楊丹　陳影　王超　孫定東　高紅亮

【摘要】 目的 探究頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練對微小意識（minimally conscious state，MCS）障礙患者誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的作用。方法 對1例MCS障礙患者進(jìn)行頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練，分別在治療4周、6周和8周時(shí)使用格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）、中國南京持續(xù)植物狀態(tài)評分量表（China Nanjing persistent vegetative state scale，CNPVSS）及視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）記錄患者情況，評價(jià)頭頸部姿勢訓(xùn)練對MCS患者誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的情況。結(jié)果 經(jīng)過8周治療后，患者的意識狀態(tài)明顯改善，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)配合，視覺誘發(fā)電位P100潛伏期逐漸縮短，P100波幅逐漸增大。現(xiàn)患者病情趨于穩(wěn)定，療效顯著。結(jié)論 頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練可顯著改善微小意識障礙患者的意識狀態(tài)，誘發(fā)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；該案例為基層康復(fù)醫(yī)師治療微小意識障礙提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 頭頸部控制；姿勢反饋；微小意識；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；病例報(bào)告

文章編號：1672-1721（2024）02-0092-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R454.9

意識障礙（disorders of consciousness，DoC）是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識喪失狀態(tài)，如昏迷、植物狀態(tài)（vegetative state，VS）和微小意識狀態(tài)（MCS）[1]。2002年，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)組織定義了微小意識狀態(tài)，即患者沒有達(dá)到昏迷和植物狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，有間歇覺醒和表現(xiàn)出對環(huán)境有意識感知的可重復(fù)行為[2]。腦外傷是導(dǎo)致意識障礙的主要原因，非外傷病因主要包括腦卒中和缺血缺氧腦?。ㄈ缧姆螐?fù)蘇后和一氧化碳中毒等）。微小意識狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：遵循簡單的命令；可理解的語言表達(dá)；對環(huán)境的反應(yīng)環(huán)境刺激，例如適當(dāng)?shù)奈⑿蚩奁曰貞?yīng)情緒，有意義的聽覺或視覺刺激等[3]。近年來，對于微小意識的病理機(jī)制特征、臨床診斷及預(yù)后判斷出現(xiàn)了較多進(jìn)展，然而目前臨床上對于微小意識的治療還沒有明確共識。MCS治療通常分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要分為神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如唑吡坦、拉莫三嗪和巴氯芬等）和神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑（如金剛烷胺、苯丙胺、左旋多巴等）。非藥物治療包括高壓氧治療、神經(jīng)調(diào)控治療（如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和外周神經(jīng)電刺激等），其目的在于改善患者意識狀態(tài)，誘發(fā)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。本研究旨在探究姿勢反饋訓(xùn)練對微小意識障礙患者誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的作用，將頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練運(yùn)用于微小意識障礙患者中并分析其作用機(jī)制，為今后該疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男性，30歲，因“間歇性頭痛1年，加重2天”，于2022年3月22日就診于潁上縣人民醫(yī)院，頭顱CT及CTA檢查提示腦動(dòng)靜脈畸形。2022年3月25日就診于安徽省立醫(yī)院，3月26日于局部麻醉下行“腦血管造影術(shù)”，術(shù)中提示大腦右側(cè)顳后動(dòng)靜脈畸形，約3 cm×4 cm，由右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支供血，通過表層靜脈向右側(cè)橫竇引流，引流靜脈呈瘤樣擴(kuò)張。2022年3月31日在全身麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)，術(shù)中即刻造影顯示畸形團(tuán)基本不顯影。術(shù)中頭顱CT顯示大腦右側(cè)顳葉畸形血管團(tuán)旁血腫，考慮畸形團(tuán)術(shù)中出血，患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，考慮腦疝，當(dāng)天行開顱血腫清除及畸形團(tuán)切除術(shù)。術(shù)后給予脫水、止血、抗感染、預(yù)防癲癇等對癥治療，病程中行氣管切開術(shù)?，F(xiàn)患者處于植物狀態(tài)，自動(dòng)睜眼，疼痛刺激可見左上肢稍屈曲，GCS評分8分，CNPVSS評分1分，留置鼻胃管、氣切套管、導(dǎo)尿管，四肢肌張力高，肌力檢查不能配合，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，雙側(cè)膝反射及跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)掌頜反射、巴氏征、查多克征陽性，左側(cè)奧本漢姆征陽性。

1.2 治療措施

在常規(guī)理療和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等治療措施上，給予患者頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練。給予患者頸部肌肉深部按揉放松，患者在床上長腿坐位下進(jìn)行頭頸姿勢訓(xùn)練，床頭搖至80°，坐骨結(jié)節(jié)置于床折疊處，腰部墊硬枕，肩胛骨以上部位懸空，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，膝蓋下墊毛巾卷，踝關(guān)節(jié)中立位抵于床尾處，通過坐骨結(jié)節(jié)負(fù)重，促進(jìn)脊柱抗重力體位，改善頭頸部位置。在仰臥位下進(jìn)行頭頸姿勢訓(xùn)練，一手置于后枕部，一手置于額部，配合口令給與患者頭部向左側(cè)、右側(cè)旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練。治療過程中給予患者適當(dāng)?shù)恼Z音和本體感覺的輸入。

1.3 療效指標(biāo)

記錄患者治療過程中格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）、中國南京持續(xù)植物狀態(tài)（CNPVSS）評分量表及視覺誘發(fā)電位（VEP）情況。GCS量表分別從睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面來評估患者的狀態(tài)，最高分15分表示意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，8分以下為昏迷，患者意識水平與分值高低呈正相關(guān)。CNPVSS量表包括5個(gè)方面，即運(yùn)動(dòng)、視覺、聽覺、進(jìn)食和情感，總療效評分提高0～2分為無效，提高3～4分表示好轉(zhuǎn)，提高≥5分為顯效[4]。在治療過程中以VEP的P100潛伏期和P100波幅作為觀察患者意識改善的療效指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后昏迷意識量表評分變化

經(jīng)治療4周后，患者意識改善，有自動(dòng)睜眼，疼痛刺激可見左上肢屈曲，對親人言語有流淚，GCS評分8分，CNPVSS評分從治療前的1分提高至4分，現(xiàn)處于微小意識狀態(tài)。在治療6周后，患者意識狀態(tài)明顯改善，聽覺功能改善，右側(cè)上下肢有主動(dòng)活動(dòng)，偶能執(zhí)行簡單部分指令動(dòng)作，如用手指表示1、2、3等，疼痛刺激可定位，GCS評分由8分上升至10分，CNPVSS評分從4分提高至8分。治療8周后，患者能重復(fù)遵囑執(zhí)行部分簡單治療動(dòng)作，短腿輔助坐位下可頭控10 s，GCS評分10分，CNPVSS評分提高到11分，詳見表1。

2.2 治療前后視覺誘發(fā)電位變化

與治療前相比，治療后4周、6周、8周后P100潛伏期逐漸縮短，P100波幅逐漸增大，詳見表2。

3 討論

微小意識狀態(tài)是指處于意識障礙的患者保持部分對外界和自身觀察與關(guān)注，且程度非常微小。所有意識障礙的患者都存在一定程度的軀干和頭頸部控制缺陷，這與神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，且通常與患者的身體姿勢相關(guān)。因此，在治療期間應(yīng)考慮改善患者頭頸部和軀干控制。頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練的關(guān)鍵在于抑制原始反射，促進(jìn)正常姿勢反射的形成[5]。意識障礙患者產(chǎn)生非對稱性緊張性頸反射的本質(zhì)為大腦功能受到損害，在頭偏向一側(cè)時(shí)，該側(cè)整體軀干負(fù)重增加，出現(xiàn)伸肌優(yōu)勢，而另一側(cè)通過自我調(diào)整出現(xiàn)屈肌優(yōu)勢[6]。

頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練是治療師將一只手置于患者的頸部下創(chuàng)造一個(gè)較為舒適的支點(diǎn)，另一只手置于患者的頭面部，給予一定的觸覺反饋[7]，這有利于旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，可干擾強(qiáng)制負(fù)重狀態(tài)，利用觸覺反饋提高患者的本體感覺，從而誘發(fā)對抗異常姿勢，還可通過牽拉增強(qiáng)頭頸部肌肉活動(dòng)功能及肌力，誘發(fā)頭頸部深層肌群，如頸前肌、斜角肌和頭頸長肌等。該行動(dòng)能促進(jìn)頭頸部神經(jīng)肌肉本體感覺的恢復(fù)，減少肌肉緊張度，完成姿勢反饋訓(xùn)練[8]。頭頸部姿勢訓(xùn)練可以促進(jìn)背側(cè)豎脊肌收縮、使脊柱后伸，強(qiáng)化頭頸及軀干的后伸機(jī)能，對加強(qiáng)頭頸部的控制具有一定的作用[9]。

從長遠(yuǎn)來看，調(diào)整頭頸部姿勢對改善意識障礙患者的異常模式具有至關(guān)重要的作用。經(jīng)過8周治療后，患者的意識有明顯恢復(fù)，GSC評分由治療前的8分提高至11分，CNPVSS評分也由1分提升至11分。這表明該患者在治療后意識狀態(tài)逐漸清醒，由植物狀態(tài)逐漸過渡到意識狀態(tài)。最明顯的變化是患者身體姿勢控制和重心調(diào)整較治療前有顯著改善，并可在治療師的指令下配合完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部穩(wěn)定是保持軀體平衡的策略之一，是一種在空間中持續(xù)保持頭部位置的方法[10]。機(jī)體可以根據(jù)從肌肉、關(guān)節(jié)和皮膚受體接收到的感覺信息來識別頭部、軀干和四肢在空間中的位置。前庭感覺通過編碼頭部位置、傾斜度和角度，將關(guān)于身體運(yùn)動(dòng)和感知的信息傳遞給大腦[11]。頭頸部穩(wěn)定策略作為一種在空間中連續(xù)保持頭部方向而不考慮軀干運(yùn)動(dòng)的方法，可為視覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)提供穩(wěn)定的基底面。

早期的視覺誘發(fā)電位（VEP）有助于評定意識相關(guān)傳導(dǎo)通路的完整性。P100是反映患者脫離植物狀態(tài)的重要指標(biāo)。P100電位的潛伏期和波振幅能夠敏感反映視網(wǎng)膜感覺層對外界信號的敏感性[12]，潛伏期代表了視覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能，波振幅代表了患者的敏感性。視覺在微小意識狀態(tài)恢復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用。沒有完整的視覺反饋，患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)就會(huì)受限[13]。有研究表明，VEP通常用于昏迷期，與其他誘發(fā)電位結(jié)合使用，如體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SSEP）和腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，

BAEPs），以評估昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況。VEP有很大的預(yù)測價(jià)值，對進(jìn)一步了解個(gè)體患者的預(yù)后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療8周后患者的P100潛伏期和波振幅明顯改善，P100潛伏期逐漸縮短，P100波振幅逐漸增大。這表明頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練可以通過誘發(fā)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)改善患者的神經(jīng)敏感性和神經(jīng)傳導(dǎo)功能。有研究發(fā)現(xiàn)，意識水平的提高和視覺處理的分?jǐn)?shù)提高之間呈正相關(guān)。意識障礙的患者在康復(fù)結(jié)束后視覺領(lǐng)域的得分接近正常，表明對視覺刺激的臨床反應(yīng)在意識恢復(fù)期間得到改善。

綜上所述，該患者通過頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練、常規(guī)理療和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療后意識狀態(tài)逐漸清楚，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸被誘發(fā)，現(xiàn)患者能與治療師主動(dòng)配合運(yùn)動(dòng)，成效明顯?？偨Y(jié)該案例得出，對微小意識障礙的患者，除了要促進(jìn)其意識恢復(fù)，更重要的是調(diào)整身體姿勢，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；頭頸部姿勢反饋訓(xùn)練是調(diào)控其身體姿勢和誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的重要手段之一。該案例的治療成效為今后治療該類患者提供了重要臨床經(jīng)驗(yàn)。

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（編輯：許 琪）

作者簡介：楊? ?丹，女，本科，主管治療師。

通信作者：高紅亮