代測(cè)序中人副流感病毒3型，肺炎支原體（高置信度）。在住院常規(guī)治療基礎(chǔ)上，升級(jí)抗生素，多次運(yùn)用激素和支氣管鏡介入治療，患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，多次支氣管鏡介入治療給其身心帶來(lái)較大痛苦，然患兒體溫仍不穩(wěn)定，波動(dòng)于36.3～37.5℃，傍晚至夜間溫度較高，咳嗽等癥較前稍減?；純杭韧眢w情況尚可。既往有“青霉素”皮試陽(yáng)性史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。刻下癥見(jiàn)：暫無(wú)發(fā)熱，咳嗽較頻，痰多難咯，鼻塞，流黃黏涕，乏力，周身酸楚，納少，眠可，小便調(diào)，大便偏稀，質(zhì)黏，日行1～2次，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查體：神志清，精神尚可，咽部深紅，中度充血，扁桃體Ⅱ度腫大，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及中小濕啰音。西醫(yī)診斷：難治性肺炎支原體肺炎，胸腔積液。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，濕熱蘊(yùn)肺、痰瘀互結(jié)證。治則：祛濕通絡(luò)，逐瘀化痰，宣肺排膿。處方：祛濕通絡(luò)方合千金葦莖湯加減。藥物組成：廣藿香12 g，陳皮9 g，膽南星9 g，干魚(yú)腥草15 g，茯苓15 g，絲瓜絡(luò)6 g，桃仁6 g，瓜蔞皮15 g，白茅根30 g，桔梗9 g，甘草片6 g，薏苡仁30 g，蘆根90 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2022年1月31日二診：患兒咳嗽稍減輕，在初診方基礎(chǔ)上去白茅根，加當(dāng)歸9 g，蜜枇杷葉15 g。9劑，服用方法同前。

2022年2月9日三診：患兒偶爾咳嗽，少痰，偶有頭汗多、胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)，聽(tīng)診右肺少許濕啰音。臨證化裁，在二診方基礎(chǔ)上去廣藿香、瓜蔞皮、絲瓜絡(luò)，加黃芩片12 g，枳殼9 g，知母12 g，淡豆豉9 g，焦梔子9 g。12劑，服用方法同前。另予金蕎麥片口服，自制“化痰散”外敷肺俞、膏肓止咳化痰。

2022年2月28日四診：患兒偶爾咳嗽，少痰，脈滑，舌質(zhì)紅，苔黃厚，聽(tīng)診右肺呼吸音略低?？紤]為痰阻氣滯、肺竅不利，將貝母瓜蔞散化裁入方，加減方藥如下：浙貝母12 g，天竺黃9 g，天花粉12 g，枳殼9 g，瓜蔞皮15 g，干魚(yú)腥草15 g，虎杖9 g，川芎9 g，炒芥子6 g，黃芪18 g，蘆根90 g，甘草片6 g。12劑，服用方法同前。

2022年3月14日五診：患兒基本不咳嗽，偶有少痰，舌紅，苔白，脈細(xì)偏數(shù)，聽(tīng)診患兒已無(wú)大礙。濕熱纏綿，病證遷延日久，正氣已虛，當(dāng)扶正祛邪，祛濕通絡(luò)，方選當(dāng)歸黃芪湯合祛濕通絡(luò)方加減，方藥如下：當(dāng)歸6 g，黃芪15 g，蘆根90 g，膽南星9 g，石菖蒲12 g，炒白芍15 g，黃芩片12 g，蜜百部15 g，干魚(yú)腥草12 g，桔梗9 g，虎杖9 g，陳皮9 g，甘草片6 g。12劑，服用方法同前。

患兒于4月16日門(mén)診隨訪，行肺部CT提示右肺下葉炎癥范圍較前縮小，右側(cè)少量胸腔積液。對(duì)比既往CT檢查，肺中炎癥已大部吸收，肺實(shí)變區(qū)域明顯縮小，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，疾病已近痊愈。5月14日電話隨訪，患兒無(wú)明顯不適，疾病痊愈?；純悍幤陂g胸部CT見(jiàn)圖1和圖2（掃描標(biāo)題處二維碼查看）。

2 討論

肺炎支原體肺炎經(jīng)正規(guī)治療后，多數(shù)患兒發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀可以迅速改善，然仍有少數(shù)患兒病情持續(xù)進(jìn)展，可考慮為RMPP［2］。RMPP的形成與多種因素相關(guān)，包括機(jī)體過(guò)度免疫、肺部多重感染、支原體高載量，這些因素可誘發(fā)多種并發(fā)癥和后遺癥，對(duì)機(jī)體的呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響［3-4］。臨床主要采用抗生素、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、支氣管鏡灌洗等進(jìn)行治療，可有效抑制炎癥因子，減輕免疫損傷，清除痰液和膿栓，縮短病程，但不良反應(yīng)較多，且丙種球蛋白價(jià)格較為昂貴［5-7］。根據(jù)RMPP 臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“春溫”“肺炎喘嗽”“風(fēng)溫”“馬脾風(fēng)”等范疇，辨證施治先察病機(jī)，本病病機(jī)總結(jié)如下。①素體脾虛，內(nèi)生濕邪。小兒素體虧虛，脾氣不足，導(dǎo)致水液運(yùn)化失司，進(jìn)而造成中焦水濕停滯?！夺t(yī)宗金鑒》載：“濕痰者，因小兒過(guò)食生冷油膩之物，有傷脾胃，遂致脾土虛濕，不能運(yùn)化而成濕痰?！毙浩⑻?，過(guò)食傷脾，導(dǎo)致痰濕內(nèi)伏中焦，在此基礎(chǔ)上，若外感六淫邪氣，內(nèi)外合邪，往往導(dǎo)致肺氣郁閉，實(shí)邪內(nèi)阻，可致久咳、頑咳。②風(fēng)邪外侵，里熱繼成。小兒衛(wèi)氣不足，肌膚腠理失于固護(hù)，易感受外邪，入里化熱。肺內(nèi)邪熱雖實(shí)，然勢(shì)單力孤，尚非頑癥，此時(shí)辨證用藥，多能有效截?cái)嗖〕?。③濕熱相合，蘊(yùn)結(jié)于肺。痰濕內(nèi)生，肺內(nèi)郁熱，濕助熱勢(shì)，熱假濕威，兩邪相合，阻于肺絡(luò)，濕熱膠固纏綿，身熱難解，病勢(shì)立危。濕熱上犯，可致胸悶，濕濁困脾，則見(jiàn)痞滿乏力、周身酸楚。此證極易傳變，濕熱成癰，可致肺癰。④壅遏氣機(jī)，化生痰瘀。邪伏內(nèi)郁，壅滯氣機(jī)，氣機(jī)失調(diào)，行血無(wú)力，成痰成積，痰瘀痹阻，可致肺竅不利，清竅昏蒙，則出現(xiàn)久咳、頭痛、頭暈等癥。

針對(duì)本病復(fù)雜的病機(jī)，韓雪教授從本氣虛論治RMPP，指出該病主要病機(jī)為本氣虧虛、兼有邪實(shí)，認(rèn)為疾病治療中應(yīng)固護(hù)正氣，兼以祛邪，注重扶正［8］。王楠等［9］從“肺痹”理論論治RMPP，提倡標(biāo)本同治，內(nèi)外兼顧的治療理念。

張葆青教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒具有病程遷延、反復(fù)發(fā)熱、身困體乏、舌苔厚膩等臨床特點(diǎn)，此皆屬濕邪致病之特性，提出祛濕開(kāi)竅法治療RMPP。病機(jī)錯(cuò)雜，祛濕為先。氣機(jī)不暢，內(nèi)生痰瘀，欲清熱、化痰、化瘀，必先祛濕，以祛濕通絡(luò)方（茵陳、虎杖、廣藿香、黃芩、石菖蒲、浙貝母、厚樸）為基礎(chǔ)方。方中茵陳清熱燥濕，虎杖、廣藿香、黃芩、浙貝母清熱燥濕、止咳化痰，石菖蒲豁痰開(kāi)竅，厚樸行氣寬中。臨證加入絲瓜絡(luò)，取象比類，可祛風(fēng)通絡(luò)，止咳化痰，與瓜蔞皮配伍具有寬胸理氣之效。加知母、天花粉、白芍，清熱養(yǎng)陰，斂汗生津，固護(hù)津液。加白茅根、茯苓清熱利尿，通利小便，引熱下行，使熱有所出。此外，研究表明祛濕通絡(luò)方具有減輕炎性反應(yīng)的作用［10］。

實(shí)邪痹阻，法當(dāng)開(kāi)竅。痰涎蘊(yùn)肺，肺絡(luò)受阻，肺竅不開(kāi)，此當(dāng)“開(kāi)竅”，以千金葦莖湯為基礎(chǔ)方，此方為治療肺癰之經(jīng)方，其中蘆根能清肺除煩，生津泄熱。蘆根水生中空，取象比類可知其善于利竅，且味寒質(zhì)輕，清揚(yáng)宣散，能直達(dá)肺所，故在此重用。薏苡仁健脾滲濕，桃仁活血祛瘀。諸藥合用，能清肺化痰，逐瘀通竅，兼以清熱、解毒、祛濕、排膿，清上徹下，藥性平和?，F(xiàn)代研究表明千金葦莖湯可改善RMPP患兒肺功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減少不良反應(yīng)［11］。

選藥精當(dāng)，用藥輕靈。肺為華蓋，居于上焦，濕熱痰瘀痹阻于此，用藥若想直達(dá)病所，需取質(zhì)輕上浮之品，以直達(dá)病所，且患兒脾弱邪實(shí)，更不宜過(guò)用苦寒質(zhì)沉之品。方藥中廣藿香、絲瓜絡(luò)、桔梗、蘆根、魚(yú)腥草質(zhì)地輕靈，用量精巧，以輕藥?kù)顚?shí)邪。

活血化瘀，臨證加減。濕熱痰阻，瘀血內(nèi)生，即使疾病初期無(wú)明顯瘀血積滯之象，也要使用桃仁、當(dāng)歸等活血祛瘀之品，以達(dá)到“未病先防”的目的，“舊血不祛，新血不生”，在病證后期加入白芍有祛惡血、生新血、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、散胸中痞熱之效。在RMPP治療過(guò)程中，行氣活血類藥物的應(yīng)用應(yīng)一以貫之。三診時(shí)，患兒出現(xiàn)頭汗多、胸悶等癥，此為氣機(jī)郁滯，虛熱內(nèi)生，阻于胸膈，故加用梔子豉湯清胸中虛熱，另加金蕎麥片。金蕎麥具有清熱解毒、清肺化痰、排膿消癰之效，其有效成分有抗炎、抗菌、止咳平喘化痰等作用［12］。針對(duì)疾病過(guò)程中出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀，應(yīng)靈活辨證，對(duì)癥處理。

虛實(shí)辨證，謹(jǐn)守病機(jī)。疾病初期患兒癥狀以低熱為主，咳嗽較頻，由于接診醫(yī)生失治誤治，止咳化痰的同時(shí)提前予大劑量黨參補(bǔ)中益氣，此藥反助熱勢(shì)，患兒高熱不退，諸癥隨之加重。五診時(shí)，患兒舌苔已由舌紅苔黃厚膩轉(zhuǎn)為舌紅苔白偏厚，脈象亦從滑數(shù)轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)，此為病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛之象?；純壕貌?，津傷氣耗，故選用當(dāng)歸黃芪湯，益氣生津，補(bǔ)血活血。由此可知，RMPP病程中往往虛實(shí)夾雜，邪實(shí)熾盛者前中期即可出現(xiàn)“真實(shí)假虛”之證，痰瘀、濕熱壅遏氣機(jī)，脈力不足，可見(jiàn)低熱、乏力、脈象偏弱等，然此時(shí)舌苔仍為黃厚膩，提示體內(nèi)濕熱壅盛，余邪未清，治療應(yīng)仍以祛邪為主。

本例RMPP患兒合并多種并發(fā)癥，病情危篤，經(jīng)西醫(yī)治療后效果欠佳，病程延綿，運(yùn)用祛濕開(kāi)竅法進(jìn)行治療，以祛濕開(kāi)竅為綱，根據(jù)疾病不同時(shí)期主要病機(jī)及其癥狀，先后化裁應(yīng)用祛濕通絡(luò)方、千金葦莖湯、梔子豉湯、貝母瓜蔞散、當(dāng)歸黃芪湯，準(zhǔn)確辨證，靈活用藥，患兒臨床癥狀改善明顯，病情得以控制。