王瓏樺，吳圣賢

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

頭暈是神經(jīng)內(nèi)科門診常見的主訴和臨床癥狀，可見于西醫(yī)的多種疾病。廣義的頭暈一般分為眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀[1]。中醫(yī)古籍中稱頭暈為眩、眩冒、頭眩、旋運(yùn)、眩暈等，按中醫(yī)證型可分為實(shí)證和虛證。實(shí)證多責(zé)之于“風(fēng)、火、痰、瘀”，虛證分為氣虛、血虛、腎精虧虛[2]。部分頭暈患者表現(xiàn)為慢性持續(xù)性的非特異性頭暈，沒有劇烈的視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，而是以頭昏為主。頭昏主要是指持續(xù)的頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感[3]。此類頭暈癥狀可見于西醫(yī)腦梗死后遺癥，腦供血不足，頸源性眩暈，精神心理性頭暈，慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD），持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness, PPPD）等疾病?；颊卟o明顯血虛、腎虛癥狀，臨床上多歸之于氣虛，并伴有氣虛的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如頭暈昏沉、倦怠乏力、神疲氣短、納差納呆、耳不聰目不明、記憶力下降、言語低微等。

吳圣賢教授在治療中醫(yī)腦病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。吳圣賢認(rèn)為氣虛型頭暈是臨床中獨(dú)具特點(diǎn)的一類頭暈，其根本病機(jī)除了元?dú)獠蛔?，清竅不利之外，還有“虛氣留滯”和情志致郁，使氣機(jī)郁滯導(dǎo)致清陽不升，自擬“補(bǔ)氣醒腦湯”治療此類頭暈，取得了良好的臨床療效，總結(jié)分享如下。

1 理論溯源

中醫(yī)有“無風(fēng)不作?！薄盁o痰不作?！?“無虛不作眩” 三大主流學(xué)說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先論述過虛證眩暈，《靈樞·口問》提出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”為后世因虛致眩之濫觴，《靈樞·大惑論》在論述外風(fēng)致眩時(shí)也強(qiáng)調(diào)“因逢其身之虛”的病因病機(jī)。巢元方在《諸病源候論》“風(fēng)頭?！焙蛞仓赋鲲L(fēng)頭眩是由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系，指出血?dú)馓撌穷^暈的基本病機(jī)。金元時(shí)期李東垣根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾不及則令人九竅不通”論述脾胃氣虛，中氣不足，清陽不升，九竅不利，可致頭昏目眩，立下補(bǔ)氣升陽的治療原則。李用粹在《證治匯補(bǔ)》中認(rèn)為眩暈應(yīng)重視脾虛，眩暈出于中氣不足者方用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯之類?！蹲C治準(zhǔn)繩》中用益氣聰明湯或補(bǔ)中益氣湯治療眩暈，多用黃芪、黨參、升麻等藥物。明代張景岳《景岳全書》提出“無虛不作?！庇^點(diǎn)，提出氣虛眩暈者治宜四君子湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等。明代張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》言“少年無運(yùn)病”，指出年老體衰，正氣不足是眩暈的重要原因。

2 病因病機(jī)

2.1 氣虛為本 吳圣賢認(rèn)為氣虛型頭暈病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，氣滯為標(biāo)，辨證要點(diǎn)是“但暈而不眩”，宋代王貺《全生指迷方》將此類頭暈歸為氣眩。頭為諸陽之會(huì)，氣虛則清陽不升，清竅失養(yǎng)而致頭暈昏沉。頭部昏蒙、沉重感為陽氣升舉無力，不能支撐，故不勝其重。頭為精明之府，氣虛不能上養(yǎng)故見記憶力下降，思維遲鈍。《靈樞·邪氣藏府病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。其精陽氣上走于目而為睛。其別氣走于耳而為聽?！睔馓搶?dǎo)致清竅失養(yǎng)，九竅不利，故耳不聰目不明。

臨床上氣虛型頭暈多見于中老年人群，病程較長，主要表現(xiàn)為頭腦昏沉感，頭暈眼花、視物模糊、倦怠乏力、神疲氣短、言語低微、納差納呆、耳鳴或腦鳴、記憶力下降等癥狀，無明顯視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。常見舌質(zhì)淡紅或淡嫩，脈沉細(xì)或細(xì)弦，四診合參，中醫(yī)辨證為氣虛。吳圣賢認(rèn)為此類頭暈病因多為年老體衰，或曾久病傷正，或勞倦過度所致，元?dú)獠蛔?，清竅不利。

2.2 氣滯為標(biāo)

2.2.1 虛氣留滯 吳圣賢認(rèn)為氣虛型頭暈病機(jī)除了元?dú)獠蛔阒?，還有因氣虛推動(dòng)無力，易致氣機(jī)郁滯，即“虛氣留滯”。氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，則清陽不展，腦竅失養(yǎng)而頭暈?！疤摎饬魷笔峭跤姥自菏炕盟未鷹钍垮度数S直指方》中的“虛氣留滯”結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的中醫(yī)病機(jī)理論[4]，是指因元?dú)馓澨?，氣化推?dòng)無力，全身氣血津液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝等留滯的病理過程。元?dú)馓摀p，臟腑功能減退，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，留滯余邪，甚至?xí)癁槎拘癧5]。“虛氣留滯”強(qiáng)調(diào)以虛為本，以滯為標(biāo)。氣虛日久可生氣郁、血瘀，氣郁日久又可生痰飲，導(dǎo)致因瘀致眩，因痰致眩。“眩暈為中風(fēng)之漸”，氣虛日久，痰瘀阻絡(luò)，甚至可發(fā)展為中風(fēng)。

2.2.2 情志致郁 吳圣賢認(rèn)為情志致郁也是氣虛型頭暈的關(guān)鍵病機(jī)，臨床中發(fā)現(xiàn)患者常伴有精神壓力大、情緒焦慮、思慮過度等癥狀，多兼情志不舒。頭暈昏沉為清陽不展，腦竅不開的表現(xiàn)，病程持續(xù)時(shí)間較長，易反復(fù)發(fā)作，患者“因病而郁”或“因郁而病”。氣虛導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陽氣不展，肝失條達(dá)，進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，清陽不升，清竅失養(yǎng)。目前，精神心理因素導(dǎo)致的頭暈癥狀引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。慢性主觀性頭暈（CSD）患者的病程與焦慮抑郁情緒顯著相關(guān)，該病可由精神疾病所誘發(fā)，也可繼發(fā)于器質(zhì)性疾病[6]。慢性主觀性頭暈患者的中醫(yī)證型以虛證多見、實(shí)證較少，也印證了中醫(yī)學(xué)中“久病多虛”的特點(diǎn)[7]。研究[8]通過臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)中醫(yī)古籍的深度挖掘提出“無郁不作眩”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。研究[9]從肝郁論治持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD），也取得了良好的臨床效果。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

氣虛型頭暈治療原則以大補(bǔ)元?dú)鉃橹?，開竅行滯為輔。吳圣賢總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“補(bǔ)氣醒腦湯”專治頭暈昏沉，耳不聰目不明。全方以人參為君，麻黃為臣，生石膏為佐，白芷、川芎為使，藥專力宏，可補(bǔ)氣醒腦，長精神、清頭目。

3.1 以人參大補(bǔ)元?dú)?人體一身之氣由先天元?dú)馀c后天之氣組成，與肺脾關(guān)系密切?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”。肺主氣，司呼吸，主宗氣，肺氣不足則全身之氣機(jī)升降失常，清陽之氣上升不足則頭竅失養(yǎng)而頭暈。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃于中焦斡旋氣機(jī)之升降?！夺t(yī)方集解》言：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅”。故治療氣虛型頭暈需從肺脾兩臟入手補(bǔ)氣。補(bǔ)氣醒腦湯以人參為君藥，人參入脾、肺經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，治一切虛證，補(bǔ)脾益肺，且能安神益智?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言人參“主補(bǔ)五臟，安精神……明目，開心益智”。既往治療氣虛頭暈醫(yī)家補(bǔ)氣多用黃芪、黨參、白術(shù)一類補(bǔ)中益氣，吳圣賢臨床發(fā)現(xiàn)唯用人參補(bǔ)氣效果最佳，其大補(bǔ)元?dú)?，安神益智的功效是其他補(bǔ)氣藥所不具備的。視患者氣虛程度及體質(zhì)寒熱，常用生曬參或紅參3 ～9 g。現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)人參對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，能增強(qiáng)記憶能力，還有強(qiáng)心，改善微循環(huán)，增強(qiáng)免疫功能，延緩衰老、抗抑郁等作用。

3.2 以風(fēng)藥開竅醒腦 吳圣賢善用風(fēng)藥開竅醒腦，行滯散郁。李東垣《蘭室秘藏·頭痛論》言：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之……高巔之上，唯風(fēng)可到”。麻黃、白芷、川芎皆是風(fēng)藥，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》根據(jù)“藥類法象”理論歸為“風(fēng)升生”一類。風(fēng)是四時(shí)之氣，分布八方，故風(fēng)者百病之長也。風(fēng)為陽邪，易襲陽位。頭為諸陽之會(huì)，元?dú)獠蛔悖涡l(wèi)之氣不固則外邪易乘虛入腦，擾動(dòng)清陽而致頭暈頭昏，亦有正氣不足，風(fēng)邪留戀不去導(dǎo)致的慢性頭暈[11]。風(fēng)藥能宣散祛邪，升舉清陽，調(diào)暢氣機(jī)，開通玄府[12]，透絡(luò)開竅，且風(fēng)藥輕清上達(dá)，有引經(jīng)報(bào)使的作用[13]。

補(bǔ)氣醒腦湯以麻黃為臣。麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺經(jīng)、膀胱經(jīng)。用其輕可去實(shí)，專疏肺郁，可溫通發(fā)散，能通徹上下內(nèi)外，宣暢氣機(jī)，通達(dá)陽氣[14]?！度杖A子本草》言其：“通九竅，調(diào)血脈”，麻黃通陽化陰，開郁散閉[15]，臨床使用蜜炙麻黃，透表發(fā)散作用較生麻黃緩和，用量根據(jù)患者氣郁程度及體質(zhì)強(qiáng)弱，常用量3 ～9 g，取其宣散開竅之性。人參-麻黃是治療氣虛型頭暈的關(guān)鍵藥對(duì)，麻黃配伍人參，藥精力專，可補(bǔ)氣行氣，開竅醒腦，且無耗氣傷陰之弊。既往醫(yī)家治療氣虛頭暈用柴胡、升麻、葛根、蔓荊子等升發(fā)脾胃清陽之氣，吳圣賢認(rèn)為肺主一身之氣，麻黃開肺氣，通清竅，其宣閉開竅，行氣通絡(luò)能力更勝一籌，臨床療效更好。補(bǔ)氣醒腦湯以白芷、川芎為使，引藥入陽明、太陽經(jīng)。白芷味辛，性溫，入肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)。辛香散結(jié)，可通竅行表，專治陽明一切頭面諸疾?！栋僖贿x方》都粱丸中單用一味香白芷，治諸風(fēng)眩暈，神思不清，傷寒頭目昏暈等證。白芷常用量9 g，引經(jīng)陽明，疏風(fēng)通竅。川芎味辛，性溫，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)，行氣開郁，活血止痛，上行頭目，下行血海?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“主中風(fēng)入腦頭痛”。川芎可行氣活血，引經(jīng)太陽，根據(jù)患者氣血盛衰常用量15 ～30 g。

3.3 以生石膏清熱醒腦 補(bǔ)氣醒腦湯以生石膏為佐，常用量15 ～30 g。生石膏味甘、辛，性寒，入肺經(jīng)、胃經(jīng)，為發(fā)散涼藥，平衡川芎、白芷、麻黃等藥物溫燥之性，亦可清郁熱?！堕L沙藥解》言其：“清心肺，治煩躁，泄郁熱”?！端貑栃C(jī)原病式》云：“情志所傷，皆為火熱”，腦神以清為順，獨(dú)生石膏可散郁結(jié)于腦之火熱邪氣，為治療精神疾病藥物之首選[16]。

補(bǔ)氣醒腦湯用藥精簡，藥專力宏，配伍得當(dāng)，大補(bǔ)元?dú)舛慧杖麣鈾C(jī)，通竅醒腦而不耗散正氣，屢見奇效。

3.4 靈活運(yùn)用 氣虛型頭暈病因多樣，有單純氣虛，有本虛標(biāo)實(shí)，有因?qū)嵵绿?，有久病致虛?；颊叨喟橛芯窬o張焦慮，癥狀變化多樣，時(shí)訴全身不適，吳圣賢臨床上常以“補(bǔ)氣醒腦湯”為主方隨證加減，或合他方而用，或先用他方后換用此方。適用“補(bǔ)氣醒腦湯”的主要癥狀為頭腦昏沉、頭悶頭脹、記憶力下降、耳不聰目不明、神疲乏力或精神壓力大、思慮過度。有頭暈昏沉者但見一癥便是，不必悉具。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志，釋放壓力，規(guī)律作息，以達(dá)到身心同治的目的。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷貫穿治療全程，更能增加患者對(duì)醫(yī)者的信任和治療配合度，提高療效。補(bǔ)氣醒腦湯不僅可以治療氣虛型頭暈，還可以治療證屬氣虛的緊張性頭痛，異病同治，在臨床中也取得了很好的療效。

4 病案舉例

4.1 氣血兩虛頭暈 焦某，女，28 歲，于2021 年12月25 日來診。主訴：頭暈昏沉感3 年余。患者3 年前因生產(chǎn)后自覺頭部昏沉，冬季加重，既往甲狀腺功能減退，未服用甲狀腺素?？滔掳Y：頭部昏沉感，心悸，困倦，月經(jīng)量減少，性急易躁，納少，眠差，二便可，舌淡紅苔薄白脈弦。診斷：頭暈氣虛證。綜觀舌脈癥，系產(chǎn)后氣血虧虛，元?dú)馕磸?fù)，加之肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，致清陽不升，腦竅失養(yǎng)。處方：補(bǔ)氣醒腦湯加減。方藥組成：人參6 g，川芎30 g，生麻黃9 g，白芷9 g，生石膏30 g，夏枯草30 g。二診：患者服藥14 劑后頭昏沉感減輕，困倦減輕，無心慌，前3 天有胸部刺痛，后未發(fā)。晨起自覺身熱，伴汗出，下午左腿涼右腿熱，今日經(jīng)期第1 天，月經(jīng)量少，腰略僵硬不適，繼方加桂枝15 g，白芍18 g，生姜12 g，大棗12 g，炙甘草9 g。三診：服上方14 劑后患者胸部刺痛好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率降低，近期入睡困難，眠淺，偶有下午左腿發(fā)涼，右腿發(fā)熱，偶爾激動(dòng)時(shí)頭脹，脾氣急躁好轉(zhuǎn)，食欲減退，納少，二便可，舌淡紅苔薄白，脈弦。繼前方加厚樸24 g。服藥后患者頭昏沉，困倦，心悸等癥狀明顯減輕，精神狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)，每2 周復(fù)診1 次，效不更方，隨癥略有加減。

4.2 氣虛絡(luò)阻頭暈 患者，女，45 歲，于2022 年7月25 日來診。主訴：頭昏沉感5 年?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏沉，思維欠清晰，說話多后明顯，以手按摩頭部可稍緩解，曾行頭顱MRI，頭部CT，皆未見明顯異常。頸椎X 線片提示生理曲度異常，曾自行服用銀杏葉滴丸效佳。既往肺微結(jié)節(jié)，骨質(zhì)疏松?？滔掳Y：時(shí)覺頭昏沉感，思維欠靈敏，易乏力，無白日困倦感，納可，眠可，二便調(diào)，右大腿前側(cè)正中處發(fā)麻1 年余，無明顯冷熱感，舌淡紅苔薄白，脈弦。診斷：頭暈氣虛證。綜觀舌脈癥，系元?dú)獠蛔悖瑲鈾C(jī)不暢，清陽不升，腦竅失養(yǎng)所致。處方：補(bǔ)氣醒腦湯加減。方藥組成：人參6 g，川芎24 g，生麻黃9 g，白芷9 g，生石膏36 g，天麻24 g，葛根24 g，三七6 g?；颊叻? 劑后腿麻消失，頭昏未發(fā)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅脈弦，繼方加麥冬12 g，2 周后復(fù)診無明顯不適。

按：補(bǔ)氣醒腦湯為吳圣賢經(jīng)驗(yàn)方，主治氣虛頭暈昏沉，方用人參補(bǔ)氣安神，麻黃開郁宣閉，白芷疏風(fēng)通竅，生石膏為發(fā)散涼藥，川芎活血理氣。諸藥配伍，屢見奇效。病例1 患者系產(chǎn)后氣血虧虛，元?dú)馕磸?fù)，加之肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，致清陽不升，腦竅失養(yǎng)，用補(bǔ)氣醒腦湯后合用桂枝湯補(bǔ)氣行滯，調(diào)和營衛(wèi)，服藥1 個(gè)月后頭暈昏沉、困倦心悸等癥狀明顯減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，療效頗佳。病例2 患者系體弱氣虛加之頸部經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)不暢，致清陽不升，腦竅失養(yǎng)，用補(bǔ)氣醒腦湯加天麻、葛根、三七息風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)氣行滯，7 劑見效，頭暈昏沉未再發(fā)作，腿麻癥狀消失，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)?？梢妳鞘ベt的補(bǔ)氣醒腦湯對(duì)于此類頭暈昏沉的氣虛型頭暈有很好療效。

5 小結(jié)

吳圣賢治療氣虛型頭暈是在“脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升”理論基礎(chǔ)上，提出此類頭暈的病機(jī)是以氣虛為本，氣滯為標(biāo)，除了元?dú)獠蛔?，清竅不利之外，還有“虛氣留滯”和情志致郁，使氣機(jī)郁滯導(dǎo)致清陽不升。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“補(bǔ)氣醒腦湯”治療此病，療效頗佳，拓展了中醫(yī)對(duì)氣虛型頭暈的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，提高臨床療效，為中醫(yī)治療頭暈提供了新的思路和方法。