雷燕萍 王非凡 包延喬 米元元 魏鈞 黃蓉 余良歡 郭華麗 李林 李晶晶 宋莉 宋宏源 張曉清

(1.宜昌市第一人民醫(yī)院神經內科,湖北 宜昌 443000;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科,湖北 武漢 430022)

肌萎縮側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis,ALS),俗稱“漸凍癥”,是一種選擇性累及上下運動神經元的進行性神經系統(tǒng)變性疾病,臨床表現(xiàn)為運動功能進行性喪失,導致其死亡的最常見原因是呼吸衰竭,約發(fā)生在確診后3～5年[1],被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO) 列為五大絕癥之一。ALS營養(yǎng)代謝紊亂貫穿了其整個疾病過程,不僅參與疾病的發(fā)生,還會隨著疾病的發(fā)展而加重,影響患者預后[2]。有研究[3]表明,營養(yǎng)不良的ALS患者其死亡風險將增加7倍。且隨著疾病的進展,患者會因延髓肌萎縮而出現(xiàn)吞咽困難,導致其進食水困難,失去將食物或液體從口腔運輸至食管的能力[4],嚴重影響患者的生存期,且增加患者家庭及社會的經濟負擔。因此,科學規(guī)范的營養(yǎng)管理對改善ALS患者的預后尤其重要。目前,國內外雖有少量ALS疾病相關臨床指南共識,但其側重點均在于ALS的整體管理,對于其營養(yǎng)管理相關證據(jù)較為分散,且內容不完整或不具體,臨床實踐的指導不全面。鑒于此,本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于ALS患者營養(yǎng)管理的相關證據(jù),應用循證方法對ALS患者的營養(yǎng)管理證據(jù)進行全面總結,旨在為ALS患者的營養(yǎng)管理提供循證依據(jù),以期改善患者的生活質量及預后,并為臨床相關人員提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立根據(jù)PIPOST模式[5]確立循證問題,即P(目標人群):ALS患者;I(干預方法):營養(yǎng)干預;P(應用證據(jù)的專業(yè)人員):臨床醫(yī)護人員及管理者;O(結局):ALS患者營養(yǎng)干預后體重、白蛋白、皮下脂肪和BMI的變化、并發(fā)癥的發(fā)生率、醫(yī)護人員對ALS患者營養(yǎng)干預措施的知曉率;S(證據(jù)應用場所):神經內科;T(證據(jù)類型):臨床決策、推薦實踐、指南、證據(jù)總結、共識(近5年)、專家意見、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(RCT)和隊列研究。

1.2 檢索策略按照“6S”證據(jù)檢索模型自上而下依次檢索循證數(shù)據(jù)庫及網站[6],包括 Up To Date、 BMJ Best Practice、JBI圖書館、美國國立指南網(NGC)、國際指南協(xié)作網(GIN)、NICE指南網、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(SIGN)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(RNAO)、歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會網(ESPEN)、美國腸內腸外營養(yǎng)學會網(ASPEN)、Cochrane圖書館、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及中國知網(CNKI)等,文獻類型涵蓋臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、RCT、隊列研究、共識(近5年)及專家意見等與ALS患者營養(yǎng)管理的相關證據(jù)。采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索詞為“肌萎縮側索硬化癥”“漸凍癥”“營養(yǎng)管理”“營養(yǎng)干預”;英文檢索詞為“amyotrophic lateral sclerosis / ALS /Sclerosis,Amyotrophic Lateral/Motor Neuron Disease,Amyotrophic Lateral Sclerosis/ALS-Amyotrophic Lateral Sclerosis /ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis ”AND “Nutrition /Status,Nutitional/ Nutrition Status /Status Nutrition”。檢索時限為建庫至2022年9月1日。檢索策略以PubMed為例,見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.3 納入及排除標準納入標準:研究對象為ALS患者;涉及營養(yǎng)管理相關內容;研究類型為臨床決策、指南、推薦實踐、共識(近5年)、專家意見、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、RCT和隊列研究;語種為中文或英文。排除標準:文獻類型為研究計劃書、報告書、研究方案或摘要;無法獲取全文或信息不完整的文獻;未通過文獻質量評價的研究;重復發(fā)表或已更新的文獻。

1.4 證據(jù)質量評價標準根據(jù)證據(jù)類型選擇相對應的質量評價工具。(1)指南采用“英國于2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guiddlines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[7]”進行評價,該工具包含6個維度,23個條目,每個條目以1～7分分別代表“很不同意～很同意”,評分越高說明該條目符合程度越高。推薦等級:各領域得分均≥60%為A級,可直接推薦;有得分<60%的領域,且得分≥30%的領域數(shù)≥3個為B級,需要修改完善;得分<30%的領域數(shù)≥3個為C級,暫不推薦。(2)系統(tǒng)評價、RCT、隊列研究及共識/專家意見采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的真實性評價工具(2016)[8]對應的評價標準進行評價。(3)臨床決策的質量評價需追溯各證據(jù)的原始文獻,并按原始文獻類型選擇相對應的評價標準進行質量評價。

1.5 質量評價過程由2名具備循證護理學背景的研究員根據(jù)評價標準獨立進行文獻質量評價,評價意見有沖突時則由循證護理小組進行裁決,最終決定是否納入。當不同來源的證據(jù)結論沖突時,以循證證據(jù)、高質量證據(jù)及最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

1.6 文獻篩選及資料提取由2名經過系統(tǒng)循證護理培訓的護理人員(其中1名交代專業(yè)背景,另1名進行文獻篩選及資料提取)負責文獻檢索、文獻評價和英文翻譯校審等工作,當出現(xiàn)意見不一致時,由科室循證研究小組共同討論商定。提取文獻的主題、證據(jù)性質、發(fā)表時間、作者、文獻來源以及與ALS患者營養(yǎng)管理相關的研究內容等資料。

1.7 證據(jù)等級本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2016版),對納入的證據(jù)進行分級。根據(jù)研究類型不同,將證據(jù)等級劃分為l～5級[9],并根據(jù)證據(jù)的FAME屬性,確定納入與否。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征初檢共檢索到169篇文獻,經過去除重復文獻、閱讀文題、摘要和關鍵詞以及閱讀全文后,最終納入文獻15篇[10-24],包括臨床決策1篇[10]、指南2篇[11-12]、系統(tǒng)評價2篇[13-14]、RCT 2篇[15-16]、隊列研究2篇[17-18]、專家共識1篇[19]及專家意見5篇[20-24]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1臨床決策與指南 本研究共納入3篇指南[10-12],其中2篇指南[11-12]分別來源于Pubmed數(shù)據(jù)庫和ESPEN,1篇指南為臨床決策[10]證據(jù)所對應的原始文獻,指南各領域標準化得分及評價結果,見表2。

表2 指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[13-14],分別來源于Cochrane Library和Pubmed數(shù)據(jù)庫。Gomes等[13]的研究除條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”的評價結果為“否”外,其他條目均為“是”;Wang等[14]的研究條目評價結果均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.3RCT 本研究共納入2篇RCT[15-16],分別來源于BMJ Journals和Cochrane Library。Dorst等[15]的研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法?”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法?”及條目11“結局指標的測評方法是否可信?”評價結果為“否”外,其他條目均為“是”。Wills等[16]的研究除條目4、條目6與條目8“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?”的評價結果為“否”外,其他條目均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.4隊列研究 本研究共納入2篇隊列研究[17-18],分別來源于Web of Science和CINAHL。Conde等[17]的研究中,除條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5“是否考慮了混雜因素?是否采取措施控制了混雜因素?”的評價結果為“不適用”,條目6“是否描述在暴露或研究開始時,研究對象未出現(xiàn)觀察結局?”為“不清楚”,條目10是否采取措施處理失訪問題為“否”外,其余均為“是”。Kirstein等[18]的研究中,除條目4～條目6的評價結果為“不清楚”,條目10是否采取措施處理失訪問題為“否”外,其余均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.5共識和專家意見 本研究共納入1篇共識[19]和5篇專家意見[20-24],所有條目評價結果均為“是”,且整體質量較高,均準予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結與分析通過對ALS患者營養(yǎng)管理的相關證據(jù)進行匯總, 最終在評估與篩查、危險因素、營養(yǎng)需求、飲食種類與策略、腸內營養(yǎng)的時機與方式、資質要求及健康教育等7個維度形成28條最佳證據(jù),見表3。

表3 ALS患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1 評估與篩查全面、正確評估ALS患者的營養(yǎng)及吞咽狀況,早期識別營養(yǎng)不良的程度,可指導護理人員及時做出正確的臨床決策,及時采取干預措施,對延緩患者疾病病程有重要意義。為確?；颊咴诩膊∵M展期間攝入足夠的能量和營養(yǎng),醫(yī)護人員應在首次就診及隨訪期間使用有效的營養(yǎng)不良篩查工具,進行營養(yǎng)風險評估與篩查,監(jiān)測體重和BMI。評估的頻率應取決于患者臨床癥狀及疾病進展程度。目前還沒有專門針對ALS患者吞咽困難的篩查或臨床評估方法,一般采用神經系統(tǒng)疾病的篩查和評估方法[25]。多學科團隊評估ALS患者營養(yǎng)狀況時需要考慮多方面因素,如液體和食物攝入量、營養(yǎng)補充劑、胃腸道癥狀、輔助進食相關內容等。

3.2 危險因素導致患者吞咽困難的因素是多方面的,多學科診療團隊及早識別患者存在的危險因素,對于預防和減少患者誤吸有重要意義。醫(yī)護人員應教會患者或照顧者正確識別誤吸/或窒息的風險,如患者存在吞咽障礙,可改變食物種類、進食姿勢及餐具的選擇,少食多餐,同時進行吞咽康復訓練。飲水嗆咳嚴重者可在醫(yī)生指導下適當使用增稠劑使液體變黏稠以減少誤吸。

3.3 營養(yǎng)需求準確估算患者日常所需營養(yǎng)需求量對于提升患者生存質量尤為重要,目前尚無專門針對ALS患者的營養(yǎng)計算公式,臨床上確定ALS患者的營養(yǎng)需求可通過估計其TEE,包括與REE、食物相關的產熱和體力活動相關的能量消耗之和來實現(xiàn),并根據(jù)患者體重及BMI值變化隨時進行飲食結構調整。

3.4 飲食種類與策略研究表明,高熱量和富含碳水化合物與延長生存期有關[15],由于ALS在晚期可能導致惡病質,制定營養(yǎng)充足的膳食計劃與及時補充乳清蛋白、維生素、不飽和脂肪酸等對于維持體重以及改善ALS患者營養(yǎng)狀況是有益的。ALS患者應根據(jù)球部功能受損的嚴重程度來選擇飲食的種類及進食的策略,由營養(yǎng)專家制定并實施營養(yǎng)治療計劃,同時予以干預,隨時調整飲食質地和黏稠度,必要時建議患者行胃造口術。

3.5 腸內營養(yǎng)的時機與方式營養(yǎng)不良是ALS患者死亡的獨立危險因素[12-13]?；颊哂捎谠诓〕讨泻笃谶M行性延髓功能障礙,會出現(xiàn)吞咽困難,導致營養(yǎng)不良和誤吸等并發(fā)癥,增加患者死亡率。對于ALS患者而言,當營養(yǎng)攝入不能滿足其營養(yǎng)需求時,腸內營養(yǎng)是保證其營養(yǎng)攝入及延長其生存期的重要手段。腸內營養(yǎng)的時機與方式需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及疾病進展決定,如吞咽能力、呼吸功能、營養(yǎng)狀況和安全風險等,并結合患者及其照顧者的意愿[10]。目前常用的腸內營養(yǎng)方式主要有口服營養(yǎng)補充、腸內營養(yǎng)管和胃造口術,PEG是胃造口術中的一種,具有創(chuàng)傷小、費用低、操作簡單和并發(fā)癥少的特點[26],是長期腸內營養(yǎng)支持的首選方式[27-29],可改善不能經口進食患者的營養(yǎng)狀況[30]。但也有研究[31]表明,對于用力肺活量<50%的患者來說,PEG麻醉風險較大,可能增加患者呼吸衰竭的風險。因此,置入PEG需充分考慮患者呼吸功能。

3.6 資質要求ALS患者的營養(yǎng)管理涉及多個專業(yè)和科室,需要多學科共同參與,營養(yǎng)師作為營養(yǎng)管理的專業(yè)人員,可為患者提供專業(yè)化的營養(yǎng)咨詢及個性化的營養(yǎng)方案,以有效促進營養(yǎng)支持的實施。為保證ALS患者吞咽安全性,便于及時進行營養(yǎng)干預,以及減少誤吸等并發(fā)癥發(fā)生,需定期采用吞咽功能篩查、臨床功能評定、量表評定和儀器評定等監(jiān)測患者吞咽狀況[34],上述方法需要較強的專業(yè)知識和技能,因此,負責評估的人員需經過專業(yè)培訓,才能確保結果的準確性。

3.7 健康教育ALS患者由于疾病本身代謝過度及吞咽障礙等原因易引起營養(yǎng)攝入與需求不匹配,從而導致營養(yǎng)不良[35],吞咽困難也使得患者誤吸及窒息風險增加,且隨著疾病進展,置入腸內營養(yǎng)管和胃造口術幾乎無法避免,因此,營養(yǎng)知識的知曉度及對腸內營養(yǎng)管和胃造口術(如PEG)的接受度對患者的預后來說就顯得至關重要。一項針對ALS患者及其照顧者的知識需求橫斷面調查[36]顯示,ALS患者及其照顧者對飲食與營養(yǎng)護理的知識需求較高,提示醫(yī)務工作者應積極進行有針對性的健康教育,早期宣教營養(yǎng)干預的重要性,如指導患者如何進行安全吞咽,講解腸內營養(yǎng)管及胃造口術的益處和風險,以幫助其選擇合適的腸內營養(yǎng)方案。

本研究匯總了28條關于ALS患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù),包括評估與篩查、危險因素、營養(yǎng)需求、飲食種類與策略、腸內營養(yǎng)的時機與方式、資質要求及健康教育等7個方面的具體實踐內容,確保了ALS患者的個性化營養(yǎng)需求,改善了患者的生存質量,為患者營養(yǎng)管理提供了重要的循證依據(jù)。本研究的局限性在于納入文獻均源于國外,建議臨床醫(yī)護人員在對最佳證據(jù)進行臨床轉化時,應考慮地域及文化的差異,結合當?shù)蒯t(yī)療機構實際情況,開展臨床實踐活動。