許禮斌 婁方勇 姜海濤

[摘 ? 要] ? 目的：探討前交叉韌帶重建時(shí)股骨側(cè)帶袢鋼板的位置對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法：因前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷行單束解剖重建ACL患者43例，根據(jù)術(shù)后CT影像上帶袢鋼板在股骨側(cè)的位置分為3組。第1組是帶袢鋼板在股骨前方，第2組是帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的前部，第3組是帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的后部。比較三組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后1年第1組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度分別為85.09±1.81分、85.45±2.38分和117.27±5.78°，低于第2組的94.00±2.61分、94.75±1.88分和129.38±5.74°，也低于第3組的94.63±2.36分、94.43±4.22分和128.44±4.37°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。第2組與第3組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：前交叉韌帶重建時(shí)帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的前部或后部對(duì)膝關(guān)節(jié)功能均無(wú)影響，但帶袢鋼板在股骨前方時(shí)會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)功能，需要及時(shí)調(diào)整。

[關(guān)鍵詞] ? 前交叉韌帶；韌帶重建；帶袢鋼板；膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] ? R686.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.009

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷為運(yùn)動(dòng)損傷中最常見(jiàn)原因之一，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)軟骨損傷，加速膝關(guān)節(jié)退變[1]，重建ACL是有效的手術(shù)方法[2]。移植物股骨側(cè)固定方式有橫穿螺釘和帶袢鋼板固定。橫穿螺釘是直接固定方式，固定所需時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。帶袢鋼板屬于間接固定，操作簡(jiǎn)單方便，缺點(diǎn)是可能引起股骨隧道擴(kuò)大和帶袢鋼板移位進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等[3-4]。股骨隧道擴(kuò)大是ACL重建術(shù)失敗的重要原因，與骨道的骨吸收和溶解有關(guān)，是由一系列力學(xué)和生物學(xué)因素導(dǎo)致[5-6]。帶袢鋼板易產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)，移植物與骨隧道之間的相互作用可導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大[7]。ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)滑膜液及大量炎癥因子流進(jìn)骨道，刺激破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨溶解，導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大。如果骨隧道出口位于髕上囊內(nèi)，進(jìn)入骨隧道的滑膜液持續(xù)接觸骨壁，導(dǎo)致骨溶解，影響移植物和隧道之間的愈合[2，8-9]。ACL重建時(shí)帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的位置對(duì)膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響[10]，但是帶袢鋼板在股骨偏前方固定，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能是否有影響值得研究。本研究選擇2021年1月—2023年1月在我院行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路技術(shù)單束解剖重建ACL患者43例，通過(guò)CT影像學(xué)測(cè)量股骨側(cè)帶袢鋼板的位置，回顧性研究經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路技術(shù)單束解剖重建ACL時(shí)帶袢鋼板的位置對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路技術(shù)單束解剖重建ACL患者43例，根據(jù)術(shù)后CT影像，帶袢鋼板在股骨側(cè)的位置分為3組。在CT三維矢狀面上，A線是股骨前皮質(zhì)切線，B線是股骨后皮質(zhì)切線，沿著髕骨上緣畫(huà)一條橫線連接A線和B線，在這條橫線的股骨近端至少5 cm處再畫(huà)一條橫線連接A線和B線，取兩條橫線中點(diǎn)畫(huà)一條豎線為C線。帶袢鋼板在A線前方即股骨前方為第1組（11例），帶袢鋼板在A線和C線之間即股骨外側(cè)皮質(zhì)前部為第2組（16例），帶袢鋼板在C線后方即股骨外側(cè)皮質(zhì)后部為第3組（16例）。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷至手術(shù)時(shí)間、合并半月板損傷側(cè)別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體格檢查及磁共振確診為ACL損傷；（2）年齡18～55歲；（3）移植物為自體腓骨長(zhǎng)肌腱；（4）術(shù)后1周復(fù)查確認(rèn)股骨隧道開(kāi)口在CT矢狀面最后方；（5）門(mén)診隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)韌帶損傷；（2）骨關(guān)節(jié)炎；（3）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（4）患有感染或心、腦、肺等重要臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 ? 手術(shù)方法 ? 所有患者手術(shù)由同一位主任醫(yī)師主刀完成?；颊咧刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外入路，刨除滑膜，探查并確認(rèn)ACL損傷。暴露股骨和脛骨的止點(diǎn)位置，探查半月板，如有損傷，一并處理。在同側(cè)外踝取出腓骨長(zhǎng)肌腱，直徑7～8 mm，折成雙股，長(zhǎng)10～12 cm，編制備用。屈膝90°，從前內(nèi)側(cè)入路插入脛骨隧道定位器，定位ACL脛骨附著點(diǎn)，脛骨隧道中心點(diǎn)在前后位平行外側(cè)半月板前角后緣，向位于內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)坡面，建立脛骨隧道。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路插入定位器定位股骨附著點(diǎn)的足印區(qū)，極度屈膝，建立股骨隧道，引入自體肌腱，翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板后，屈膝30°位，脛骨植入可吸收界面螺釘。

1.3 ? 術(shù)后處理 ? 術(shù)后第1天患者行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后第3天扶雙拐及佩戴支具下床，部分負(fù)重，屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，1周后出院并復(fù)查膝關(guān)節(jié)CT，屈伸膝關(guān)節(jié)至90°。佩戴支具至3個(gè)月，術(shù)后5個(gè)月允許跑步，10～12個(gè)月允許參加體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 ? 觀察指標(biāo) ? （1）臨床療效：術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪，之后每3個(gè)月隨訪1次共4次。術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲角度測(cè)量。Lysholm評(píng)分系統(tǒng)由8個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、爬樓梯、蹲姿和使用支撐物，總分0～100分，95分以上為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，低于65分為差。IKDC評(píng)分量表由10項(xiàng)條目組成，內(nèi)容包含關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)水平和日?；顒?dòng)能力，總分0～100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄整個(gè)隨訪期間患者感染、疼痛和腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 三組膝關(guān)節(jié)功能比較 ? 術(shù)后1年第1組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度均明顯低于第2組和第3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第2組與第3組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 ? 三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 ? 第1組發(fā)生感染3例、疼痛2例、腫脹3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為72.7%；第2組與第3組均感染2例、疼痛1例、腫脹2例，并發(fā)癥總發(fā)生率均為31.3%；三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.203，P=0.548）。

3 ? 討 ? ? ?論

單束解剖重建ACL技術(shù)已非常成熟，但關(guān)于股骨隧道定位法還存在爭(zhēng)議，臨床上采用的有二分嵴定位法、股骨足印區(qū)定位法和網(wǎng)格定位法等[11-13]，本研究選擇股骨足印區(qū)定位法。單束解剖重建的股骨隧道內(nèi)口已廣泛研究，但有關(guān)股骨隧道外口位置的研究較少[10-13]。本研究使用CT三維測(cè)量重建ACL時(shí)股骨側(cè)帶袢鋼板的位置，發(fā)現(xiàn)股骨側(cè)帶袢鋼板的位置對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有顯著影響。

術(shù)中我們嚴(yán)格按照股骨足印區(qū)定位法，定位股骨隧道內(nèi)口，術(shù)后又經(jīng)CT測(cè)量確認(rèn)股骨隧道的開(kāi)口在CT矢狀面最后方。采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路建立股骨隧道需要將膝關(guān)節(jié)屈曲90°～120°，甚至極度屈曲，這是為了避免損傷后方的神經(jīng)和血管。雖然能精確做到股骨隧道內(nèi)口，但由于患者術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲角度不一，導(dǎo)致股骨隧道外口無(wú)法精準(zhǔn)定位。文獻(xiàn)報(bào)道，只要股骨隧道內(nèi)口準(zhǔn)確，帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)上就不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有影響[10]。本研究經(jīng)CT三維測(cè)量，根據(jù)患者帶袢鋼板在股骨側(cè)的位置分為三組，第1組是帶袢鋼板在股骨前方，第2組是帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的前部，第3組是帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的后部。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年第1組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度均明顯低于第2組和第3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第2組與第3組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第1組帶袢鋼板在股骨的前方，而且低于髕骨上緣，處于髕上囊內(nèi)，手術(shù)早期就會(huì)有關(guān)節(jié)滑膜液及大量炎癥因子進(jìn)入骨隧道內(nèi)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能。因此，手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)帶袢鋼板在股骨前方，需要及時(shí)調(diào)整；如果帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)，無(wú)論偏前還是偏后，都無(wú)需調(diào)整。

綜上所述，前交叉韌帶重建時(shí)帶袢鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)前部或后部對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能均無(wú)影響，但帶袢鋼板在股骨前方時(shí)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能，需要及時(shí)調(diào)整。

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[收稿日期] 2023-12-23

（本文編輯 ? 趙喜）