王旭 喬遠(yuǎn)靜 趙軍燕 夏玉雪 梁文娜 秦光雅 馮夢(mèng)軒

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250000;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICC門(mén)診,山東 濟(jì)南 250000)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因具有安全性高、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療給藥、腸外營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域。而導(dǎo)管相關(guān)性血栓(catheter related thrombosis,CRT)作為其并發(fā)癥之一,發(fā)生率為5%～20%,可導(dǎo)致患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹和功能障礙,影響患者的生活質(zhì)量,且發(fā)生非計(jì)劃拔管,從而影響患者治療進(jìn)程,甚至誘發(fā)肺栓塞,危及患者生命安全[1]。腫瘤化療患者由于腫瘤本身可使機(jī)體血液呈高凝狀態(tài),易造成血液瘀滯,且化療藥物可損傷血管內(nèi)皮,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),化療后副作用也可導(dǎo)致患者乏力、活動(dòng)減少、血液循環(huán)降低,以上均可導(dǎo)致腫瘤化療患者更易出現(xiàn)PICC-CRT[2-3]。握力訓(xùn)練作為臨床上PICC置入后常用且有效的預(yù)防血栓的功能鍛煉,可有效提高置管側(cè)靜脈血流速度,改善血液循環(huán),有效預(yù)防PICC-CRT[4],但目前臨床上握力訓(xùn)練存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏科學(xué)性和針對(duì)性等問(wèn)題,導(dǎo)致患者對(duì)握力訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足,主動(dòng)性及積極性不高,握力訓(xùn)練的效果參差不齊。本研究旨在通過(guò)探究腫瘤化療患者在不同握力訓(xùn)練方案下置管側(cè)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化,以期為腫瘤化療患者制定精準(zhǔn)化、個(gè)性化的握力訓(xùn)練方案提高參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年7-12月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的首次置入PICC并在此繼續(xù)進(jìn)行維護(hù)工作的210例腫瘤化療患者,患者所置入導(dǎo)管型號(hào)均為同一廠家生產(chǎn)的4Fr單腔導(dǎo)管。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審批[審批號(hào):YXLL-KY-2022(057)]。納入標(biāo)準(zhǔn):全程在本院治療者;首次置入PICC并在本院定點(diǎn)進(jìn)行管路維護(hù)者;年齡18～60歲;認(rèn)知功能正常,握拳運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙者;置入PICC性能為硅膠三向瓣膜,在便攜式彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)下進(jìn)行置管;患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):聯(lián)合放射治療的患者;凝血功能障礙者;正在使用抗凝藥物者;穿刺次數(shù)>1次者。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究過(guò)程中因各種原因脫離、失訪、自行退出者;依從性差、不配合者;發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行研究者。將納入的210例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察1組和觀察2組,各70例,中途對(duì)照組有1例患者因死亡而退出,觀察2組有1例因依從性差而主動(dòng)退出,最終共納入208例腫瘤化療患者,其中對(duì)照組69例,觀察1組70例,觀察2組69例。3組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較(n=208)

1.2方法研究者需完成基本PICC置管技術(shù)理論學(xué)習(xí),且多次參加科室組織的超聲知識(shí)講座,可獨(dú)立完成超聲測(cè)量,并有超聲醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo);選擇1名具有PICC置管資質(zhì)且從事置管3年以上的靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行置管操作。首先隨機(jī)選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次置入PICC導(dǎo)管的腫瘤化療患者60例,通過(guò)觀察患者不同握球持續(xù)時(shí)間對(duì)血流速度的影響,以此確定患者的最佳握球持續(xù)-放松時(shí)間及預(yù)防血栓形成的有效血流速度,作為正式試驗(yàn)中握球運(yùn)動(dòng)的最佳持續(xù)-放松時(shí)間及正式試驗(yàn)中確定最佳握球力度時(shí)的有效血流速度。具體方法:在患者置管后24 h第1次維護(hù)時(shí)進(jìn)行握力測(cè)試,測(cè)試前先用便攜式彩色多普勒超聲測(cè)量?jī)x[由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的便攜式全數(shù)字彩色超聲診斷儀(UMT-400),探頭型號(hào)、規(guī)格為L(zhǎng)14-6Ns]監(jiān)測(cè)患者平靜時(shí)置管血管單位時(shí)間血流速度及患者的最大握力(kg)。根據(jù)代鳳等[5]研究結(jié)論,囑患者用80%的握力握球5次,分別為握2s-松2s、握4s-松4s、握6s-松6s、握8s-松8s、握10s-松10s,2次握球測(cè)試間隔時(shí)間為10 min,并保證患者處于平靜狀態(tài)(普通握力球選用由巴德公司生產(chǎn),圓形,周長(zhǎng)17 cm;電子握力器選擇廣東香山衡器集團(tuán)生產(chǎn)的電子握力測(cè)量?jī)x器,型號(hào)為EH101)。結(jié)果顯示:患者在握2s-松2s時(shí)的患者平靜時(shí)置管血管單位時(shí)間血流速度高于其他持續(xù)-放松時(shí)間下的血流速度,表明患者采用握2s-松2s時(shí)其腋靜脈血流速度最大。最終確定握球持續(xù)-放松時(shí)間采用握2s-松2s,且握2s-松2s時(shí)的最大平均速度范圍作為精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練中確定最佳握球力度時(shí)的有效血流速度。見(jiàn)表2。

表2 不同持續(xù)-放松時(shí)間下的最大平均血流速度比較

1.2.1對(duì)照組 患者常規(guī)置入PICC,采用PICC置入常規(guī)健康教育進(jìn)行宣教。內(nèi)容包括(1)講解維護(hù)手冊(cè)主要內(nèi)容:包括PICC相關(guān)概念、功能鍛煉方法、標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程、攜帶PICC時(shí)日常生活注意事項(xiàng)及突發(fā)事件的處理措施,同時(shí)登記患者本人置管信息、維護(hù)信息、PICC門(mén)診及研究者的聯(lián)系電話,便于后期管路的維護(hù)與觀察。(2)普通握力球使用方法:采用臨床常用握力訓(xùn)練方式,告知患者在置管24 h后進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng),用自身最大力度進(jìn)行握球,3組/d,25次/組,不規(guī)定握球時(shí)的持續(xù)-放松時(shí)間。(3)追蹤隨訪:患者每周維護(hù)時(shí),詢問(wèn)患者握力訓(xùn)練情況,并采用彩色多普勒超聲診斷儀觀察置管側(cè)置管靜脈有無(wú)血栓的形成,共觀察7周。(4)日常督導(dǎo):建立微信群進(jìn)行隨訪,督促患者隨時(shí)反饋功能鍛煉的情況及導(dǎo)管置入處的情況,有任何異常情況及時(shí)反饋并就醫(yī)處理。

1.2.2觀察1組 患者采用握力訓(xùn)練最佳持續(xù)-放松時(shí)間(即持續(xù)2s-放松2s),其余均同對(duì)照組一致。

1.2.3觀察2組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用精準(zhǔn)握力訓(xùn)練。即(1)確定最佳握力:患者在置入PICC前及置入24 h后,在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,采用彩色多普勒超聲診斷儀和電子握力器記錄患者達(dá)到預(yù)試驗(yàn)結(jié)果的有效血流速度范圍的最佳握力。(2)設(shè)計(jì)精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練指導(dǎo)方案:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,囑患者根據(jù)確定的最佳握力[(20.671±2.159)cm/s]及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果所確定的最佳握拳持續(xù)-放松時(shí)間(持續(xù)2s-放松2s)進(jìn)行握力訓(xùn)練,3組/d,25次/組。(3)追蹤隨訪:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,于患者每周維護(hù)時(shí),詢問(wèn)患者的鍛煉情況,使用電子握力器查看患者常用力度,并對(duì)握力不在有效速度范圍內(nèi)的患者進(jìn)行握力糾正練習(xí),形成肌肉記憶。同時(shí)采用彩色多普勒超聲診斷儀觀察置管靜脈有無(wú)血栓的形成,共干預(yù)7周。(4)日常督導(dǎo):同對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度 于患者置管前、置管后24 h及每周(共7周)進(jìn)行維護(hù)時(shí),由超聲診斷醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度。測(cè)量方法:研究者先將超聲探頭的掃描方向與血管長(zhǎng)軸垂直,將探頭置于置管側(cè)手臂腋前皺襞腋靜脈距屬支匯合2 cm處避開(kāi)穿刺點(diǎn),并進(jìn)行標(biāo)記,調(diào)整探頭角度,再將多普勒超聲診斷儀切換至頻譜多普勒模式取血流頻譜圖形,取樣時(shí)囑患者屏住呼吸,在取得至少3個(gè)心動(dòng)周期的平穩(wěn)曲線波形后,凍結(jié)血流頻譜圖形,測(cè)量置管靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),即為置管側(cè)血管平靜狀態(tài)下的平均血流速度。

1.3.2患者握球時(shí)置管側(cè)靜脈最大血流速度 于患者置管后24 h及每周(共7周)進(jìn)行維護(hù)時(shí),由超聲診斷醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量患者握球時(shí)置管側(cè)靜脈最大血流速度。測(cè)量方法:研究者事先對(duì)測(cè)量處進(jìn)行標(biāo)記,并將多普勒超聲診斷儀切換至頻譜多普勒模式取血流頻譜圖形。囑患者握住握力球,患者與研究者同時(shí)數(shù)2 s后患者立即放松,研究者立即進(jìn)行測(cè)量,凍結(jié)血流頻譜圖形,測(cè)量置管靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),并保證每次握球前患者處于平靜狀態(tài)。每次測(cè)量時(shí)間控制在10 s內(nèi),在測(cè)量過(guò)程中囑患者須保持平靜呼吸,不可講話、咳嗽等。

1.3.3握球力度 于患者置管后24 h及每周(共7周)進(jìn)行維護(hù)時(shí),由研究者采用電子握力器測(cè)量患者平時(shí)進(jìn)行握球時(shí)所用的力度。測(cè)量方法:將電子握力測(cè)量?jī)x器握力水平等級(jí)調(diào)整至“標(biāo)準(zhǔn)”水平,根據(jù)患者具體情況調(diào)整手柄位置,并輸入患者性別與年齡,囑患者使用最大握力握電子握力測(cè)量?jī)x器手柄,記錄屏幕顯示的該患者的最終最大握力。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間段3組患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度情況比較見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間段3組患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度情況比較

2.2不同時(shí)間段3組患者握球時(shí)置管側(cè)靜脈最大血流速度情況比較見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間段3組患者握球時(shí)置管側(cè)靜脈最大血流速度情況比較

2.3不同時(shí)間段3組患者握球力度情況比較見(jiàn)表5。

表5 不同時(shí)間段3組患者握球力度情況比較

3 討論

3.1精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練可提高患者平靜狀態(tài)下血流速度,預(yù)防血流淤滯本研究結(jié)果顯示:(1)在第6周和第7周維護(hù)時(shí),3組患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察1組、觀察2組的置管側(cè)靜脈平均血流速度均優(yōu)于對(duì)照組。(2)觀察2組不同時(shí)間段患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),除置管后24 h外,觀察2組患者平靜狀態(tài)下置管側(cè)靜脈平均血流速度均處于上升趨勢(shì)。說(shuō)明精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練可有效提高置管側(cè)靜脈血液流速,改善腫瘤PICC帶管患者置管側(cè)靜脈的血液循環(huán)與血液瘀滯狀態(tài),降低PICC-CRT形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。分析原因:精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練要求患者進(jìn)行不斷練習(xí)形成肌肉記憶,時(shí)間間隔較短,而有效的握力訓(xùn)練可通過(guò)使手掌與前臂肌肉產(chǎn)生有效收縮,同時(shí)提高組織纖溶活性,增強(qiáng)纖溶作用,使置管側(cè)上肢靜脈血液循環(huán)加快,促進(jìn)血液與淋巴液回流,改善血液瘀滯狀態(tài),降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。此外,握力訓(xùn)練還可通過(guò)改善血管的舒縮功能,促進(jìn)局部新陳代謝,加速受損血管內(nèi)皮修復(fù),預(yù)防PICC相關(guān)性血栓形成,且相較于藥物預(yù)防更經(jīng)濟(jì)、安全,適用人群也更為廣泛[9-10]。

3.2精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練可提高患者功能鍛煉效率本研究結(jié)果顯示,不同時(shí)間段3組患者握球力度情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組、觀察2組不同時(shí)間段患者握球力度情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但對(duì)照組3周前患者握球力度呈上升趨勢(shì)為主,3周后呈下降趨勢(shì),且7周時(shí)低于置管后24 h的握球力度,而觀察2組不同時(shí)間段患者握球力度均呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)。說(shuō)明精準(zhǔn)化握力訓(xùn)練可提高患者功能鍛煉效率。目前臨床上PICC置管后的常規(guī)握力訓(xùn)練雖能提高患者置管側(cè)靜脈的血流速度,改善置管側(cè)靜脈血液循環(huán),對(duì)PICC-CRT具有一定的預(yù)防作用[11-12],但有研究[13-14]顯示,腫瘤PICC帶管患者由于其體質(zhì)較差,加之化療副作用導(dǎo)致患者易疲勞,握力訓(xùn)練難以堅(jiān)持10 s,且難以做到連續(xù)、竭力進(jìn)行訓(xùn)練,導(dǎo)致患者進(jìn)行自我訓(xùn)練時(shí)難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),且在帶管后期易出現(xiàn)遺忘、倦怠而降低訓(xùn)練依從性,降低PICC-CRT的預(yù)防效果。而對(duì)腫瘤化療PICC帶管患者進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、系統(tǒng)的握力訓(xùn)練,可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),提高患者帶管期間的生活質(zhì)量。因此,本研究采用2 s的握球時(shí)長(zhǎng),并為患者制定個(gè)性化的握球力度,使腫瘤PICC帶管患者在節(jié)力的狀態(tài)下相對(duì)輕松完成訓(xùn)練計(jì)劃,在一定程度上達(dá)到預(yù)防PICC-CRT的目的。

綜上所述,對(duì)腫瘤化療PICC帶管患者制定精準(zhǔn)化、個(gè)性化的握力訓(xùn)練方案,在有效提高置管側(cè)靜脈的血流速度的同時(shí),可提高患者握力訓(xùn)練的鍛煉效率與依從性,以期進(jìn)一步降低PICC置入后導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究由于研究時(shí)間與條件限制,未驗(yàn)證研究對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓的影響,后續(xù)可進(jìn)一步深入研究,為臨床腫瘤化療PICC置管患者有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓提供參考借鑒。