徐江　張傳玉　王剛

［摘要］目的探討CT影像特征及紋理分析對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞癌（ACCP）鑒別診斷的價(jià)值。方法回顧性分析2017年1月—2018年10月我院病理學(xué)診斷為ACCP、胰腺導(dǎo)管腺癌（PDCA）、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）患者的臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物情況、CT表現(xiàn)及紋理特征參數(shù)等進(jìn)行比較分析。結(jié)果5例增強(qiáng)CT影像顯示，ACCP病變多呈囊實(shí)性密度影，體積較大且實(shí)性成分居多；12例PDCA病變CT影像多呈實(shí)性密度影，且體積多數(shù)較小；12例SPN病變CT影像多呈囊實(shí)性密度影，病變體積常大于ACCP，實(shí)性成分較少，可出現(xiàn)“浮云征”。8個(gè)紋理特征參數(shù)對(duì)ACCP與PDCA鑒別診斷具有價(jià)值（Z=2.015～2.530，P<0.05），4個(gè)紋理特征參數(shù)對(duì)ACCP與SPN鑒別診斷具有價(jià)值（Z=2.108～2.864，P<0.05）。結(jié)論ACCP的診斷相對(duì)困難，CT影像特征及紋理分析有助于診斷并與PDCA及SPN進(jìn)行鑒別。

［關(guān)鍵詞］胰腺；癌，腺泡細(xì)胞；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助

［中圖分類(lèi)號(hào)］R735.9［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Value of computed tomography imaging features and texture analysis in the differential diagnosis of acinar cell carcinoma of the pancreas XU Jiang， ZHANG Chuanyu， WANG Gang（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the value of computed tomography （CT） imaging features and texture analysis in the differential diagnosis of acinar cell carcinoma of the pancreas （ACCP）. MethodsThe clinical data of patients who were patholo-gically diagnosed with ACCP， pancreatic ductal adenocarcinoma （PDAC）， or solid pseudopapillary neoplasm （SPN） of the pancreas in our hospital from January 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. The clinical manifestations， tumor markers， CT imaging features， and texture parameters were compared and analyzed. ResultsThe contrast-enhanced CT images of 5 patients with ACCP showed that most of the lesions were solid-cystic masses with a large size and more solid components. The CT images of 12 patients with PDAC showed that most of the lesions were solid masses with a small size. The CT images of 12 patients with SPN showed that most of the lesions were solid-cystic masses with a size greater than that of ACCP lesions and fewer solid components， showing the “floating cloud sign”. Eight texture parameters were valuable for the differential diagnosis between ACCP and PDAC （Z=2.015-2.530，P<0.05）. Four texture parameters were valuable for the differential diagnosis between ACCP and SPN （Z=2.108-2.864，P<0.05）. ConclusionThe diagnosis of ACCP is relatively difficult. The CT imaging features and texture analysis contribute to the diagnosis of ACCP and its differentiation with PDAC and SPN.

［KEY WORDS］Pancreas; Carcinoma， acinar cell; Tomography， X-ray computed; Diagnosis， differential; Image proces-sing， computer-assisted

胰腺腺泡細(xì)胞癌（ACCP）是一種罕見(jiàn)的胰腺外分泌惡性腫瘤，發(fā)病率僅占胰腺腫瘤的1%[1]。多發(fā)生于中老年男性，男女發(fā)病率約2∶1[2-3]。本病發(fā)病率低，雖然CT影像學(xué)上具有一定特征性[4-5]，但是鑒別診斷仍然困難，常常需要與胰腺導(dǎo)管腺癌（PDCA）、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等病變進(jìn)行鑒別。近年來(lái)，基于部分影像組學(xué)紋理分析在臨床診斷中應(yīng)用逐漸增多，圖像紋理是指圖像中不規(guī)則而宏觀有規(guī)律的灰度變化，可反映研究對(duì)象的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[6-8]。目前還未見(jiàn)有關(guān)于ACCP的多層螺旋CT圖像紋理分析的報(bào)道，本研究旨在采用CT影像結(jié)合紋理分析的方法提升對(duì)于ACCP的認(rèn)識(shí)，提高該病診斷的正確率，并探索其診斷及鑒別診斷的新參考指標(biāo)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月—2018年10月我院手術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診為ACCP、PDCA及SPN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在治療前1個(gè)月內(nèi)已進(jìn)行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描；②既往無(wú)胰腺炎癥及外傷史；③無(wú)其他系統(tǒng)惡性腫瘤史；④CT圖像序列完整、質(zhì)量佳且無(wú)偽影。根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果將患者分為ACCP組、PDCA組和SPN組。

1.2研究方法

1.2.1一般資料的收集收集各入組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)，及血清癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）的檢測(cè)結(jié)果，以及上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描影像資料等。

1.2.2CT圖像分析每例患者影像學(xué)資料均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同分析，分析CT平掃及增強(qiáng)影像，內(nèi)容包括病變部位、大小、邊界，膽管及胰管是否擴(kuò)張，病灶有無(wú)出血、壞死或鈣化，病變密度、強(qiáng)化方式，以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)情況。

1.2.3影像組學(xué)紋理分析將患者CT增強(qiáng)靜脈期1 mm橫軸位影像以Dicom格式導(dǎo)入Omni-Kine-tics（V 2.0.10）分析軟件，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立觀察病灶后，共同商討腫瘤感興趣區(qū)（ROI），區(qū)域大小盡量與病灶邊緣保持一致，但不超過(guò)病變邊緣（減少部分容積效應(yīng)）。若病變邊界不清則選取可確定的病變最大邊緣進(jìn)行勾畫(huà)。通過(guò)軟件計(jì)算獲得每組患者的圖像形態(tài)、亮度等相關(guān)特征參數(shù)以及基于灰度共生矩陣和步長(zhǎng)矩陣等的高階紋理特征參數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，紋理參數(shù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間紋理參數(shù)的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料

ACCP組患者共5例，男1例，女4例；年齡為44～63歲，平均（55.2±11.3）歲；4例患者因腹痛就診，1例體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例出現(xiàn)乏力、體質(zhì)量下降；1例患者血清CEA升高。PDCA組患者12例，男5例，女7例；年齡44～74歲，平均（58.6±10.3）歲；7例因腹痛就診，4例出現(xiàn)黃疸，2例腰背部疼痛，8例乏力納差、體質(zhì)量減輕；7例血清CEA升高，9例血清CA19-9升高。SPN組患者12例，男1例，女11例；年齡12～66歲，平均（36.0±16.7）歲；4例因腹痛就診，1例因自觸及包塊就診，7例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。3組患者血清AFP均正常，病灶均為單發(fā)。

2.2各組腫瘤部位、大小、邊界及胰膽管擴(kuò)張情況

ACCP組5例患者中，2例病變位于胰頭，2例位于胰尾，1例位于胰體；瘤體最大直徑為18.7～68.8 mm，平均41.0 mm；其中1例病變邊界不清，1例合并胰管擴(kuò)張（未合并膽管擴(kuò)張），5例患者均未見(jiàn)胰腺萎縮。PDCA組12例患者中，8例病變位于胰頭，2例位于胰體，2例位于胰尾；瘤體最大直徑15.4～43.3 mm，平均30.1 mm；10例腫瘤邊界不清；10例伴胰管擴(kuò)張，4例伴胰膽管擴(kuò)張，7例患者胰腺體尾部萎縮。SPN組12例患者中，3例病變位于胰頭，2例位于胰體，7例位于胰尾，瘤體最大直徑18.7～123.8 mm，平均51.6 mm；11例腫瘤邊界清晰，其中1例合并膽管擴(kuò)張，均未見(jiàn)胰管擴(kuò)張，患者均未見(jiàn)胰腺萎縮。

2.3各組CT平掃及增強(qiáng)掃描影像學(xué)特征

ACCP組患者CT平掃結(jié)果顯示，4例患者病變呈混雜密度，1例密度均勻，未見(jiàn)有出血或鈣化情況，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度均低于正常胰腺組織；1例發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移；2例侵犯血管，1例與腫塊相連血管內(nèi)顯示有癌栓。PDCA組患者CT平掃病變均呈混雜密度，未見(jiàn)鈣化，1例合并瘤內(nèi)出血，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度均低于正常胰腺組織，其中3例呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；3例發(fā)生腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，1例侵犯脾動(dòng)脈及脾靜脈，1例發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移；5例侵犯周?chē)埽窗l(fā)現(xiàn)有癌栓。SPN組患者CT平掃中，10例病變呈混雜密度，2例為囊性病變，6例病變內(nèi)或病變邊緣可見(jiàn)鈣化，8例出現(xiàn)“浮云征”，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分輕度延遲強(qiáng)化；周?chē)M織未見(jiàn)侵犯，腹腔及腹膜后未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；12例病變周?chē)匆?jiàn)血管侵犯表現(xiàn)。

2.4特征紋理分析結(jié)果

通過(guò)Omni-Kinetics（V2.0.10）軟件分析本研究總共獲得特征紋理參數(shù)173種，Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果顯示，VoxelValueSum、GreyLevelNonuniformity、LowGreyLevelRunEmphasis、ShortRunLowGreyLevelEmphasis、VolumeMM、VolumeCC、SurfaceArea、SphericalDisproportion共8種參數(shù)在ACCP組與PDCA組患者間存在顯著性差異（Z=2.015～2.530，P<0.05）。Kurtosis、HaraVariance、sumVariance、Sphericity 4種參數(shù)在ACCP與SPN組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.108～2.846，P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

3討論

ACCP發(fā)病率明顯低于PDCA與SPN，是一種十分罕見(jiàn)的胰腺外分泌惡性腫瘤，具有高度侵襲性，發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明了，有研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與基因突變有一定關(guān)系[9]。ACCP偶見(jiàn)于兒童[10]，多發(fā)生于中老年人，發(fā)病年齡50～70歲，平均年齡56歲[11]。本研究患者平均年齡55.2歲，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符。

ACCP患者的臨床表現(xiàn)可有腹痛、腹脹、黃疸、乏力納差及消瘦等[12-13]。因ACCP較少直接侵犯膽管，患者黃疸出現(xiàn)率較低或者出現(xiàn)較晚[14]。本研究中ACCP組患者中有4例出現(xiàn)腹痛，1例患者于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，1例患者乏力、體質(zhì)量下降，而PDCA以及SPN患者均可出現(xiàn)上述臨床癥狀。研究報(bào)道ACCP患者最常見(jiàn)的臨床癥狀為體質(zhì)量減輕，約占所有臨床表現(xiàn)的52%[15]。ACCP患者可出現(xiàn)皮下脂肪壞死、多發(fā)動(dòng)脈炎等脂肪酶分泌升高綜合征[16-17]，但本研究中的患者未見(jiàn)該癥狀。

研究顯示，血清AFP升高為ACCP相對(duì)具有特征性的表現(xiàn)[18-20]。HIRAOKA等[21]認(rèn)為轉(zhuǎn)移性ACCP患者血清AFP水平可用于監(jiān)測(cè)ACCP的療效。但本研究中患者無(wú)血清AFP升高的情況，提示血清AFP的升高并非診斷ACCP的特異性指標(biāo)。在既往研究中未發(fā)現(xiàn)ACCP的發(fā)生部位有明顯的傾向性[22]。本研究中ACCP組有2例患者腫瘤位于胰頭，2例位于胰體，1例位于胰尾，但因納入病例較少，故該病的病變發(fā)生部位是否具有傾向性尚需增大樣本量進(jìn)一步探討。

ACCP瘤體通常較大，且邊界多清晰，部分學(xué)者報(bào)道ACCP可有包膜出現(xiàn)，且包膜對(duì)鑒別診斷具有一定意義[23]，但是否有包膜通常需在MRI圖像上進(jìn)行鑒別。本研究中ACCP組患者腫瘤最大直徑約為41.0 mm，而PDCA組患者腫瘤最大直徑約為30.1 mm，提示腫塊大小也許對(duì)兩者的鑒別診斷具有一定參考。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)ACCP發(fā)生在胰腺體尾部者瘤體通常較大[24]，發(fā)生在胰腺頭頸部者較小，與凌盈盈等[25]報(bào)道的結(jié)果相符，可能因?yàn)橐认袤w尾部腹腔間隙較大，不易引起胰管阻塞擴(kuò)張，而胰腺頭部周?chē)Y(jié)構(gòu)緊密，極易壓迫胰管引發(fā)其擴(kuò)張。腫瘤位于胰腺體尾部的ACCP與SPN瘤體均較大，故瘤體大小對(duì)兩者鑒別不具有提示意義。

本研究中ACCP組有1例患者出現(xiàn)胰管擴(kuò)張，SPN組有1例患者出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，該2例患者腫塊均位于胰頭部，膽胰管壁均未見(jiàn)異常，考慮原因可能為腫塊壓迫膽胰管導(dǎo)致引流不暢所致；而PDCA組患者中10例伴胰管擴(kuò)張，4例伴胰膽管擴(kuò)張，為PDCA侵犯膽管所致，提示膽胰管擴(kuò)張可能對(duì)鑒別ACCP與PDCA具有價(jià)值。但因本研究ACCP病例數(shù)較少，該結(jié)論需增大樣本量行進(jìn)一步探討。

朱璐瓏等[26]認(rèn)為，ACCP相對(duì)其他胰腺腫瘤可能具有的特異性征象是侵犯血管。本研究結(jié)果顯示，ACCP組與PDCA組腫瘤均有侵犯血管情況，但ACCP組患者有1例被腫瘤侵犯的血管內(nèi)可見(jiàn)癌栓，而SPN組患者均無(wú)血管侵犯現(xiàn)象，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符[26]。本研究中ACCP組患者有1例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，提示病變轉(zhuǎn)移概率較大。

紋理分析作為影像組學(xué)的一部分已經(jīng)成為當(dāng)前影像醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，其通過(guò)應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像分析技術(shù)，對(duì)圖像紋理特征進(jìn)行分析，得到基于圖像像素灰度的特征參數(shù)，從而進(jìn)行定量或定性分析。計(jì)算機(jī)圖像軟件分析的紋理特征變化往往與病理組織的改變關(guān)系密切，與肉眼觀察的CT圖像相比可以挖掘出更多數(shù)據(jù)信息，進(jìn)而對(duì)腫瘤異質(zhì)性進(jìn)行分析，從而提高診斷的準(zhǔn)確性與精確度。胡征宇等[27]通過(guò)對(duì)胰腺囊腺瘤圖像進(jìn)行紋理分析，發(fā)現(xiàn)紋理分析不僅可以有效地量化腫瘤的異質(zhì)性，同時(shí)對(duì)于鑒別診斷也具有重要作用。張永嫦等[28]對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和PDCA進(jìn)行紋理分析的結(jié)果顯示，紋理特征參數(shù)Teta2具有較高的鑒別診斷效能；李旭東[29]等研究顯示，MRI圖像紋理分析可作為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前分級(jí)的輔助工具。本研究通過(guò)對(duì)ACCP、PDCA及SPN分別進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)影像結(jié)合紋理分析，結(jié)果提示紋理分析可以作為診斷和鑒別診斷ACCP的輔助手段。

另外，本研究仍存在一些不足之處，如ACCP發(fā)病非常罕見(jiàn)，收集到的樣本量較少，導(dǎo)致紋理分析的深度不夠。

綜上所述，ACCP是一種罕見(jiàn)的高度侵襲性的惡性腫瘤，中老年人發(fā)病率高，臨床癥狀及腫瘤標(biāo)志物均無(wú)特異性，腫瘤體積通常較大且邊界清晰，內(nèi)部常出現(xiàn)壞死囊變，腫瘤實(shí)性成分居多，強(qiáng)化程度低于胰腺且呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，可出現(xiàn)血管侵犯并血管內(nèi)癌栓形成，但仍有部分ACCP與PDCA和SPN難以鑒別。CT影像直觀特征分析結(jié)合紋理特征分析可以為ACCP診斷及鑒別診斷提供新的可能，可為臨床診斷提供更好的輔助作用，后續(xù)還需要加大樣本量進(jìn)行更深入的分析研究。

作者聲明：徐江、張傳玉、王剛參與了研究設(shè)計(jì)；徐江、王剛、張傳玉參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）