孫云云　張建敏

【摘要】 抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是兒童時(shí)期起病的神經(jīng)發(fā)育性疾病，屬于兒童疑難疾病之一。目前該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但患兒不良的心理精神因素在疾病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。中醫(yī)認(rèn)為“神”與心理活動(dòng)、精神情感密切相關(guān)，“神失調(diào)”是誘發(fā)或（和）加重抽動(dòng)障礙的首要因素。五行針灸是起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一種古老“調(diào)神”針?lè)ǎ撫樂(lè)芍苯俞槍?duì)抽動(dòng)障礙患兒的“神失調(diào)”進(jìn)行干預(yù)，臨床療效頗為顯著。闡述“神失調(diào)”在抽動(dòng)障礙發(fā)病中的機(jī)制，探討具有“調(diào)神”之法的五行針灸在診治小兒抽動(dòng)障礙中的應(yīng)用效果。

【關(guān)鍵詞】 抽動(dòng)障礙；神失調(diào)；五行針灸；調(diào)神

文章編號(hào)：1672-1721（2024）02-0141-03? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R272.6

抽動(dòng)障礙是兒童時(shí)期起病的神經(jīng)發(fā)育性疾病，該病的主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、無(wú)目的一個(gè)部位或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)[1]。據(jù)流行病學(xué)相關(guān)資料調(diào)查顯示，小兒抽動(dòng)障礙患病率為0.05%～3.00%[2]。超過(guò)1/2的患兒合并有注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、強(qiáng)迫障礙（obsessive-compulsive disorder，OCD）等疾病，嚴(yán)重影響患兒的日常及學(xué)習(xí)生活[3]。

目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是由多因素共同導(dǎo)致，其中患兒的心理、精神因素在疾病發(fā)生發(fā)展及治療中起到重要作用[4]。在藥物治療方面，雖然西藥可選擇的種類繁多，但是使用劑量的掌握、可能發(fā)生的撤藥反應(yīng)、藥物的肝腎功能損害、錐體外系等不良反應(yīng)是不容忽視的問(wèn)題，臨床治療相當(dāng)棘手。

中醫(yī)認(rèn)為，“神”與心理活動(dòng)、精神情感密切相關(guān)，在臨床中發(fā)現(xiàn)患兒普遍存在性格怯懦、脾氣急躁、易敏感、易緊張等“神失調(diào)”的表現(xiàn)，并且一系列“神失調(diào)”的臨床表現(xiàn)也是誘發(fā)或（和）加重病情的首要因素，因此，中醫(yī)治療的“調(diào)神”之法在治療抽動(dòng)障礙中就顯得尤為重要?！鹅`樞》在開篇便提出“小針之要，易陳而難入，粗守形，上守神”。五行針灸繼承并發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“守神”之法。不同于其他針?lè)ㄖ匾髮?duì)癥狀及體征的辨識(shí)，該針?lè)ㄒ筢t(yī)師“放下思維，進(jìn)入感官”“以己之神，會(huì)彼之神”，通過(guò)辨別及扶持患者的護(hù)持一行來(lái)達(dá)到臨床治療的目的[5-6]。

臨床中發(fā)現(xiàn)，該“調(diào)神”之針?lè)ㄔ谥委煶閯?dòng)障礙中可起到良好的臨床治療及輔助治療效果。本研究擬總結(jié)注重“調(diào)神”的五行針灸在診治小兒抽動(dòng)障礙中的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 中醫(yī)“神失調(diào)”在抽動(dòng)障礙疾病中的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抽動(dòng)障礙以不自主的、反復(fù)的、快速的、無(wú)目的一個(gè)部位或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)。越來(lái)越多的研究表明，在臨床癥狀出現(xiàn)之前，非運(yùn)動(dòng)癥狀（包括先兆沖動(dòng)、感覺(jué)調(diào)節(jié)障礙和抽動(dòng)相關(guān)認(rèn)知）作為驅(qū)動(dòng)力，促使相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生[7]。非運(yùn)動(dòng)癥狀與特定的感覺(jué)相關(guān)，在臨床上可表現(xiàn)為瘙癢、麻木、膨脹、拘緊甚至疼痛等，加之抽動(dòng)障礙患兒本身具有敏感、易緊張、膽小、委屈、易受驚嚇等性格特點(diǎn)，因此，非運(yùn)動(dòng)癥狀在抽動(dòng)障礙發(fā)病及病情演變中發(fā)揮著重要作用。

對(duì)于抽動(dòng)障礙的中醫(yī)病機(jī)，傳統(tǒng)的醫(yī)家認(rèn)為，該病的抽動(dòng)癥狀主要責(zé)之于“風(fēng)”，發(fā)聲及穢語(yǔ)的癥狀表現(xiàn)主要責(zé)之于“怪病多由痰作祟”，肝風(fēng)動(dòng)搖，風(fēng)痰內(nèi)擾是本病的主要病機(jī)所在[8]。韓斐教授臨床觀察到抽動(dòng)障礙患兒不但在出現(xiàn)癥狀時(shí)具有相應(yīng)抽動(dòng)部位“緊張”“麻木”

“瘙癢”“酸痛”“異物”等異常感覺(jué)，而且在出現(xiàn)癥狀之前就伴有類似情況[9-10]?；純阂陨弦幌盗蟹沁\(yùn)動(dòng)癥狀屬于中醫(yī)的“神失調(diào)”表現(xiàn)，此表現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致和（或）加重軀體方面的臨床癥狀。結(jié)合患兒本身具有敏感、易緊張、膽小、委屈、易受驚嚇等心理活動(dòng)特點(diǎn)，將中醫(yī)抽動(dòng)障礙病機(jī)歸為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰內(nèi)擾”不足以真正體現(xiàn)抽動(dòng)障礙的病機(jī)?！吧瘛笔恰靶巍钡闹髟祝吧瘛笔д{(diào)可以影響“形”方面的相關(guān)表現(xiàn)。中醫(yī)“上工”認(rèn)識(shí)并治療疾病，更多是從“神”的層面去干預(yù)，因此，“調(diào)神”之法在治療小兒抽動(dòng)障礙方面顯得尤為重要。

2 辨識(shí)“護(hù)持一行”與針灸“調(diào)神”

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》中云“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之”。此篇在開篇便提出，人稟天地五行之氣而生，生來(lái)五行俱全，而五行之中又有其“護(hù)持一行”（又稱為“主導(dǎo)一行”），故將人以“五行”劃分之，并在文中詳細(xì)列出“木行之人、火行之人、土行之人、金行之人、水行之人”，分別詳細(xì)論述其不同外貌形態(tài)及性格特征。《靈樞·通天》中又載“凡五人者，其筋骨不同，其筋骨氣血各不等”，列屬于不同五行的人，其筋骨強(qiáng)弱、氣血狀態(tài)也是不同的。因此，該“護(hù)持一行”影響人一生的身體及心理健康狀態(tài)，五行針灸的辨證施治過(guò)程就是圍繞其“護(hù)持一行”而展開的。

《靈樞·本神》篇云“凡刺之法，先必本于神，血、脈、營(yíng)、氣、精神，此五臟之所藏也”?！端貑?wèn)·宣明五氣》亦論及“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”。因此，中醫(yī)五臟并非單單有形之五臟，其藏有“血、脈、營(yíng)、氣、精神”之物質(zhì)，而物質(zhì)之中藏有“魂、神、意、魄、志”，故五臟各有其“神性”，不光在有形之器質(zhì)方面緊密配合，亦在無(wú)形之“神氣”方面相互影響、相互倚靠。

五行針灸提出，人的生命有3個(gè)層面，即生理、思想意識(shí)、精神靈魂。人是一個(gè)整體，每個(gè)層面疾病的產(chǎn)生不可能不會(huì)影響其他的層面，由此，相應(yīng)的治療也不應(yīng)單單停留在某一層面。因此，五行針灸基于以上《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)在治療的層面要關(guān)乎其“神”，此“神”亦非單單“心神”之神，而是上述論及的各個(gè)“五臟之神”，其治療的主要宗旨在于扶持人之“護(hù)持一行”所相應(yīng)臟腑之“神”。

3 五行針灸“調(diào)神”之法在抽動(dòng)障礙中的應(yīng)用

在臨床中發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙的臨床癥狀表現(xiàn)不一，不僅某一部位的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)容易反復(fù)，而且各部位的癥狀容易交替出現(xiàn)。同時(shí)，“緊張”“麻木”“瘙癢”“酸痛”“異物”等異常感覺(jué)早于或者伴隨著抽動(dòng)

發(fā)病的部位。傳統(tǒng)的針灸方法往往采用對(duì)發(fā)作部位的相關(guān)穴位進(jìn)行針刺治療的方法，但臨床中往往出現(xiàn)患兒配合差、穴位選擇不明確、臨床療效不理想等相關(guān)問(wèn)題。因此，需要醫(yī)者不光立足于類似“肝風(fēng)動(dòng)搖，風(fēng)痰內(nèi)擾”復(fù)雜多變的抽動(dòng)障礙臨床癥狀之上，還要觸及患兒“神失調(diào)”的病機(jī)所在，給予患兒深層次的治療。五行針灸這門“調(diào)神”之法在此具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

五行針灸遵循“先祛邪，再扶正”的治療大法。根據(jù)五行針灸的相關(guān)理論，“邪氣”的產(chǎn)生往往是由于患兒長(zhǎng)期處于各種心理壓力之下（來(lái)自家庭父母的過(guò)度期望、

與日俱增的學(xué)業(yè)壓力、老師同學(xué)的看法或偏見(jiàn)）。這些壓力作用于患兒的“護(hù)持一行”，逐漸削弱其防御能力?！靶皻狻卑凑瘴逍邢嗫说捻樞蛟谖迮K間不斷傳遞，形成破壞性的惡性循環(huán)，“神”最終失調(diào)，導(dǎo)致患兒人體失衡、抽動(dòng)障礙非運(yùn)動(dòng)癥狀和臨床運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生。祛除“邪氣”往往采用肺俞穴、心包俞穴、心俞穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴，直接觸及五臟的層面，激發(fā)五臟之“神、魂、魄、意、志”，打破“邪氣”在五臟之間的惡性循環(huán)。

“扶正”療法是在每次治療結(jié)束時(shí)，采取患兒“護(hù)持一行”陰陽(yáng)兩經(jīng)的兩組“原穴”的補(bǔ)法結(jié)束該次治療?！鹅`樞·九針十二原》中論及“十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也……凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也”，同樣是在患兒身體的深層次給予相應(yīng)扶持。通過(guò)“護(hù)持一行”氣血能量的逐漸恢復(fù)，給予患兒“神”方面更好的療愈。

4 典型案例

患兒朱某，男性，15歲，初診日期為2021年4月15日。主訴，眨眼、清利咽喉8年，加重伴身體抽動(dòng)1個(gè)月。現(xiàn)病史，患兒8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眨眼，伴有清利咽喉“keng”聲，癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)。1年前眨眼、清利咽喉聲復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)點(diǎn)頭、扣牙、胸悶等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜、抗鏈球菌溶血素“O”、腦電圖均未見(jiàn)明顯異常，診斷為“抽動(dòng)障礙”，口服鹽酸硫必利50 mg，2次/d，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，又加服氟哌啶醇

1 mg，2次/d，癥狀仍未見(jiàn)明顯緩解。近1個(gè)月眨眼、清利咽喉聲、點(diǎn)頭、扣牙頻率增多，胸悶癥狀加重，并頻繁出現(xiàn)鼓肚子現(xiàn)象，近來(lái)脾氣暴躁，常有穢語(yǔ)，打人2次，遂至蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診。病程中，患兒自覺(jué)眼部、咽喉部干澀，煩躁易怒，自覺(jué)胸悶異常，在家中常感到坐立不安，外出走動(dòng)胸悶方可緩解，平素學(xué)習(xí)壓力較大，食納一般，自覺(jué)困倦，入睡困難?，F(xiàn)口服鹽酸硫必利片

100 mg，2次/d，氟哌啶醇1 mg，2次/d。平素慢性鼻炎病史，家族史無(wú)殊。查體，舌紅苔白膩，脈弦滑，六部脈象無(wú)明顯阻滯。輔助檢查，耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表評(píng)分62分（重度）。五行診斷為“木”。

治療一診（2021年4月15日）：祛除“邪氣”治療，留針3 min后患兒雙肺俞穴、心包俞穴、心俞穴、肝俞穴、脾俞穴周圍出現(xiàn)紅暈，留針10 min后患兒稍有厭煩心理，遂出針，囑患兒復(fù)診時(shí)再行該手法治療，以木的原穴（雙側(cè)丘墟、太沖，每穴先行無(wú)瘢痕麥粒灸，然后直刺得氣后行補(bǔ)法出針，不留針，下同）結(jié)束該次治療。

二診（2021年4月22日）：患兒家長(zhǎng)訴患兒經(jīng)上次治療后扣牙、點(diǎn)頭癥狀減輕，仍眨眼、清利咽喉，煩急較前減輕，自覺(jué)胸悶仍需外出行走，但不再有穢語(yǔ)、打人現(xiàn)象，倦怠乏力、入睡困難減輕，20～30 min可入睡。查體，舌紅苔稍膩，脈滑數(shù)，肝肺稍有阻滯。因上次“邪氣”未盡，重復(fù)上次祛除“邪氣”治療，留針15 min后穴位周圍紅暈消失，脈象檢查時(shí)肝肺阻滯消失，無(wú)需再進(jìn)行祛除肝肺阻滯治療，選取木的原穴以同樣手法結(jié)束該次治療。

三診（2021年5月6日）：患兒家長(zhǎng)訴現(xiàn)患兒眨眼、清利咽喉、點(diǎn)頭、扣牙癥狀較前明顯減輕，但出現(xiàn)輕微下頜關(guān)節(jié)動(dòng)、張嘴，煩急易怒、胸悶癥狀較前減輕，外出行走次數(shù)減少，已不再有穢語(yǔ)、打人現(xiàn)象，入睡稍困難。查體，舌紅苔薄微膩，脈滑數(shù)，脈象提示三焦經(jīng)與膽經(jīng)之間存在阻滯，穴位選取耳和髎、瞳子髎，直刺得氣后行補(bǔ)法出針，患兒當(dāng)即自覺(jué)眼部干澀減輕，且胸悶癥狀有所緩解，選取木的原穴以同樣的手法結(jié)束該次治療，囑患兒家長(zhǎng)氟哌啶醇可減至0.5 mg，鹽酸硫必利仍保持原有劑量服用，可給予患兒心理疏導(dǎo)，減少不必要的課業(yè)壓力。

四診（2021年5月20日）：患兒家長(zhǎng)訴經(jīng)上次治療后，患兒所有癥狀減輕大半，未再出現(xiàn)新的癥狀，現(xiàn)稍眨眼，清利咽喉，下頜關(guān)節(jié)動(dòng)，無(wú)胸悶、煩急易怒，納尚可，入睡困難減輕，夢(mèng)多。查體，舌紅苔薄，脈滑，予神闕隔鹽灸3壯，針灸木的原穴，囑患兒家長(zhǎng)停服氟哌啶醇，鹽酸硫必利可減至75 mg，可調(diào)整至3周就診1次，囑患兒開始減鹽酸硫必利，每2周減1/4片（25 mg）。

五診至十診（2021年6月10日—9月16日）：主要選取患兒木的時(shí)令穴（足臨泣、大敦）、木的原穴、肝俞穴、膽俞穴進(jìn)行針刺治療，患兒現(xiàn)抽動(dòng)癥狀已不明顯，西藥已減停，稍有眨眼，自覺(jué)喉咽部有痰，納眠尚可。查體，舌紅，苔薄白，脈弦滑。六部脈無(wú)明顯阻滯。

按語(yǔ)：該抽動(dòng)障礙患兒病程較長(zhǎng)，癥狀易于反復(fù)、交替出現(xiàn)，且出現(xiàn)煩躁易怒、靜坐不能、胸悶異常、罵人打人等伴隨癥狀，臨床中服用西藥效果不佳，因此需尋求患兒癥狀背后的起因。從五行針灸角度上看，患兒進(jìn)診室前行走步伐輕盈，自訴病情時(shí)木之“呼”聲明顯，語(yǔ)速較快，目光炯炯有神，臉部自帶“蒼色”?！澳驹磺薄保純杭彝テ谕^高，造成長(zhǎng)期學(xué)業(yè)壓力巨大，長(zhǎng)此以往，不堪重負(fù)，木失調(diào)達(dá)，導(dǎo)致患兒煩躁易怒、靜坐不能、打人罵人。因此五行診斷為“木”，采用五行針灸扶持患兒“木行”以糾正患兒“神失調(diào)”。祛除“邪氣”的針刺部位為患兒后背，針刺深度為淺刺，盡量減少了患兒視覺(jué)下的恐懼心理。小兒天性好動(dòng)，祛除“邪氣”時(shí)留針時(shí)間有限，因此對(duì)于某些“邪氣”較重的患兒需采取多次祛除“邪氣”的針刺治療。重復(fù)祛除“邪氣”治療可以祛除患兒長(zhǎng)期積壓在內(nèi)心的不適，并且在一定程度上可以消除“出入阻滯”?！澳局ā薄澳局畷r(shí)令穴”的針刺治療可以在一定程度上給予患兒“神”的最強(qiáng)扶持，這是幫助患兒在減停西藥的同時(shí)達(dá)到臨床控制的根本原因。

5 小結(jié)

抽動(dòng)障礙屬于神經(jīng)發(fā)育性的疾病，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。中醫(yī)認(rèn)為“神”與心理活動(dòng)、精神情感密切相關(guān)，“神失調(diào)”是抽動(dòng)障礙誘發(fā)或（和）加重的首要因素，因此中醫(yī)治療的“調(diào)神之法”在治療該病時(shí)顯得尤為重要。五行針灸通過(guò)“調(diào)神”治療小兒抽動(dòng)障礙，促進(jìn)患兒精神和行為恢復(fù)，已被廣泛運(yùn)用于治療精神心理疾病、腫瘤相關(guān)抑郁焦慮、皮膚病等，疾病譜廣泛，臨床也頗具療效。抽動(dòng)障礙在西醫(yī)多巴胺受體阻斷劑臨床治療中遇到瓶頸。研究表明，五行針灸可以為抽動(dòng)障礙的治療及輔助治療提供更好的臨床治療思路。

參考文獻(xiàn)

[1] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].5版.北京：北京大學(xué)出版社，2016：34-35.

[2] YANG C S，ZHANG L L，ZHU P，et al.The prevalence of tic disorders for children in China：a systematic review and meta-analysis[J].Medicine（Baltimore），2016，95（30）：e4354.

[3] 王詩(shī)妍，馬丙祥，李瑞星，等.兒童抽動(dòng)障礙研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2021，13（4）：297-301.

[4] 柯鐘靈，陳燕惠.抽動(dòng)障礙相關(guān)共患病及治療[J].中國(guó)兒童保健雜志，2020，28（9）：1009-1012.

[5] 諾娜·弗蘭格林.五行針灸指南（增補(bǔ)修訂本）[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014.

[6] 王京京.對(duì)重“治神”的五行針灸在疑難病診治中的探索[J].中國(guó)針灸，2019，39（4）：433-436.

[7] 劉鑫，衣明紀(jì).抽動(dòng)障礙患兒的非運(yùn)動(dòng)癥狀研究進(jìn)展[J].中國(guó)兒童保健雜志，2019，27（5）：511-514.

[8] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：134-137.

[9] 李霽，韓斐.韓斐運(yùn)用中醫(yī)心主神明論診治抽動(dòng)障礙思路及經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（8）：151-154.

[10] 孫云云，韓斐.韓斐從心論治抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2020，39（5）：457-459.

（編輯：郭曉添）

作者簡(jiǎn)介：孫云云，女，碩士，住院醫(yī)師。

通信作者：張建敏