宮川欣　邵長杰　于寧　張靚　馬蕾媛　郭婧

［摘要］目的探討海信計算機輔助系統(tǒng)（CAS）輔助下高強度聚焦超聲（HIFU）治療胰腺癌的效果。方法選取2020年1月—2021年5月于我院擬行HIFU治療的22例胰腺癌患者。術前采用海信CAS將二維CT圖像進行三維重建，明確胰腺腫瘤與周圍腸道、臟器的毗鄰關系，通過實體瘤療效評價標準評價局部消融療效，并記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果海信CAS數字化三維重建結果可清晰顯示胰腺腫瘤與周圍腸道、臟器的毗鄰關系，協助實現精準消融。22例胰腺癌患者中完全緩解率為9.1%，部分緩解率為68.2%，疾病穩(wěn)定率為13.6%，疾病進展率為9.1%。所有患者在HIFU術后均未出現胃腸道穿孔、急性胰腺炎、胰瘺及消化道出血等嚴重并發(fā)癥，僅1例患者出現淺Ⅱ度皮膚灼傷。結論海信CAS輔助下HIFU治療晚期胰腺癌效果較好，值得在臨床推廣。

［關鍵詞］胰腺腫瘤；高強聚焦超聲消融；成像，三維；外科手術；治療結果

［中圖分類號］R735.9［文獻標志碼］A

Effect of high-intensity focused ultrasound assisted by Hisense computer-assisted system in treatment of advanced pancreatic cancerGONG Chuanxin， SHAO Changjie， YU Ning， ZHANG Liang， MA Leiyuan， GUO Jing（Department of Ultrasonography，? The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of high-intensity focused ultrasound （HIFU） assisted by Hisense compu-ter-assisted system （CAS） in the treatment of pancreatic cancer. MethodsA total of 22 patients with pancreatic cancer who were scheduled to undergo HIFU in our hospital from January 2020 to May 2021 were enrolled. Before surgery， two-dimensional CT images were reconstructed into three-dimensional images using Hisense CAS， which were then used to clarify the adjacent relationship between pancreatic tumor and the surrounding intestinal tract and organs. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors were used to evaluate the efficacy of local ablation， and postoperative complications were recorded. ResultsThe results of three-dimensional digital reconstruction by Hisense CAS clearly displayed the adjacent relationship between pancreatic tumor and the surrounding intestinal tract and organs and helped to achieve precise ablation. The 22 patients with pancreatic cancer had a complete remission rate of 9.1%， a partial remission rate of 68.2%， a stable disease rate of 13.6%， and a progressive disease rate of 9.1%. No serious complications such as gastrointestinal perforation， acute pancreatitis， pancreatic fistula， and gastrointestinal bleeding were observed after HIFU， and only 1 patient had superficial Ⅱ-degree skin burn. ConclusionHIFU ablation assisted by Hisense CAS has a good clinical effect in the treatment of advanced pancreatic cancer and thus holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］Pancreatic neoplasms; High-intensity focused ultrasound ablation; Imaging， three-dimensional；Surgical procedures， operative；Treatment outcome

胰腺癌主要起源于胰腺導管上皮及腺泡細胞，惡性程度極高，進展快，患者生存期短，預后極差[1]。大多數患者在明確診斷時已發(fā)展到晚期，失去了進行根治性手術的機會。根據相關指南，目前治療晚期胰腺癌主要是以吉西他濱（GEM）為基礎的聯合化療，但有數據表明，晚期胰腺癌一線治療有效率只有29.0%～31.6%[2]。

近些年，高強度聚焦超聲（HIFU）消融治療因具有安全性高、無創(chuàng)性、療效確切及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在胰腺癌、肝癌、子宮肌瘤等多種實體腫瘤的治療中應用逐漸增多[3-4]。HIFU的基本原理是通過體外發(fā)射聚焦超聲波，使其在體內腫瘤部位聚焦，通過產生的熱效應使焦點區(qū)域內溫度瞬間升至65～100 ℃，造成靶區(qū)內的腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死[5]。而且多項研究證實，HIFU能與放療、化療起到協同和增敏作用，且不增加其不良反應[6]。但胰腺屬于腹膜后器官，周圍有胃、十二指腸等結構毗鄰，因此HIFU治療易導致胃腸道穿孔、急性胰腺炎以及消化道出血等諸多的并發(fā)癥[7]。而海信計算機輔助系統(tǒng)（CAS）的出現能夠在很大程度上幫助解決以上難題[8]，因其可以更直觀、清晰地顯示腫瘤與周圍臟器的毗鄰關系，所以會顯著減少胃腸道穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。目前尚未有將海信CAS技術用于HIFU消融治療胰腺癌的報道。本研究旨在探討海信CAS輔助下HIFU消融治療胰腺癌的效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月—2021年5月于我院擬行HIFU消融治療的晚期胰腺癌患者22例，男12例，女10例；年齡39～74歲，平均（60.0±9.8）歲。納入標準：①經組織病理學確診為胰腺癌者；②經外科評估無手術切除機會者。排除標準：①麻醉評估未通過者；②上腹部增強CT等影像資料存在偽影者。

1.2CT數據采集方法

患者常規(guī)禁飲食4 h，經手背或前臂建立靜脈通道后，行動脈期、門脈期、延遲期動態(tài)增強CT掃描。掃描參數設置：成人管電壓120 kV，準直器寬度40 mm，球管轉速30 r/min，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。掃描完成數據傳輸至工作站，以醫(yī)學數字成像和通信（DICOM）格式輸出儲存。

1.3三維重建方法

將上述DICOM文件導入海信CAS。調節(jié)窗寬窗位，啟動快速分割算法，自動分割胰腺，分割后的結果顯示在三維視窗中。在腫瘤位置選取種子分割點，在橫斷面上繪制閉合曲線，并在冠狀面、矢狀面不同斷面對腫瘤進行分割，系統(tǒng)自動生成立體的腫瘤圖像，同法顯示出胰腺周邊腸道系統(tǒng)。然后通過選取胰腺相關血管標志點，確定生成血管的范圍，并對胰腺周邊血管信息系統(tǒng)自動提取。最后對胰腺及周圍血管、胃腸道系統(tǒng)、臟器進行三維整合，清晰顯示各組織結構間的毗鄰關系。

1.4手術方法

手術采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產的JC型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)，進行單次局部消融治療?；颊咝g前3 d禁食產氣類食物，術前10 h禁飲食。術中通過機載超聲定位系統(tǒng)實時觀測腫瘤對熱效應反應情況。術后6～8周根據實體瘤療效評價標準[9]評估局部消融療效，記錄患者術后并發(fā)癥。

2結果

2.1患者上腹CT增強掃描及海信CAS三維重建結果

上腹增強CT掃描結果顯示，22例患者中符合國際抗癌聯盟Ⅲ期者5例，符合Ⅳ期者17例。腫瘤初始長徑為1.7～10.1 cm，平均（4.3±1.9）cm。其中7例位于胰腺頭部，10例位于胰腺體部，5例位于胰腺尾部。22例患者中有10例患者的腫瘤位置與十二指腸關系密切，12例患者的腫瘤位置與十二指腸相距較遠（圖1A、B）。根據患者影像資料行海信CAS三維重建，重建后的腫瘤可以從前、后、左、右四個方位清晰地顯示出其與周圍毗鄰組織的位置關系，進一步選取某個方位的凍結圖像，對腫瘤和重要組織之間的距離進行計算（圖1C～F）。

2.2手術結果

22例胰腺癌患者均順利完成了手術，術中通過機載超聲定位系統(tǒng)實時觀測到的結果與手術前海信CAS三維重建結果一致。術后8周22例胰腺癌患療效評價結果，完全緩解（CR）2例，部分緩解（PR）15例，疾病穩(wěn)定（SD）3例，疾病進展率（PD）2例。所有患者在HIFU術后均未出現胃腸道穿孔、急性胰腺炎、胰瘺及消化道出血等嚴重相關并發(fā)癥；1例患者出現淺Ⅱ度皮膚灼傷，給予相應內科保守治療后恢復良好。

3討論

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，預后非常差[10]，盡管化療和放療取得了一定的成效，但療效并不理想[11]。近十年來HIFU消融治療良、惡性腫瘤在臨床中應用逐漸增多。國內外多項研究證實，HIFU消融治療可使無法手術切除的胰腺癌患者獲益，延長生存期，緩解疼痛，還可與放化療協同作用。HIFU消融治療胰腺癌具有無需開刀手術、方便聯合化療、術后恢復快等獨特優(yōu)勢，同時可定向損毀腹腔神經叢，有效緩解疼痛[12-13]。但鑒于胰腺屬于腹膜后位器官，周圍有胃、十二指腸、空腸以及結腸等器官包繞，容易發(fā)生胃腸道穿孔等嚴重并發(fā)癥，因此HIFU的風險也不容忽視。研究顯示，17例腹腔復發(fā)或轉移性腫瘤患者經HIFU治療后，1例患者出現回腸末端穿孔，1例患者出現Ⅲ度皮膚灼傷[14]；經HIFU治療的35例胰腺癌患者，有3例出現了嚴重并發(fā)癥，其中2例發(fā)生腫瘤-十二指腸瘺，另外1例由于水囊擺放位置不當發(fā)生Ⅲ度皮膚灼傷[15]。

目前HIFU治療的主要風險為皮膚灼傷和胃腸道損傷，針對皮膚灼傷這一并發(fā)癥可通過術中測試皮膚彈性及機載超聲觀測皮膚回聲變化來降低其發(fā)生率。但若腫瘤侵犯周圍腸道，而術前并未發(fā)現，則可能會導致術中胃腸道穿孔這一嚴重并發(fā)癥。因此在術前沒有明確腫瘤與胃腸道的關系時，不能貿然進行手術。

在患者術前的檢查方法中，CT在一定程度上能反映腫瘤與周圍臟器和血管的關系[16-17]。但當腫瘤與周圍臟器分界不清時，僅依靠二維CT影像檢查結果很難明確腫瘤邊界，易導致手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。隨著數字醫(yī)學的發(fā)展，計算機輔助系統(tǒng)使精準醫(yī)學又向前邁進一步。使用海信CAS對傳統(tǒng)二維CT圖像進行三維重建，可以獲得三維立體化圖像，不僅可以更好地明確腫瘤原發(fā)灶的位置，還能清楚地反映腫瘤與周圍組織和血管走行的關系，為術前模擬手術，術中更安全地進行消融提供了精準參考。本研究應用海信CAS對22例胰腺癌患者的增強CT圖像進行了三維重建，直觀、準確地顯示出了腫瘤的位置。同時三維重建后的腫瘤圖像還可以進行旋轉和縮放，使術者可以從不同的方向對腫瘤進行全方位觀察，從而更好地觀察腫瘤與周圍組織的關系。本研究中的部分胰腺癌患者，上腹部增強CT檢查示腫瘤與十二指腸關系緊密，單純依靠二維CT檢查結果不能判斷腫塊是否侵犯十二指腸，無法確保手術安全進行。經海信CAS進行三維重建后，可以多方位、多角度地觀察腫瘤與十二指腸的位置關系，明確腫瘤是否侵犯腸壁，保障消融手術的安全進行。

此外，國內外多項研究顯示，HIFU可使不能手術切除的晚期胰腺癌患者獲益[18-20]。NING等[19]研究顯示，HIFU聯合GEM化療較單純GEM化療，可顯著延長胰腺癌患者的中位生存時間。一項最新的薈萃分析納入了7項研究中992例不可切除的晚期胰腺癌患者，最終結果顯示HIFU聯合化療組的生存期明顯長于單純化療組[20]。本研究也驗證了這一結果，患者疾病控制率達到90%以上，并且疼痛等臨床癥狀在較長時間內得到了控制。因此對于預后不良的晚期胰腺癌患者來說，HIFU在未來或許可能是一種非常有潛力的治療手段。

另外，三維重建技術還能夠幫助手術者在術中更為精準地定位腫瘤，精準把握輻照劑量，從而避免因輻照劑量過高導致的皮膚灼傷[21-22]。但三維重建技術也存在一定的局限性：①三維圖像是在二維基礎之上進行的重建，一定程度上依賴于二維成像設備及技術的水平；②MRI在圖像對比度方面顯著優(yōu)于CT，如何通過MRI圖像進行三維重建還需進一步探討。

綜上所述，在海信CAS輔助下使用HIFU消融治療晚期胰腺癌具有較好的臨床療效，能夠使患者最大程度獲益，并且減少胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準（QYFYWZLL27713）。所有試驗過程均遵照2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：于寧、宮川欣、邵長杰、郭婧參與了研究設計；宮川欣、張靚、馬蕾媛參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強）