金天 王婧婷 張雯 董小蘭 袁長蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200090;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)護理系,上海 200433)

孕產(chǎn)婦健康相關(guān)的生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)對妊娠結(jié)局甚至國家生育率和生殖健康成本具有重要影響[1]。隨著2021年6月我國“三孩新生育政策”出臺[2],關(guān)注三孩生育政策下的孕產(chǎn)婦HRQoL具有重要的臨床價值和社會意義。孕產(chǎn)婦HRQoL是一種相對復(fù)雜且難以及時捕捉的主觀感受,屬于孕產(chǎn)婦自我報告的范疇,如何準確測量孕產(chǎn)婦HRQoL尤為重要。目前,孕產(chǎn)婦HRQoL測量工具眾多,多為單維度HRQoL測量量表,相關(guān)研究通常使用多個量表結(jié)合,因而總體條目數(shù)多,孕產(chǎn)婦填寫負擔(dān)重,且使用不同測量工具進行的孕產(chǎn)婦HRQoL測量結(jié)果不具可比性?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measure information system,PROMIS)是由美國國立衛(wèi)生研究院(national health institute,NIH)資助開發(fā),已被證實是一個標準化且具有可比性的HRQoL測量工具,適用于患者及健康人群,測量維度涵蓋生理、心理及社會3個方面,可彌補單維度測量量表的缺陷,并靈活捕捉孕產(chǎn)婦HRQoL。PROMIS目前已廣泛應(yīng)用于癌癥和慢病管理領(lǐng)域,但在孕產(chǎn)婦人群中應(yīng)用尚處于起步階段[3]。因此,本文就PROMIS在孕產(chǎn)婦HRQoL中的研究進行綜述,以期為PROMIS助力孕產(chǎn)婦HRQoL評估與干預(yù)提供參考。

1 已應(yīng)用于測量孕產(chǎn)婦HRQoL的PROMIS量表

PROMIS基于龐大的條目池,包括簡表、特征集和基于條目池的計算機自適應(yīng)測試(computer adaptive tests,CATs)3種測評形式。截至2023年1月11日,成人PROMIS已涵蓋102個領(lǐng)域,共包括1 911個條目、125個簡表、9個特征集[4]。現(xiàn)應(yīng)用于評估孕產(chǎn)婦HRQoL的PROMIS量表包括:PROMIS整體健康簡表及其修訂版 (PROMIS global short form,PROMIS GSF)、PROMIS Profile-43、PROMIS Profile-29和一些單維度PROMIS癥狀簡表。

1.1 PROMIS GSF該量表共10個條目,每個條目代表1個不同的健康領(lǐng)域(一般健康、生活質(zhì)量、生理健康、生理機能、疲勞、疼痛、心理健康、社會角色、情緒困擾、社會自由裁決權(quán)),分為2個維度:整體生理健康和整體心理健康。10個條目中疼痛強度評估使用0～10數(shù)字等級評分,其余9個使用Likert 5級評分法,評分越高表示該領(lǐng)域的功能越差。2017年Lundsberg等[5]首次將PROMIS GSF應(yīng)用于妊娠期婦女,證實了PROMIS GSF在測量孕婦妊娠期HRQoL中的可用性和靈敏性,信效度良好(生理健康和心理健康分量表Cronbach′s α分別為0.53和0.85)。2019年Slavin等[6]對PROMIS GSF進行改良,形成了生理健康分量表和心理健康分量表,并證明了改良版PROMIS GSF在測量孕產(chǎn)婦HRQoL方面較比傳統(tǒng)版內(nèi)部一致性更高(生理健康分量表在孕期和產(chǎn)后Cronbach′s α分別為0.76和0.75,心理健康分量表在孕期和產(chǎn)后Cronbach′s α分別為0.88和0.87)。修訂版PROMIS GSF的Cronbach′s α系數(shù)為0.84,信效度良好。PROMIS GSF目前已有中文版,但改良版尚無中文版。

1.2 PROMIS Profile-43該量表共43個條目,包括7個健康領(lǐng)域:焦慮、參與社會角色和活動能力、抑郁、疲勞、睡眠障礙、身體功能、疼痛干擾[7]。量表除了疼痛強度使用0～10的數(shù)字評分外,其余條目使用Likert 5級評分法,其中參與社會角色、活動能力和身體功能得分越高表示該領(lǐng)域的功能越好;焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙和疼痛干擾評分越高表示該領(lǐng)域的功能越差[8]。2021年,Vahideh等[9]使用匈牙利版PROMIS Profile-43測量了447例匈牙利孕婦妊娠期HRQoL,證明了該量表可用于測量妊娠期HRQoL。目前PROMIS Profile-43已有中文版,但尚未在國內(nèi)外孕產(chǎn)婦群體中進行信效度檢驗。

1.3 PROMIS Profile-29該量表共29個條目,包含7個健康領(lǐng)域:焦慮、參與社會角色和活動的能力、抑郁、疲勞、睡眠障礙、身體功能、疼痛干擾[10]。不同于PROMIS Profile-43,PROMIS Profile-29中的問題更少,但維度的覆蓋范圍相同,評分規(guī)則也相同。2018年,Alcantara等[11]使用PROMIS Profile-29測量了343例接受脊椎按摩療法干預(yù)的孕婦的HRQoL,證實了其可測量孕婦群體多維度HRQoL。目前PROMIS Profile-29已有中文版,但尚未在孕產(chǎn)婦群體中進行信效度檢驗。

1.4 PROMIS單維度癥狀簡表PROMIS簡表測量過去7 d的癥狀,條目均采用Likert 5級評分法,按“從不～始終”分別計1～5分,總分越高表示癥狀越嚴重。目前已應(yīng)用于孕產(chǎn)婦相關(guān)研究的PROMIS癥狀簡表有:睡眠障礙簡表(6個條目)、睡眠相關(guān)障礙簡表(8個條目)、抑郁簡表(6個條目)、疲勞簡表(6個條目)、焦慮簡表(6個條目)、管理情緒的自我效能簡表(4個條目)、自我調(diào)節(jié)指數(shù)簡表(9個條目)、睡眠問題接受度問卷(8個條目)、五因素正念問卷簡版簡表(24個條目)。2019年, Kantrowitz-Gordon等[12]使用PROMIS睡眠障礙簡表、睡眠相關(guān)障礙簡表、抑郁簡表、疲勞簡表、焦慮簡表、管理情緒的自我效能簡表、自我調(diào)節(jié)指數(shù)簡表、睡眠問題接受度問卷評估了50例美國孕中期有失眠和抑郁癥病史的孕婦的疲勞、焦慮等情緒和自我管理和行為改變。2022年,Xia等[13]使用PROMIS疲勞簡表評估了中國上海271例孕婦產(chǎn)前疲勞癥狀。以上研究均表明PROMIS 的靈活性和靈敏性,可在PROMIS 項目庫中根據(jù)具體研究目的靈活選擇合適的PROMIS簡表進行孕產(chǎn)婦HRQoL的評估。

2 PROMIS在孕產(chǎn)婦HRQoL研究中的應(yīng)用進展

2.1 基于PROMIS的孕產(chǎn)婦HRQoL現(xiàn)狀及其影響因素研究PROMIS在孕產(chǎn)婦HRQoL現(xiàn)狀及其影響因素研究中應(yīng)用廣泛且使用靈活。Lyon等[14]使用PROMIS疲勞簡表和抑郁簡表對73例孕中期孕婦的疲勞和抑郁癥狀進行了評估,研究結(jié)果顯示,孕中期孕婦比一般人群疲勞程度更高,也證實了PROMIS可用于不同人群間相同癥狀的比較;Lundsberg等[5]研究發(fā)現(xiàn),PROMIS GSF可有效評估孕產(chǎn)婦在特定妊娠環(huán)境下的健康效用,可為評估妊娠相關(guān)成本效益提供依據(jù);Lebel等[15]使用PROMIS焦慮簡表對1 987例COVID-19大流行下的加拿大孕婦焦慮癥狀進行評估,發(fā)現(xiàn)46.3%的孕婦存在中度焦慮和10.3%的孕婦存在重度焦慮,主要影響因素為社會支持、胎次、胎兒健康等。PROMIS作為一種有效的孕產(chǎn)婦HRQoL評估工具,可幫助研究者更好地了解孕產(chǎn)婦HRQoL的影響因素。如Vahideh等[9]使用PROMIS Profile-43對447例匈牙利孕晚期孕婦進行產(chǎn)前HRQoL評估及影響因素分析,結(jié)果顯示,胎次、焦慮和抑郁是影響孕晚期孕婦產(chǎn)前HRQoL的主要因素。

2.2 基于PROMIS的孕產(chǎn)婦HRQoL縱向發(fā)展軌跡研究孕產(chǎn)婦HRQoL隨著孕程和分娩是不斷變化的,使用PROMIS縱向追蹤孕產(chǎn)婦HRQoL具有重要意義。Thomas等[16]使用PROMIS簡表縱向評估了42例產(chǎn)婦產(chǎn)后4周、8周、12周、32周的睡眠質(zhì)量、覺醒障礙、抑郁和疲勞程度,以研究嬰兒睡眠和家庭環(huán)境對產(chǎn)婦睡眠障礙、覺醒障礙、疲勞和抑郁的影響,相關(guān)結(jié)果為減少產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁提供了依據(jù);該研究也表示,PROMIS也可作為產(chǎn)婦自我報告產(chǎn)后抑郁的預(yù)警工具,達到臨床臨界點的抑郁癥時,提示產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診進行相關(guān)治療,助力臨床盡早干預(yù)。Slavin等[6]使用修訂版PROMIS GSF評估了309例澳大利亞孕產(chǎn)婦在連續(xù)性助產(chǎn)護理和常規(guī)護理下產(chǎn)前和產(chǎn)后4個時間點的HRQoL,形成了孕產(chǎn)婦孕前和孕后身體健康和心理健康的變化軌跡。孕產(chǎn)婦HRQoL縱向軌跡研究可幫助挖掘孕產(chǎn)婦HRQoL的變化規(guī)律,為臨床干預(yù)關(guān)鍵時間節(jié)點提供依據(jù),有助于癥狀預(yù)警和及早干預(yù),保障母嬰安全,同時也可幫助醫(yī)護人員更好地了解孕產(chǎn)婦在孕期和產(chǎn)后不同階段的心理、身體和社交需求,從而為孕產(chǎn)婦提供個性化的健康服務(wù)和支持。

2.3 基于PROMIS的孕產(chǎn)婦HRQoL干預(yù)研究對孕產(chǎn)婦實施臨床護理干預(yù)后,HRQoL是重要的結(jié)局評價指標。Alcantara等[11]對美國和加拿大343例孕婦進行脊椎按摩療法護理,使用PROMIS Profile-29評估了孕婦接受干預(yù)后妊娠期HRQoL多個健康領(lǐng)域的變化,證實了脊椎按摩療法可代替?zhèn)鹘y(tǒng)藥物療法,有效提升孕婦HRQoL。Kantrowitz-Gordon等[12]通過隨機對照實驗檢驗在線正念睡眠干預(yù)對孕產(chǎn)婦的效果,使用PROMIS睡眠障礙簡表、睡眠相關(guān)障礙簡表、抑郁簡表、疲勞簡表、焦慮簡表、管理情緒的自我效能簡表、自我調(diào)節(jié)指數(shù)簡表、睡眠問題接受度問卷評估了孕婦疲勞、焦慮等情緒和自我管理和行為改變,體現(xiàn)了PROMIS的靈敏性和可比性。

3 PROMIS在孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用展望

3.1 “傾聽孕產(chǎn)婦聲音”:將PROMIS引入中國孕產(chǎn)婦HRQoL評估現(xiàn)階段,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍更重視客觀指標的評估,常忽視孕產(chǎn)婦主觀感受的表達和量化。PROMIS在孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用仍在起步階段,且相關(guān)研究多在國外。2018年,國際健康結(jié)果測量聯(lián)合會[17]已將PROMIS GSF納入懷孕和分娩的核心結(jié)果集,以評估孕產(chǎn)婦HRQoL。PROMIS可將孕產(chǎn)婦主觀感受量化,使孕產(chǎn)婦妊娠及產(chǎn)后全程的主觀感受得以及時報告,這有助于孕產(chǎn)婦清晰感知自身HRQoL的變化,報告?zhèn)髦玲t(yī)護人員端,使得孕產(chǎn)婦切實感受到整個孕產(chǎn)期都在被關(guān)心和照護,一定程度上可減少孕產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后的不良情緒并改善分娩體驗。同時,孕產(chǎn)婦使用PROMIS進行報告,可讓醫(yī)護人員更好地“傾聽孕產(chǎn)婦的聲音”,全面及時地了解孕產(chǎn)婦的感受和體驗,從而有針對性地提供支持和干預(yù)。因此,將PROMIS引入中國孕產(chǎn)婦HRQoL評估具有重要臨床價值和社會意義。

3.2 孕產(chǎn)婦HRQoL監(jiān)測:縱向追蹤與精準干預(yù)研究[18]表明,在臨床工作中醫(yī)生可能低估孕婦癥狀的嚴重程度、治療或護理干預(yù)的效果,使用PROMIS讓患者自我報告有助于解決該問題。PROMIS可實時評估孕產(chǎn)婦HRQoL,基于PROMIS的HRQoL監(jiān)測能幫助醫(yī)護人員評估孕產(chǎn)婦身心癥狀的嚴重程度,從而為孕產(chǎn)婦提供個性化的干預(yù)。PROMIS還可縱向追蹤孕產(chǎn)婦HRQoL變化,挖掘孕產(chǎn)婦HRQoL隨著時間發(fā)生轉(zhuǎn)變的規(guī)律,并識別不同軌跡孕產(chǎn)婦人群特征,有助于精準識別干預(yù)對象,實施針對性的干預(yù),從而提高孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量?；赑ROMIS的縱向追蹤,也可真實評估治療與護理干預(yù)方案的近期和遠期效果,為調(diào)整干預(yù)方案提供參考。此外,基于PROMIS的預(yù)測模型可應(yīng)用于孕產(chǎn)婦高危人群識別,建立預(yù)警機制,及時發(fā)現(xiàn)存在高危風(fēng)險的孕產(chǎn)婦,并進行相應(yīng)的醫(yī)療轉(zhuǎn)介和護理,以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率,保障母嬰安全。

3.3 PROMIS電子化:便捷、及時的孕產(chǎn)婦HRQoL評估孕婦整個孕期長達40周,常規(guī)孕檢一般為10次左右,產(chǎn)后也只有42 d后的1次體檢。孕婦只能在每次產(chǎn)檢中極短的時間段內(nèi)與醫(yī)護人員報告自身健康狀況,其余大部分時間孕婦沒有便捷可及的途徑向醫(yī)護人員報告自身健康狀況。因此,亟需一個適用人群廣、可及時捕捉孕產(chǎn)婦HRQoL的測量工具。PROMIS電子化可為孕產(chǎn)婦自我報告HRQoL提供便捷的途徑,在孕產(chǎn)婦HRQoL評估中具有很大潛力和優(yōu)勢。參考PROMIS現(xiàn)有的電子化形式[19],可在院內(nèi)建立電子化PROMIS平臺,讓孕婦在候診時間進行報告,報告結(jié)果在醫(yī)生問診前傳至醫(yī)生端,便于孕婦與醫(yī)生高效交流。同時,可依托移動手機設(shè)備,讓孕產(chǎn)婦在家中進行HRQoL自我報告,醫(yī)護人員根據(jù)報告結(jié)果給予針對性指導(dǎo)和建議,減少孕產(chǎn)婦往返醫(yī)院次數(shù)和院內(nèi)等待時間,提升醫(yī)療資源的利用效率,也有助于提高患者主動參與和管理自己健康的能力。PROMIS電子化有助于實現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康管理院內(nèi)外聯(lián)動,未來期待PROMIS融入醫(yī)院電子信息系統(tǒng),實現(xiàn)孕產(chǎn)婦的全程健康監(jiān)測和管理。

3.4 PROMIS CATs:高效的孕產(chǎn)婦HRQoL自我報告現(xiàn)有的孕產(chǎn)婦HRQoL測量工具條目較多,為了全面有效的評估,有時還需多個測評工具聯(lián)合使用。PROMIS CATs的優(yōu)勢在于可通過最少的條目評估患者的健康狀況,大大降低患者的測量負擔(dān)。目前,PROMIS國際官方組織推出的PROMIS iPad APP可實現(xiàn)CATs。已有學(xué)者[20]比較了PROMIS身體功能量表CATs版和2個經(jīng)典身體功能評價工具(奧斯特羅因殘疾指數(shù)和健康調(diào)查問卷36條目版)在1 607例脊柱患者身體功能評估上的效果,完成3種量表所需時間分別為44 s、169 s和 99 s,可見PROMIS身體功能量表CATs版評估覆蓋范圍更全,且患者的評估時間和評估負擔(dān)也更小。PROMIS CATs也有潛力實現(xiàn)高效的孕產(chǎn)婦HRQoL自我報告,如Flynn等[21]在120例美國孕婦早產(chǎn)健康宣教干預(yù)后焦慮的變化情況中使用了PROMIS焦慮量表CATs版。未來可考慮將PROMIS CATs融入醫(yī)院信息系統(tǒng),通過電子化工具靈活捕捉孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和相關(guān)癥狀,為醫(yī)務(wù)人員提供快速高效的數(shù)據(jù)采集,且減少人為誤差,相關(guān)結(jié)果可指導(dǎo)臨床決策和醫(yī)療資源分配,為未來一體化孕產(chǎn)婦管理提供依據(jù)。

4 小結(jié)

PROMIS是適用于評估孕產(chǎn)婦HRQoL的具有標準化及可比性且實用靈活的工具。PROMIS可有效監(jiān)測孕產(chǎn)婦HRQoL,實現(xiàn)“傾聽孕產(chǎn)婦聲音”,基于PROMIS的孕產(chǎn)婦HRQoL現(xiàn)狀及影響因素、縱向發(fā)展軌跡研究也為孕產(chǎn)婦HRQoL精準干預(yù)奠定基礎(chǔ)。但目前PROMIS在孕產(chǎn)婦人群中的研究較少,且多在國外,國內(nèi)僅1項PROMIS在孕產(chǎn)婦人群中的應(yīng)用。因此,有必要進一步檢驗PROMIS在國內(nèi)孕產(chǎn)婦人群中的適用性,進行必要的文化調(diào)試后,將PROMIS CATs融入醫(yī)院信息系統(tǒng),豐富數(shù)據(jù)來源,從而實現(xiàn)PROMIS助力孕產(chǎn)婦身心健康,守護母嬰健康。