劉雪琴 劉曉輝 車旭

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院護理學院,河南 新鄉(xiāng) 453513;2.河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

跌倒是醫(yī)院護理質量評價的重要指標之一[1]。由于疾病及治療方式的特殊性,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者跌倒的發(fā)生率較普通住院患者更高。相關研究表明,國外MHD患者跌倒發(fā)生率高達12%～27%[2],國內中青年及老年血液透析患者跌倒發(fā)生率分別為10.7%和23.2%[3]。跌倒產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥給患者及家屬帶來沉重負擔[4]。近年來,跌倒的相關研究多聚焦于住院患者,而忽視了MHD患者這一特殊群體,關于MHD患者跌倒危險因素的研究較多,但缺乏統(tǒng)一標準,因此,有必要對MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素進行循證研究。鑒于此,本研究旨在探討MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素,以期為臨床護理人員盡早識別患者跌倒發(fā)生的危險因素,改善患者預后及提高生存質量提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準納入標準:(1)所有關于MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素的橫斷面研究、隊列研究及病例對照研究。(2)進行MHD治療的患者,年齡≥18歲。(3)可能導致MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素及保護因素。(4)MHD患者發(fā)生跌倒(指無意圖的摔倒在地上或更低的平面上,但不包括由于暴力、意識喪失、偏癱或是癲癇發(fā)作所致跌倒)[3]。排除標準:存在數(shù)據(jù)缺失,無法進行meta分析的研究;重復發(fā)表的研究;語種為非中、英文;研究方法不準確,質量較差的研究。

1.2 檢索策略計算機全面檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、 Cochrane Library和Embase,納入所有關于MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素的橫斷面研究、隊列研究及病例對照研究,檢索時限為建庫至2023年7月1日,并追溯參考文獻。中文檢索詞:“血液透析 OR 血液凈化 OR 維持性血液透析 OR 連續(xù)性血液凈化 OR 血透 OR 維持性血透”AND“跌倒”;英文檢索詞:("Renal Dialyses" OR "Hemodialysis" OR "Hemodialyses" OR "Extracorporeal Dialyses" OR "Extracorporeal Dialysis")AND("Accidental Falls" OR "Falls" OR "Falling" OR "Accidental Fall" OR "Slip and Fall" OR "Fall and Slip")。檢索語言為中英文。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。以PubMed為例的檢索策略,見框1。

框1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 質量評估和數(shù)據(jù)提取由2名經(jīng)過培訓的研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表(the newcastle ottawa scale,NOS)[5]對納入的病例對照研究和隊列研究進行質量評價,該量表總分為0～9分,其中0～4分、5～6分、7～9分別界定為低、中、高質量;采用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推薦的評價標準進行評價[6]對納入的橫斷面研究進行質量評價,該量表總分為0～11分,其中0～3、4～7、8～11分別界定為低、中、高質量。由2名研究者根據(jù)納排標準進行文獻篩選并提取,如遇分歧則求助第3名研究者進行裁決。提取的數(shù)據(jù)包括作者、年份、國家、年齡、樣本量、研究類型和因素等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.4軟件對納入文獻所提取的資料進行meta分析,以比值比(OR)為效應分析統(tǒng)計量,并提供95%CI,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用χ2檢驗并結合I2來判斷異質性。根據(jù)meta分析主要目的、納入的研究和樣本量、研究間異質性及抽樣方式等方面綜合考慮選擇適當?shù)慕y(tǒng)計模型,對異質性較大的結果進行亞組分析。

2 結果

2.1 文獻納入情況及基本特征文獻檢索共納入833篇文獻,經(jīng)過逐層篩選,最終納入19篇文獻[2-3,7-23],總樣本量為107 641例。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學質量本研究共納入19項研究[2-3,7-23]進行定量分析,其中11項研究[2,8,11,13,15-17,19,21-23]為高質量研究,8項研究[3,7,9-10,12,14,18,20]為中等質量。橫斷面研究與隊列研究的方法學質量評價,見表2和表3。

表2 橫斷面研究的方法學質量評價(分)

表3 隊列研究的方法學質量評價分(分)

2.3 meta分析結果納入的19項研究[2-3,7-23]中,年齡、糖尿病、透析齡、IDH、衰弱、跌倒史、甲狀旁腺功能亢進、聽力或視覺障礙及平衡與步態(tài)均是MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素,Alb是MHD患者發(fā)生跌倒的保護因素,但女性、抑郁、抗抑郁藥物、透析前收縮壓、鎮(zhèn)靜催眠藥、癡呆及充血性心力衰竭與MHD患者跌倒的關聯(lián)無統(tǒng)計學意義,見表4。各因素對跌倒影響的森林圖,見圖2～圖11,以圖2為例,掃二維碼獲取圖3～圖11。

表4 MHD患者跌倒影響因素的meta分析結果

圖2 年齡對跌倒影響的森林圖

2.4 敏感性分析敏感性分析顯示:各因素的合并OR值、95%CI在進行不同效應模型轉化前后結果相近,表明本研究結果穩(wěn)定性較好。在對女性這一因素進行分析時發(fā)現(xiàn)結果無統(tǒng)計學意義。敏感性分析還發(fā)現(xiàn):Wang等[13]研究對研究結果及異質性影響較大,去掉該項研究后,女性、糖尿病、跌倒史、抑郁及服藥抗抑郁藥等因素異質性均顯著下降。對衰弱這一指標進行敏感性分析發(fā)現(xiàn):在去掉Loon等[14]研究后,異質性顯著下降。

3 討論

3.1 MHD患者發(fā)生跌倒的影響因素

3.1.1危險因素

3.1.1.1年齡 Roberts等[24]研究顯示,38%的老年患者都發(fā)生過跌倒,而發(fā)生跌倒的年輕患者僅為4%。在一項對162例接受透析的老年患者的研究[22]中,47%的患者在2年半的研究期間發(fā)生了跌倒。本研究結果顯示:年齡異質性較高,進行亞組分析未找到異質性來源。敏感性分析結果顯示:針對年齡這一因素納入12項研究合并后有7項研究所占權重為0,綜合分析后決定踢除這7項研究后進行效應量合并。另有研究[25]顯示,基礎疾病、活動受限和骨質疏松等是患者發(fā)生跌倒的危險因素,在老年人群中,這些因素更為顯著。

3.1.1.2糖尿病 糖尿病患者往往存在視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)功能紊亂及外周血管病變,這些因素均可影響患者視力水平、血壓及身體協(xié)調性。本研究結果顯示:糖尿病異質性較高,進行亞組分析未發(fā)現(xiàn)異質性來源,分析原因可能與多種因素交互作用產(chǎn)生偏差有關。

3.1.1.3透析齡 MHD患者隨著透析齡的增加,心血管系統(tǒng)病變和骨礦物質代謝異常等風險增高。相關研究[26]表明,隨著透析患者病情進展,透析患者腎功能幾乎完全喪失,極易發(fā)生腎性骨營養(yǎng)不良,從而誘發(fā)跌倒。另外,隨著透析齡的增加,患者血壓波動也是提升跌倒風險的又一重要因素[27],透析齡為MHD患者跌倒發(fā)生的間接因素。

3.1.1.4IDH 本研究結果顯示:IDH是MHD患者跌倒的危險因素。IDH是MHD的常見并發(fā)癥。歐洲最佳實踐指南將IDH定義為收縮壓與平均動脈壓降低≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)及≥10 mmHg,同時伴有臨床事件。MHD患者IDH發(fā)生率高達20%～50%[28]。在透析過程中,患者體重增加及超濾速度快,毛細血管無法及時足夠充盈而導致血容量降低,從而引起IDH。MHD患者IDH可表現(xiàn)為抽筋、眩暈、疲勞和胃腸道癥狀等,均可導致患者發(fā)生跌倒。

3.1.1.5衰弱 有研究[29]表明,衰弱與骨折、跌倒和死亡等臨床事件具有相關性。相關研究[30]表明,增加體能、改善營養(yǎng)狀況是減少衰弱發(fā)生的重要因素,改善衰弱狀態(tài)也可一定程度上降低MHD患者跌倒發(fā)生率。

3.1.1.6跌倒史 本研究結果顯示:跌倒史是MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素之一。但目前關于跌倒史是否為MHD患者跌倒的危險因素尚存爭議。其中Desmet等[23]認為跌倒史是回顧性的,其信息的準確性及環(huán)境因素的作用值得考量。加拿大的一項研究報告[31]顯示,有1次或多次跌倒病史是MHD患者跌倒發(fā)生的獨立風險因素。

3.1.1.7甲狀旁腺功能亢進 本研究結果顯示:甲狀旁腺功能亢進是跌倒的危險因素之一。甲狀旁腺功能亢進患者可出現(xiàn)肌無力和其他神經(jīng)肌肉癥狀,這些神經(jīng)肌肉表現(xiàn)均可進一步促使患者跌倒。此外,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起的周圍神經(jīng)病變、骨骼損害和肌肉萎縮等均是MHD患者發(fā)生跌倒的間接因素[3]。

3.1.1.8聽力或視覺障礙 本研究結果顯示:聽力或視覺障礙是跌倒的危險因素之一。相關研究[32]表明,視覺功能喪失的MHD患者與非視覺功能喪失者相比,其跌倒相關損傷的風險高出2倍。視覺障礙及聽覺障礙患者因無法準確辨識周圍環(huán)境及路障,從而易發(fā)生跌倒。且血液凈化透析中心透析儀器較多,線路管道錯綜復雜,因此,存在聽力或視覺障礙的透析患者跌倒的發(fā)生率高于其他住院患者。

3.1.1.9平衡與步態(tài) 本研究結果顯示:平衡與步態(tài)是跌倒的危險因素之一。本研究共納入2項研究[3,9]分析了平衡與步態(tài)量表得分這一因素,均采用 Tinetti POMA量表進行測試,評分<19分提示有跌倒的風險[33]。國內一項研究[34]表明,MHD患者跌倒的發(fā)生多是由于患者未站穩(wěn)和平衡能力較差引起的,平衡與步態(tài)量表得分較低是MHD患者跌倒發(fā)生的危險因素之一。

3.1.2保護因素 本研究結果顯示:高Alb水平是MHD患者跌倒的保護因素,提示在防范MHD患者跌倒的策略中還需關注患者的營養(yǎng)狀況。MHD患者對于飲食及蛋白的攝入較為嚴格,過多的飲食限制會影響患者機體營養(yǎng)狀況,存在蛋白質能量消耗及肌肉萎縮等,這些因素均會增加跌倒風險。因此,合理控制飲食、保證足量蛋白質的攝入是減少跌倒發(fā)生的有效途徑。

3.1.3其他因素 本研究結果顯示:女性、抑郁、抗抑郁藥物、透析前收縮壓、鎮(zhèn)靜催眠藥、癡呆和充血性心力衰竭等因素與MHD患者跌倒發(fā)生的關聯(lián)性有待進一步驗證。在納入的多項研究[2,8,13-14,17-23]中均表明這些因素是MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素,分析造成這種差異性的原因可能是各危險因素之間的相互交叉作用導致,同時還可能存在選擇偏倚。

3.2 本研究的局限性本研究僅納入了19項研究,共17個危險因素,其中有6個因素僅有2項結果可以合并,最終結果可能存在偏倚。其次,多數(shù)研究通過隨訪報告跌倒發(fā)生情況,關于跌倒的評定存在一定程度的報告偏倚,對各因素的評定標準缺乏統(tǒng)一性。此外,各隊列研究隨訪時間為半年至2年不等,也可能對本研究結果產(chǎn)生一定程度的影響。本研究納入的文獻大部分為國外研究,今后需在我國開展更大樣本高質量研究,以增強循證依據(jù),使其結果更符合我國國情。

綜上所述,年齡、糖尿病、透析齡、IDH、衰弱、跌倒史、甲狀旁腺功能亢進、聽力或視覺障礙及平衡與步態(tài)得分均為MHD患者發(fā)生跌倒的危險因素,Alb為MHD患者跌倒的保護因素,而女性、抑郁、抗抑郁藥物、透析前收縮壓、鎮(zhèn)靜催眠藥、癡呆和充血性心力衰竭目前尚無法證明與MHD患者發(fā)生跌倒有關。建議今后學者聚焦于全面分析MHD患者跌倒的危險因素及保護因素,并探討各危險因素的作用機制及交互效應,為臨床實踐提供循證支持。