董旭強　李玉明　陳祥華

［摘要］目的探討緊密型托管模式的特點及優(yōu)勢，為推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供經(jīng)驗和建議。方法通過文獻分析，梳理出我國醫(yī)院托管改革的歷程及特點，結(jié)合“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論，通過比較研究法，比較分析緊密型、半緊密型和松散型托管模式的差異，歸納總結(jié)出緊密型托管模式的主要特點及優(yōu)勢；并通過對山東省某大型省屬三甲公立醫(yī)院緊密型托管模式的案例剖析，深入探討緊密型托管模式的具體實踐措施、成效及存在的問題。結(jié)果緊密型托管模式通常是政府全面托管，托管醫(yī)院按照院區(qū)形式實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，在人事管理、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、信息化等方面趨于一體化、同質(zhì)化，托管關(guān)系較為穩(wěn)定，實施效果較好。結(jié)論緊密型托管模式更有利于實現(xiàn)大型公立醫(yī)院品牌、人才、技術(shù)、信息等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源要素向基層流動，是新時期推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局的一種有效方式。

［關(guān)鍵詞］衛(wèi)生保健改革；醫(yī)院管理；托管；衛(wèi)生資源；醫(yī)院，公立

［中圖分類號］R197.3［文獻標志碼］A

Practice and exploration of high-quality medical resources sinking under tight trusteeship modeDONG Xuqiang， LI Yuming， CHEN Xianghua（Medical Department of Pingdu Hospital， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266701， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo study the characteristics and advantages of the tight trusteeship mode， and to provide expe-rience and suggestions for promoting the sinking of high-quality medical resources. MethodsBy literature analysis， the process and characteristics of hospital trusteeship reforms in China were summarized. Based on the “structure-process-results” theory， the tight， semi-tight， and loose trusteeship modes were compared using comparative research methods to summarize the main characteristics and advantages of the tight trusteeship mode. Through analyzing a case of tight trusteeship of a large provincial tertiary public hospital in Shandong Province， the specific practical measures， effectiveness， and existing problems of the tight trusteeship mode were discussed. ResultsThe tight trusteeship mode is usually a comprehensive government trusteeship， where the trustee hospital provides a unified leadership to manage the entrusted hospital as a campus， integrating and homogenizing personnel ma-nagement， financial management， business management， informationization， and other aspects， achieving more stable collaboration and better performance. ConclusionThe tight trusteeship mode is more conducive to channeling large public hospitals high-quality medical resources including brand， workforce， technology， and information towards primary medical institutions， which is an effective way to promote the expansion and sinking and regional balance of high-quality medical resources in the new era.

［KEY WORDS］Health care reform; Hospital administration; Trust; Health resources; Hospitals， public

新醫(yī)改啟動以來，國家下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等系列文件，旨在通過托管促進地區(qū)間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理流動[1]，解決醫(yī)療資源配置不均衡、結(jié)構(gòu)不合理問題[2]，由此掀起了一股醫(yī)院托管熱潮。國內(nèi)醫(yī)院托管研究重點是地方或醫(yī)院層面的實踐經(jīng)驗介紹，包括托管模式、實施路徑、托管成效及問題等方面[3-5]，托管模式相對松散。西方國家醫(yī)院托管大多采取市場化的公私合作模式，主要有新加坡模式[6]、美國模式[7]、德國模式[8]、英國模式[9]、日本模式[10]等，雖托管關(guān)系較為緊密，但因社會制度不同，與國內(nèi)存在較大區(qū)別。

本研究在我國各地實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，通過文獻分析，梳理出我國醫(yī)院托管改革的歷程及特點，結(jié)合“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論[11]，歸納總結(jié)出緊密型托管模式的主要特點及優(yōu)勢，并以山東省某大型省屬三甲公立醫(yī)院跨區(qū)域緊密托管一所新建醫(yī)院為例，深度剖析該模式的組織保障機制和托管措施，并對托管成效進行分析，為新時期優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局推動[12]，提供建議和經(jīng)驗。

1我國醫(yī)院托管改革歷程與不同托管模式比較

1.1醫(yī)院托管改革歷程

我國最早的醫(yī)院托管出現(xiàn)在20世紀90年代，1997年國家頒布的《關(guān)于衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的決定》，開啟了首輪醫(yī)院托管熱潮，各地方政府和醫(yī)院紛紛試行以“市場導(dǎo)向”的自由聯(lián)姻式托管，以解決小醫(yī)院經(jīng)營困難，減輕政府財政壓力[13-14]。由于市場的逐利性，與公立醫(yī)院公益性和非營利性背道而馳，其間許多托管合作不了了之，不乏失敗案例。

2009年新醫(yī)改首次在國家層面提出，肯定了“醫(yī)院托管”這一管理模式，開啟了新一輪的醫(yī)院托管熱潮。遼寧省出臺《關(guān)于規(guī)范醫(yī)院托管工作的通知》，浙江省印發(fā)《關(guān)于推進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉實施意見的通知》，北京市醫(yī)管局在全市試點“公立醫(yī)院托管”改革，2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，將本輪醫(yī)院托管工作推向高潮。與上一輪不同的是，本輪醫(yī)院托管轉(zhuǎn)向是以“公益性導(dǎo)向”的幫扶性托管，具體是由行政力量介入，形成“上級醫(yī)院＋政府＋下級醫(yī)院”的聯(lián)姻模式[15]，目的是促進大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力。

1.2公益性導(dǎo)向下不同醫(yī)院托管模式比較分析

從實踐經(jīng)驗看，各地方政府和醫(yī)院根據(jù)自身實際情況，因地制宜地進行實踐探索，形成了如漢川模式[15]、新蔡模式[16]、區(qū)辦市管模式[17]、政府醫(yī)院合作模式[18]等諸多地方經(jīng)驗?zāi)Ｊ?，不同地方實踐模式，因政策環(huán)境、托管策略不同，取得的實際效果也不盡相同。按照利益結(jié)合緊密程度，將各地托管實踐劃分為緊密型托管、半緊密型托管和松散型托管三種托管模式。

“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論具有評價的全面性以及在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛適用性[19-22]，其中“結(jié)構(gòu)”指托管的組織保障機制，包括政府支持、組織領(lǐng)導(dǎo)和托管形式等，“過程”指托管的實施路徑，包括人事管理、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、信息化管理等，“結(jié)果”指托管成效，包括托管關(guān)系穩(wěn)定性和托管效果等。本研究根據(jù)醫(yī)院托管的特點，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個維度對上述三種醫(yī)院托管模式進行分析和比較，結(jié)果詳見表1。

通過比較分析，緊密型托管模式的主要特點有：①政府支持方面：政府全面委托，充分授權(quán)，給予政策和資金支持；②組織領(lǐng)導(dǎo)方面：實行同一法人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)；③托管形式方面：實行一體化的院區(qū)管理；④運營管理方面：使用同一品牌，統(tǒng)一制度標準，人事統(tǒng)一管理統(tǒng)一使用，財務(wù)統(tǒng)一管理統(tǒng)一核算，績效統(tǒng)一標準統(tǒng)一考核，物資統(tǒng)一招標采購，信息化統(tǒng)一平臺，醫(yī)療、教學、科研管理同質(zhì)化；⑤托管關(guān)系方面：托管協(xié)議時間較長，托管關(guān)系較為穩(wěn)定。緊密型托管模式的優(yōu)勢有：①實現(xiàn)管辦分離，有利于政府職能轉(zhuǎn)變，更加專注行業(yè)管理[23]；②政府、托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院之間進行深度利益捆綁，使托管關(guān)系更加穩(wěn)定，有利于做出長期目標規(guī)劃；③組織管理架構(gòu)統(tǒng)一，制度標準流程統(tǒng)一，為人、財、物、技術(shù)、信息等醫(yī)療資源要素雙向流動消除了障礙，有利于快速提升被托管醫(yī)院綜合服務(wù)能力；④有利于文化融合，可增加被托管醫(yī)院職工文化認同感和歸屬感，減少文化沖突。

2緊密型托管模式的具體實踐措施和成效

為進一步了解緊密型托管模式的特點和優(yōu)勢，本研究以山東省某大型省屬三甲公立醫(yī)院跨區(qū)緊密托管一所新建醫(yī)院為例，深度剖析該模式的組織保障機制、托管措施以及取得的成效。

2.1組織保障機制

2.1.1確定“市辦、縣建、院管”的合作原則市級主管部門負責機構(gòu)批復(fù)設(shè)置，保障其享有同等待遇；縣級政府負責投資建設(shè)，無償托管50年；托管醫(yī)院負責運營管理，擁有人、財、物等全部經(jīng)營管理權(quán)。

2.1.2同一法人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)按照一體化的院區(qū)管理，由領(lǐng)導(dǎo)班子成員擔任被托管醫(yī)院書記、院長，保證醫(yī)院方針、政策的一致性和連貫性。

2.2托管措施

2.2.1品牌、制度、文化統(tǒng)一統(tǒng)一醫(yī)院名稱、標識、規(guī)章制度及文化價值體系，實現(xiàn)表層物質(zhì)文化、中層制度文化和深層精神文化相統(tǒng)一。

2.2.2管理架構(gòu)統(tǒng)一職能部門大部制管理，接受院區(qū)直接領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院職能部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)。臨床科室學科一體化管理，在院區(qū)設(shè)病區(qū)主任，由三級學科副主任兼任。

2.2.3干部與人事統(tǒng)一干部選拔任用標準統(tǒng)一，打破編制和身份界限，同步競聘上崗，激發(fā)人才活力。人才招聘、培訓、晉升、績效、福利等人事政策統(tǒng)一，增強人才吸引力。選派管理和業(yè)務(wù)團隊，每3年一周期，有力保障管理和醫(yī)療同質(zhì)化。

2.2.4信息系統(tǒng)統(tǒng)一建立統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)患者診療信息共享，保障患者在院區(qū)間治療的連續(xù)性。

2.2.5設(shè)備、藥耗及物資采購配送統(tǒng)一統(tǒng)一藥品、衛(wèi)生材料使用目錄，所有物資統(tǒng)一招標，并統(tǒng)一配送。

2.3托管成效

2.3.1短時間內(nèi)實現(xiàn)了高質(zhì)量的良性發(fā)展開業(yè)第一年完成門急診82萬人次，出院3.2萬人次，手術(shù)1.86萬例，四級手術(shù)占比38.2%，病例組合指數(shù)1.16，平均住院日6.7 d，在省三級公立醫(yī)院績效考核中排名第9位。

2.3.2基本實現(xiàn)大病不出縣目標通過開展經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)等30余項技術(shù)，填補了當?shù)乜瞻?；實施重大搶?0余項，居民醫(yī)保外出住院下降約11.5%，職工醫(yī)保外出住院下降約16.6%，基本實現(xiàn)大病不出縣的目標[24]。

2.3.3帶動當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)整體服務(wù)能力提高發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”，增強當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)行業(yè)競爭意識，發(fā)揮帶頭作用，牽頭成立12個?？坡?lián)盟，組建醫(yī)聯(lián)體幫扶10余家基層醫(yī)療機構(gòu)。

3討論

3.1緊密型托管模式為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的一種有效方式

當前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的主要方式有托管、兼并、重組、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團、對口幫扶等，兼并、重組涉及產(chǎn)權(quán)和人員身份編制等敏感問題，操作難度較大，不易實施；松散型托管、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團、對口幫扶等雖操作難度低，但實際幫扶力度較弱。研究發(fā)現(xiàn)，松散型托管雖然在一定程度上帶動了下級醫(yī)院發(fā)展，但其業(yè)務(wù)增長低于同類醫(yī)院，成效一般，最終導(dǎo)致合作失敗[25]。而緊密型托管模式對委托方和代理方進行深度利益捆綁，具有合理的利益分配機制，政府、托管醫(yī)院、被托管醫(yī)院、群眾各取所需，實現(xiàn)多方共贏。由此可見，緊密型托管模式要優(yōu)于松散型，該模式尤其適用于新建醫(yī)院的全面托管。

3.2政府支持是實施緊密型托管模式的關(guān)鍵

政府作為辦醫(yī)主體，是醫(yī)院托管行為的主導(dǎo)者。托管前期，政府在醫(yī)療用地、財政資金、人員編制以及各項政策方面的支持是保障托管行為順利進行的基礎(chǔ)[26]。托管后，政府保持財政補助政策不變，保障學科建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、基建項目的持續(xù)投入，不干涉具體運營事務(wù)，做到不缺位、不越位，既能保障托管的公益性，又能調(diào)動托管醫(yī)院的積極性。因此，政府在托管行為中的角色扮演以及責任履行的到位程度均為是否能夠成功實施緊密型托管模式的關(guān)鍵[27]。

3.3應(yīng)注意的問題

緊密型托管模式需要托管醫(yī)院長期派出較多的管理和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，會進一步稀釋醫(yī)療資源，加重托管醫(yī)院和相關(guān)科室負擔。因此，在托管模式選擇上，應(yīng)根據(jù)托管各方實際情況，量力而行，因地制宜做出選擇；縣域吸引力較弱，專家主動下沉的積極性不高，對高層次人員吸引力不足，需要托管醫(yī)院有較強的文化凝聚力和執(zhí)行力，并制定與之配套的人才政策，在職務(wù)、職稱、住房、子女教育等方面給予一定傾斜；跨區(qū)托管，管理半徑擴大，增加醫(yī)院管理成本和專家機會成本，應(yīng)注重借助信息化手段提升醫(yī)院管理效能，開展遠程醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，緊密型托管模式相較于松散型托管模式具有一定優(yōu)勢，更有利于大型公立醫(yī)院品牌、人才、技術(shù)、信息等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源要素向基層流動，是新時期推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局的一種有效方式。

作者聲明：董旭強、李玉明、陳祥華參與了論文的研究設(shè)計和寫作、修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強）