何佳穎　韓東明

［摘要］目的探討術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況對胃癌患者預(yù)后的評估價(jià)值。方法選擇2016年1月—2018年12月于我院接受胃癌根治術(shù)的患者作為研究對象，術(shù)前進(jìn)行CT檢查并評價(jià)患者壁外血管侵犯情況，術(shù)后隨訪患者總生存期（OS）和無病生存期（DFS），采用K-M曲線及Log-rank檢驗(yàn)分析壁外血管侵犯情況與患者OS、DFS的關(guān)系，采用COX回歸模型分析患者OS和DFS的影響因素。結(jié)果腫瘤直徑≥5 cm、TNM Ⅲ期胃癌患者術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯的發(fā)生率明顯高于腫瘤直徑<5 cm、TNM Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者（χ2=7.745、7.011，P<0.05）；與術(shù)前CT評價(jià)壁外血管未侵犯的胃癌患者比較，壁外血管侵犯的胃癌患者DFS和OS均明顯縮短（χ2=6.245、5.388，P<0.05）；壁外血管侵犯、TNM分期是胃癌患者DFS的影響因素，壁外血管侵犯、腫瘤直徑、TNM分期是胃癌患者OS的影響因素。結(jié)論術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況對胃癌患者預(yù)后評估有較大的臨床價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］胃腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；腫瘤浸潤；血管；病理狀態(tài)，體征和癥狀；比例危險(xiǎn)度模型；影響因素分析；預(yù)后

［中圖分類號］R735.2［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Value of preoperative CT evaluation of extramural vascular invasion in evaluating the prognosis of gastric cancer patients? HE Jiaying， HAN Dongming（Department of Imaging， The First Affiliated Hospital of Xin-xiang Medical College， Xinxiang 453100， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the value of preoperative CT evaluation of extramural vascular invasion in evaluating the prognosis of gastric cancer patients. MethodsThe patients who underwent gastrectomy in our hospital from January 2016 to December 2018 were enrolled as subjects， and preoperative CT examination was performed to evaluate extramural vascular invasion. The patients were followed up after surgery to observe overall survival （OS） and disease-free survival （DFS）; the K-M curve and the log-rank test were used to analyze the association of extramural vascular invasion with OS and DFS， and the COX regression model was used to investigate the influencing factors for OS and DFS. ResultsThe patients with a tumor diameter of ≥5 cm and TNM stage Ⅲ gastric cancer had a significantly higher incidence rate of extramural vascular invasion on preoperative CT evaluation than those with a tumor diameter of <5 cm and TNM stage Ⅰ-Ⅱ gastric cancer （χ2=7.745，7.011，P<0.05）. Compared with the gastric cancer patients without extramural vascular invasion on preoperative CT evaluation， the patients with extramural vascular invasion had significantly shorter DFS and OS （χ2=6.245，5.388，P<0.05）. Extramural vascular invasion and TNM stage were the influencing factors for DFS， and extramural vascular invasion， tumor diameter， and TNM stage were the influencing factors for OS in gastric cancer patients. ConclusionPreoperative CT evaluation of extramural vascular invasion is of great value in evaluating the prognosis of patients with gastric cancer.

［KEY WORDS］Stomach neoplasms; Tomography， X-ray computed; Neoplasm invasiveness; Blood vessels; Pathological conditions， signs and symptoms; Proportional hazards models; Root cause analysis; Prognosis

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療胃癌的主要方法，但由于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高，患者的整體預(yù)后并不理想[1-3]。血管侵犯是造成惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、影響惡性腫瘤患者預(yù)后的重要因素[4-6]。在胃癌發(fā)生發(fā)展過程中，血管侵犯可分為壁內(nèi)血管侵犯和壁外血管侵犯，其中壁外血管侵犯是指腫瘤浸潤胃腸道固有肌層外的血管，與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。

CT是臨床上用于診斷胃癌并評估病情進(jìn)展情況的重要輔助檢查手段。研究顯示CT能夠準(zhǔn)確評價(jià)胃癌壁外血管侵犯情況[7-9]，但CT評價(jià)壁外血管侵犯情況在胃癌患者病情評估中的價(jià)值尚未見報(bào)道。余亮等[10]根據(jù)患者術(shù)后病理檢查結(jié)果判斷胃癌的血管侵犯情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管侵犯與胃癌患者病情發(fā)展和預(yù)后不良密切相關(guān)。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況與胃癌患者病理特征及預(yù)后的相關(guān)性，旨在探討CT評價(jià)壁外血管侵犯情況對胃癌患者術(shù)前病情評估和術(shù)后預(yù)后評估的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月—2018年12月于我院擬行胃癌根治術(shù)的患者104例，其中男68例，女36例；年齡41～68歲，平均（51.38±9.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢確診為原發(fā)性胃癌者；②擬行胃癌根治術(shù)者；③術(shù)前行CT檢查并評價(jià)壁外血管侵犯情況者；④臨床病理資料及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他惡性腫瘤病史者；②術(shù)前接受過放化療者。

1.2方法

收集胃癌患者術(shù)前上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像，壁外血管侵犯的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：重建圖像顯示系膜血管內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或條形的充盈缺損，且充盈缺損與腫塊連接。收集所有患者的腫瘤直徑、部位、分化程度、TNM分期等病理特征。收集所有患者從手術(shù)當(dāng)天開始的隨訪記錄，隨訪截至2020年6月31日，隨訪內(nèi)容包括患者總生存期（OS）和無病生存期（DFS），OS指自手術(shù)之日起至死亡或末次隨訪的時(shí)間，DFS指自手術(shù)之日起至復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或末次隨訪的時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，組間DFS和OS比較采用Log-rank檢驗(yàn)，DFS和OS的影響因素采用COX回歸模型分析，并采用向前LR法篩選變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同病理特征胃癌患者術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況的比較

不同腫瘤部位、分化程度的胃癌患者比較，術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腫瘤直徑≥5 cm、TNM Ⅲ期胃癌患者術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯的發(fā)生率明顯高于腫瘤直徑<5 cm、TNM Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者（χ2=7.745、7.011，P<0.05）。見表1。

2.2術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況與患者預(yù)后的相關(guān)性

與術(shù)前CT評價(jià)壁外血管未侵犯的患者比較，壁外血管侵犯患者的DFS和OS均明顯縮短（χ2=6.245、5.388，P<0.05）。見圖1。

2.3胃癌患者無病生存情況影響因素的COX回歸分析

以胃癌患者無病生存作為應(yīng)變量，以術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況及腫瘤直徑、部位、分化程度、TNM分期為自變量，進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果顯示，壁外血管侵犯以及TNM分期是胃癌患者無病生存情況的影響因素，壁外血管侵犯患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是壁外血管未侵犯患者的1.601倍，腫瘤直徑≥5 cm患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是壁外血管未侵犯患者的1.284倍，TNM分期Ⅲ期患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ＋Ⅱ期患者的1.771倍。見表2。

2.4胃癌患者總生存情況影響因素COX回歸分析

以胃癌患者的總生存情況作為應(yīng)變量，以術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度、TNM分期為自變量，進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果顯示，壁外血管侵犯、腫瘤直徑、TNM分期是胃癌患者總生存情況的影響因素，壁外血管侵犯患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)是無壁外血管侵犯患者的1.484倍，腫瘤直徑≥5 cm患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤直徑<5 cm患者的1.375倍，TNM分期Ⅲ期患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ～Ⅱ期患者的1.552倍。見表3。

3討論

腫瘤血管侵犯與癌細(xì)胞異常的增殖、遷移、侵襲等惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)，是消化道惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要途徑，也是影響患者預(yù)后的重要因素之一[11-14]。余亮等[10]對胃癌患者的血管侵犯情況進(jìn)行了分析研究，通過術(shù)后病理檢查判斷血管侵犯情況并觀察到血管侵犯情況與胃癌進(jìn)展以及患者中位生存期縮短有關(guān)。新輔助化療是抑制癌細(xì)胞惡性生物學(xué)行為有效的輔助治療手段，對消化系統(tǒng)惡性腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前新輔助化療對血管侵犯、脈管浸潤具有抑制作用[15-17]。因此，在胃癌根治術(shù)前準(zhǔn)確評估血管侵犯情況能夠?yàn)橹贫ㄐ螺o助化療方案提供依據(jù)。

近些年，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，CT在消化道惡性腫瘤診斷及病情評估中的地位不斷提升，也有研究報(bào)道術(shù)前CT檢查對胃癌[18-19]、結(jié)直腸癌[20-21]等消化道惡性腫瘤的壁外血管侵犯具有評估價(jià)值。陳旭等[7]研究顯示，48例接受CT評估的胃癌患者中15例存在壁外血管侵犯，占比31.25%；黃曉兵等[21]研究顯示，94例接受CT評估的Ⅲ期腸癌患者中34例存在壁外血管侵犯，占比36.16%。本研究共納入了104例術(shù)前行CT評估的胃癌患者，38例發(fā)生壁外血管侵犯，占比36.54%，與既往關(guān)于胃癌[7]及結(jié)腸癌[21]患者壁外血管侵犯占比的研究結(jié)果接近。

黃曉兵等[21]的研究還發(fā)現(xiàn)，壁外血管侵犯與Ⅲ期結(jié)腸癌患者腫瘤直徑增大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究觀察了胃癌病理特征與壁外血管侵犯的關(guān)系，結(jié)果顯示，隨著患者腫瘤直徑增大和TNM分期增高，壁外血管侵犯的發(fā)生率也相應(yīng)增高，表明胃癌壁外血管侵犯與腫瘤生長、浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。癌細(xì)胞血管侵犯會(huì)造成腫瘤轉(zhuǎn)移并且影響預(yù)后。余亮等[10]研究顯示胃癌血管侵犯與患者中位生存期縮短有關(guān)，但該研究是通過術(shù)后病理檢查結(jié)果對血管侵犯進(jìn)行評估的，缺乏術(shù)前病情評估，從而不能為診療方案的制定提供依據(jù)。本研究是通過CT檢查評價(jià)壁外血管的侵犯情況，以期能夠在術(shù)前進(jìn)行病情評估，共隨訪了104例胃癌患者的OS和DFS，通過Kaplan-Meier曲線分析壁外血管侵犯情況與患者OS、DFS的關(guān)系，結(jié)果顯示術(shù)前CT評價(jià)發(fā)生壁外血管侵犯的患者術(shù)后OS及DFS均較壁外血管未侵犯患者明顯縮短，提示CT檢查評價(jià)壁外血管侵犯情況對胃癌患者的預(yù)后具有評估價(jià)值。

胃癌患者預(yù)后的影響因素復(fù)雜，國內(nèi)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、浸潤深度、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病理特征是胃癌患者預(yù)后的影響因素[22-25]。本研究所觀察的CT評價(jià)壁外血管侵犯情況與腫瘤直徑、TNM分期兩項(xiàng)病理特征有關(guān)，其中TNM分期又包括浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析CT檢查評價(jià)壁外血管侵犯情況與患者預(yù)后的關(guān)系。COX回歸模型分析結(jié)果顯示，壁外血管侵犯、TNM分期是胃癌患者DFS的影響因素，壁外血管侵犯、腫瘤直徑、TNM分期是胃癌患者OS的影響因素，與既往已有研究結(jié)果一致，而壁外血管侵犯與患者預(yù)后相關(guān)的結(jié)果進(jìn)一步明確了CT評價(jià)壁外血管侵犯情況在胃癌病情評估中的價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前CT評價(jià)壁外血管侵犯情況、腫瘤直徑、TNM分期增高均與患者預(yù)后惡化有關(guān)，術(shù)前經(jīng)CT檢查評估壁外血管侵犯情況能夠?yàn)槲赴┗颊卟∏榈脑u估提供依據(jù)。將來可基于術(shù)前CT檢查評估壁外血管侵犯的情況來制定新輔助化療方案，以期能夠改善胃癌患者預(yù)后，但相關(guān)結(jié)果還需后續(xù)多中心研究加以驗(yàn)證。

作者聲明：何佳穎、韓東明參與了研究設(shè)計(jì)及論文的寫作與修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）