周海濤 韓威 王勇 吳桐 陳建 周江 奚秀峰 丁大志 李飛 張昇洸

[摘 ? 要] ? 目的：觀察跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘治療復(fù)雜跟骨骨折的臨床效果。方法：復(fù)雜跟骨骨折（Sanders分型II、Ⅲ型）患者114例，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組46例和對(duì)照組68例。觀察組采用跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘固定，對(duì)照組采用倒L形切口跟骨鎖定解剖鋼板固定。比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后AOFAS-AHS評(píng)分、Bohler 角、Gissane角及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間53.26±7.01 min、切口長(zhǎng)度5.41±0.93 cm、住院時(shí)間13.89±3.08 d，少于對(duì)照組的67.13±8.91 min、8.88±1.04 cm和18.81±4.29 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后AOFAS-AHS評(píng)分、Bohler角、Gissane角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組發(fā)生并發(fā)癥13例（28.26%），其中切口感染5例（10.87%），局部皮膚麻木8例（17.39%）；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥16例（23.53%），其中切口感染13例（19.12%），局部皮膚麻木3例（4.41%）。觀察組切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，局部皮膚麻木發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘治療復(fù)雜跟骨骨折療效好，可縮短手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間，改善跟骨Bohler角、Gissane角，減少切口長(zhǎng)度，降低切口感染發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] ? 跟骨骨折；跗骨竇切口；跟骨結(jié)節(jié)；螺釘內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] ? R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.008

跟骨骨折是由于高處墜落等因素導(dǎo)致的跟骨關(guān)節(jié)面破裂塌陷及其關(guān)節(jié)損傷，為足部常見(jiàn)骨折之一。跟骨骨折一般需要手術(shù)治療，目的是恢復(fù)骨骼原來(lái)形態(tài)，復(fù)位關(guān)節(jié)面[1]。因跟骨皮下組織菲薄，倒L形切口很容易發(fā)生切口皮膚壞死，甚至鋼板外露。本文回顧性分析2021年9月—2023年1月我科收治的114例復(fù)雜跟骨骨折（Sanders分型II、Ⅲ型）患者的臨床資料，比較跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘固定與倒L形切口跟骨鎖定解剖鋼板固定兩種術(shù)式的臨床效果。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 復(fù)雜跟骨骨折（Sanders分型II、Ⅲ型）患者114例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組46例和對(duì)照組68例。觀察組中男性43例，女性3例，平均年齡55.00±9.72歲；Sanders II型21例，Ⅲ型25例，采用跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘固定。對(duì)照者中男性61例，女性7例；平均年齡51.90±10.06歲；Sanders II型38例，Ⅲ型30例，采用倒L形切口跟骨鎖定解剖鋼板固定。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診為閉合性跟骨骨折；（2）骨折時(shí)間<14 d；（3）初次跟骨骨折，Sanders分型II、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）跟骨脛骨平臺(tái)骨折；（2）伴有凝血功能障礙性疾病；（3）腫瘤、結(jié)核感染等引起的病理性骨折；（4）合并其他疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 ? 手術(shù)方法 ? （1）觀察組：患者取側(cè)臥位，全身麻醉。采用跗骨竇切口，逐層切開(kāi)皮膚皮下組織，牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，保護(hù)好腓骨外側(cè)血管。向下暴露跟骨距骨關(guān)節(jié)面，向尾側(cè)暴露至跟骰關(guān)節(jié)，掀開(kāi)跟距關(guān)節(jié)的骨塊后以載距突為基準(zhǔn)顯露復(fù)位關(guān)節(jié)面。使用導(dǎo)針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)向載距突固定，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，空腔內(nèi)植入同種異體骨。透視滿意后于跗骨竇切口放置鎖定解剖鋼板，跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)導(dǎo)針使用雙頭加壓螺釘固定，常規(guī)放置引流管后縫合切口。（2）對(duì)照組：患者取側(cè)臥位，全身麻醉。采用傳統(tǒng)L形切口，掀開(kāi)跟骨外側(cè)皮瓣，暴露跟骨距骨關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，掀開(kāi)跟距關(guān)節(jié)的骨塊后以載距突為基準(zhǔn)顯露，糾正跟骨內(nèi)翻畸形和復(fù)位關(guān)節(jié)面?？涨粌?nèi)植入同種異體骨。透視滿意后予以鎖定解剖鋼板固定，常規(guī)放置引流管后縫合切口。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（American Orthopedic Foot and Ankle Societys ankle hindfoot scale，AOFAS-AHS）評(píng)分、Bohler角、Gissane角。AOFAS-AHS評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)及踝-后足穩(wěn)定性等方面評(píng)分，總分100分，總分越高踝-后足功能越好。術(shù)后根據(jù)X線攝片評(píng)估Bohler角、Gissane角[2-3]。（2）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、局部皮膚麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 ? 觀察組手術(shù)時(shí)間53.26±7.01 min，切口長(zhǎng)度5.41±0.93 cm，住院時(shí)間13.81±3.08 d，分別少于對(duì)照組的67.13±8.91 min，8.88±1.04 cm和18.81±4.29 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后AOFAS-AHS評(píng)分、Bohler角、Gissane角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ? 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ? 觀察組發(fā)生并發(fā)癥13例（28.26%），其中切口感染5例（10.87%），局部皮膚麻木8例（17.39%）；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥16例（23.53%），其中切口感染13例（19.12%），局部皮膚麻木3例（4.41%）。觀察組切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，局部皮膚麻木發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 ? 討 ? ? ?論

跟骨骨折一般是從高處墜落，距骨直接和跟骨撞擊而引起，跟骨關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致患者行走疼痛，外踝和跟骨撞擊，生活質(zhì)量明顯下降。保守治療不能復(fù)位關(guān)節(jié)面，跟骨骨折主要采用手術(shù)治療[4]。跟骨處皮下組織菲薄，皮膚血供較差，傳統(tǒng)L形切口常會(huì)發(fā)生皮瓣壞死和切口感染[5]，一旦切口感染鋼板必定外露，導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生。

越來(lái)越多臨床醫(yī)生采用跗骨竇切口治療跟骨骨折[1，5-9]，切口自外踝下方一橫指處跗骨竇水平由跟骨后緣延長(zhǎng)遠(yuǎn)端到跟骰關(guān)節(jié)，切口后側(cè)為跟距關(guān)節(jié)面和腓腸神經(jīng)，切開(kāi)軟組織拉開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌腱就可顯露跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。該入路與常規(guī)倒L形入路比較有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避開(kāi)跟骨外側(cè)血管，減少跟骨外側(cè)皮膚血供破壞而導(dǎo)致的皮瓣壞死；（2）拉開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌腱直接暴露跟距關(guān)節(jié)面及跟骨載距突骨折塊，利于直視下復(fù)位固定關(guān)節(jié)面；（3）手術(shù)中足用墊枕可輕松內(nèi)翻跟骨，增加跟距關(guān)節(jié)間隙；（4）切口小，術(shù)中剝離較少，骨折塊血運(yùn)破壞??；（5）傳統(tǒng)切口需足部腫脹明顯消退、出現(xiàn)皮紋后才能手術(shù)，而跗骨竇切口對(duì)腫脹消退要求不高，可早期手術(shù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后切口并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后AOFAS-AHS評(píng)分、Bohler角、Gissane角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘固定與倒L形切口跟骨鎖定解剖鋼板固定的治療效果相當(dāng)。觀察組手術(shù)時(shí)間53.26±7.01 min，切口長(zhǎng)度5.41±0.93 cm，住院時(shí)間13.81±3.08 d，分別少于對(duì)照組的67.13±8.91 min，8.88±1.04 cm和18.81±4.29 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組切口感染發(fā)生率10.87%，低于對(duì)照組的19.12%，局部皮膚麻木發(fā)生率17.39%，高于對(duì)照組的4.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果提示，跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮跟骨結(jié)節(jié)螺釘治療復(fù)雜跟骨骨折療效好，縮短手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，是治療跟骨骨折的有效方法。

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[收稿日期] 2023-06-22

（本文編輯 ? 趙喜）