陳芮，羅淑萍，麥曉洇，祝翠連，蘇慧

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥湯劑治療竇性心動(dòng)過緩的有效性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）及PubMed，獲取中藥湯劑治療竇性心動(dòng)過緩相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合成及Meta分析。結(jié)果：納入10篇文獻(xiàn)，涉及病人713例。Meta分析結(jié)果顯示，綜合療效組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝3.71，95%CI（1.77，7.75），P＝0.000 5］。24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率［MD＝4.40，95%CI（－8.22，17.02），P＝0.49］、靜息心率［MD＝2.25，95%CI（－9.06，13.55），P＝0.70］、心電圖顯效率［OR＝0.87，95%CI（0.17，4.39），P＝0.87］比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療竇性心動(dòng)過緩方面中藥湯劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的綜合療效優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)治療。

關(guān)鍵詞竇性心動(dòng)過緩；中藥湯劑；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.031

竇性心動(dòng)過緩是指竇性心律＜60次/min，可伴有心悸、胸悶等癥狀，也常見于健康人，尤其是運(yùn)動(dòng)員及老年人。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩時(shí)還可發(fā)生竇性停搏及暈厥。治療方面，西醫(yī)以阿托品、異丙腎上腺素等藥品暫時(shí)提高心率，避免使用β受體激動(dòng)劑等減慢心律的藥物，必要時(shí)植入永久性心臟起搏器。其中，癥狀性竇性心動(dòng)過緩、心率＜40次/min是植入永久心臟起搏器的適應(yīng)證。竇性心動(dòng)過緩可歸于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，常見的病因病機(jī)有氣血陰陽(yáng)虧虛、心失所養(yǎng)，或邪擾心神、心神不寧等。孫思邈在《千金要方》提出：“陽(yáng)氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚，掣心悸，定心湯主之”。《傷寒論》有云：“傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。《脈經(jīng)》對(duì)竇性心動(dòng)過緩的脈象形容為：“緩脈，去來亦遲，小駛于遲?！笨梢娊?jīng)典古籍的記載中就體現(xiàn)出對(duì)其病機(jī)、癥狀、體征及治療等有所研究。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上采用中藥湯劑治療竇性心動(dòng)過緩的臨床療效。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）及PubMed，獲取中藥湯劑治療竇性心動(dòng)過緩相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，中文主題詞包括“心動(dòng)過緩”“中藥”；自由詞包括“溫陽(yáng)”“益氣”“滋陰”“活血”等。英文主題詞包括“Bradycardia”“Chinese medicine”；自由詞包括“wenyang”“yiqi”“huoxue”“ziyin”等。檢索時(shí)限為2000年1月1日—2022年9月1日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1）納入文獻(xiàn)為中藥湯劑治療竇性心動(dòng)過緩的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）研究對(duì)象為確診竇性心動(dòng)過緩且有相關(guān)臨床癥狀的病人，不限制年齡、性別；3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用中藥湯劑或中藥湯劑聯(lián)合其他治療，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）臨床醫(yī)案及重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整的試驗(yàn)；3）對(duì)照組病人植入起搏器治療。

1.4結(jié)局指標(biāo)

包括綜合療效、用藥見效時(shí)間、24 h動(dòng)態(tài)心電圖總心率、平均心率、常規(guī)心電圖、生活質(zhì)量觀察、不良反應(yīng)發(fā)生率、癥狀積分、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟自主神經(jīng)功能評(píng)定等。

1.5數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，若篩選時(shí)出現(xiàn)分歧，則進(jìn)行討論并由第3位研究人員參與裁定。

1.6質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合成及Meta分析。定性資料采用比值比（OR）表示，定量資料采用均方差（MD）表示，各效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（CI）表示。若結(jié)果P＞0.1或I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型，若P≤0.1或I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用亞組分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。若由于其他原因造成數(shù)據(jù)無法合并分析時(shí)則采用Meta回歸或描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程（見圖1）

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征、中藥底方組成（見表1、表2）

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

1篇研究［1］未提及隨機(jī)，其余9篇［2-10］均提及隨機(jī)分組。1篇［2］采用抽簽法，1篇［5］采用按就診順序奇偶數(shù)分組，2篇［9-10］采用隨機(jī)數(shù)字表法。所有納入文獻(xiàn)均未提及分配隱藏法；由于中藥湯劑所具有的特性，所有納入文獻(xiàn)均未能使用雙盲法；所有文獻(xiàn)均未描述失訪與退出。詳見圖2、圖3。

2.4Meta分析

2.4.1綜合療效的Meta分析

10篇研究的結(jié)局指標(biāo)均包括綜合療效，涉及病人713例，其中試驗(yàn)組359例，對(duì)照組354例。各研究間存在較大異質(zhì)性（P＝0.007，I2＝60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組綜合療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝3.71，95%CI（1.77，7.75），P＝0.000 5］。

對(duì)綜合療效的異質(zhì)性進(jìn)行分析，分別對(duì)使用中藥湯劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療、中藥湯劑未聯(lián)合西藥常規(guī)治療的試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析，其中，中藥湯劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療的5篇研究間異質(zhì)性較?。≒＝0.38，I2＝4%），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組綜合療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝5.06，95%CI（2.80，9.12），P＜0.000 01］。未聯(lián)合西藥常規(guī)治療組的亞組分析異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組綜合療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.17，95%CI（0.53，8.94），P＝0.28］。詳見圖4。

2.4.224 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率

3篇［6-7，10］研究報(bào)道了24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率，其中1篇研究［7］未提及標(biāo)準(zhǔn)差，予以剔除。各研究間存在較大異質(zhì)性（P＝0.000 01，I2＝97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝4.40，95%CI（－8.22，17.02），P＝0.49］。因納入的研究較少，不能進(jìn)行亞組分析，但兩者的異質(zhì)性可能與試驗(yàn)組是否聯(lián)用西醫(yī)常規(guī)治療有關(guān)。

2.4.3靜息心率

2篇［8，10］研究報(bào)道了靜息心率，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組靜息心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝2.25，95%CI（－9.06，13.55），P＝0.70］。因納入的研究較少，不能進(jìn)行亞組分析，但兩者的異質(zhì)性可能與試驗(yàn)組是否聯(lián)用西醫(yī)常規(guī)治療有關(guān)。

2.4.4心電圖療效顯效

5篇［1，3，5，8，10］研究報(bào)道了心電圖療效顯效，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＝0.06，I2＝65%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組心電圖療效顯效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.87，95%CI（0.17，4.39），P＝0.87］。

2.5發(fā)表偏倚

對(duì)綜合療效進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果見圖5，可見其左右不對(duì)稱，提示納入研究可能存在發(fā)表性偏倚。

3討論

本研究納入的10篇文獻(xiàn)的中藥組方中90%的底方中含有黃芪，50%的底方中含有黨參與白術(shù)，也有一部分組方中含有西洋參、人參等，這些皆為補(bǔ)氣、補(bǔ)虛的要藥，說明在治療竇性心動(dòng)過緩時(shí)無論辨證為何，氣虛是一個(gè)重要的病機(jī)發(fā)展環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪具有明確的心血管保護(hù)作用，黃芪注射液可明顯提升小鼠和老年大鼠心肌細(xì)胞膜上β受體數(shù)量，從而加快心率［11-12］。

在靜息心率、24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率、心電圖顯效率分析中，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純中藥湯劑與單純西醫(yī)常規(guī)用藥的綜合療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說明單純中藥湯劑的療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)用藥。而中藥湯劑辨證論治聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)用藥治療竇性心動(dòng)過緩與單純西醫(yī)常規(guī)治療的綜合療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在綜合療效方面能取得更好的療效。張錫純有言：“學(xué)醫(yī)工夫，須先明人身之生理，全身之肢體、臟腑、經(jīng)絡(luò)皆生理攸關(guān)也。是卷兼采中西生理之學(xué)，更參以哲學(xué)家談生理處復(fù)以己意融合貫通之”。中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效結(jié)合，保留特色，師古而不拘泥于古，融西而不止于西，在臨床上才能發(fā)揮更好的作用，取得更好的療效。

本研究存在以下局限性：納入研究的樣本量小，質(zhì)量偏低，還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究，為中藥湯劑治療竇性心動(dòng)過緩提供高質(zhì)量證據(jù)；隨機(jī)對(duì)照方面，納入研究中只有4篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，因?yàn)橹兴帨珓┑奶厥庑?，無法做到雙盲法，這可能會(huì)因研究方法而產(chǎn)生偏倚；其中1篇納入研究的研究對(duì)象為老年人，這可能會(huì)因特定研究人群產(chǎn)生一定程度的偏倚，Meta分析的異質(zhì)性也可能與之有關(guān)。

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（收稿日期：2022-12-21）

（本文編輯郭懷?。?/p>