顧芳 羅義琳 張國(guó)平

［摘要］ 異位垂體后葉（EPP）是鞍區(qū)的一個(gè)重要影像學(xué)征象，可出現(xiàn)在多種先天性和后天性鞍區(qū)病變中。在T1WI上，EPP表現(xiàn)為正中隆起或沿垂體柄區(qū)域分布的高信號(hào)結(jié)節(jié)。對(duì)EPP的形成機(jī)制進(jìn)行分析，包括遺傳因素和后天性因素的影響，探討EPP的相關(guān)疾病、影像學(xué)特征及其臨床意義；分析EPP研究中存在的不足和未來(lái)研究的可能方向。

［關(guān)鍵詞］ 異位垂體后葉；磁共振成像；抗利尿激素；垂體柄；中樞性尿崩癥

異位垂體后葉（ectopic posterior pituitary lobe，EPP）是指在正常位置（垂體窩內(nèi)）未顯示垂體后葉，而T1WI示垂體后葉（高信號(hào)小結(jié)節(jié)）位于鞍上。EPP被視為下丘腦-垂體區(qū)域的重要影像學(xué)特征，對(duì)診斷和理解某些垂體和下丘腦疾病具有重要意義。EPP可出現(xiàn)在多種先天性和后天性鞍區(qū)病變中，在頭顱MRI T1WI上可檢測(cè)到EPP，表現(xiàn)為正中隆起或沿垂體柄區(qū)域分布的高信號(hào)結(jié)節(jié)，伴或不伴鞍內(nèi)正常的垂體后葉高信號(hào)［1-3］（圖1）。EPP的影像學(xué)特征和臨床意義已有一定研究，但其具體的形成機(jī)制仍需深入探討。本研究旨在探討與EPP相關(guān)的疾病類型，分析其形成機(jī)制，包括先天性和后天性因素的影響，總結(jié)EPP的影像學(xué)特征，并探討EPP在臨床中的應(yīng)用，以及研究中存在的不足和未來(lái)的研究方向。

1? EPP的相關(guān)疾病

EPP的出現(xiàn)與多種鞍區(qū)病變相關(guān)，包括先天性病變和后天性病變。EPP在先天性疾病，如孤立性生長(zhǎng)激素缺乏和多種激素缺乏的垂體柄阻斷綜合征（pituitary stalk interruption syndrome，PSIS）中被廣泛描述，常伴垂體柄缺如或變細(xì)、腺垂體發(fā)育不良［4］。根據(jù)垂體柄是否中斷或缺失，PSIS被分為部分型和完全型，EPP在完全型PSIS中更多見(jiàn)［5］。此外，卡爾曼綜合征、小頭畸形、Chiari Ⅰ型畸形、視交叉發(fā)育不良、全前腦畸形、腦室旁結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位等多種畸形與EPP相關(guān)［6-10］。

目前，臨床對(duì)EPP相關(guān)的后天性病變關(guān)注較少，研究主要集中于垂體大腺瘤患者中。研究表明，垂體大腺瘤發(fā)生率與其體積呈正相關(guān)，高度≥20 mm即可形成EPP；高度<20 mm的垂體瘤，如突然發(fā)生瘤內(nèi)出血壓迫垂體柄，也可形成EPP［11-13］。創(chuàng)傷后垂體柄截?cái)嗑C合征（post-traumatic pituitary stalk transection syndrome，PSTS）是兒童EPP形成的另一個(gè)罕見(jiàn)原因，PSTS與PSIS具有相似的影像學(xué)特征，但PSTS不伴其他的中線缺陷，PSTS中EPP的形成被認(rèn)為與胎兒在臀位分娩過(guò)程中垂體柄的損傷有關(guān)［14-16］。EPP還可出現(xiàn)在嚴(yán)重的頭部外傷、垂體術(shù)后及蛇毒毒素?fù)p傷的患者中［17-19］，但較罕見(jiàn)。

2? EPP的影像學(xué)特征

EPP通常位于鞍外垂體柄或正中隆起處［20］，而正常垂體后葉位于鞍內(nèi)后部，在垂體大腺瘤中，EPP主要出現(xiàn)在垂體柄的遠(yuǎn)端、鞍隔壓痕的上方［1］；而在PSIS及PSTS患者中，EPP更傾向于出現(xiàn)在正中隆起區(qū)，且常伴隨垂體柄缺失和腺垂體發(fā)育不良［14］。正常垂體后葉在T1WI上表現(xiàn)為蝶鞍內(nèi)后部結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，代表該區(qū)域含有抗利尿激素的神經(jīng)分泌顆粒［21-22］。與正常垂體后葉類似，在T1WI上，EPP呈結(jié)節(jié)狀或弧形的高信號(hào)。由于垂體后葉和垂體柄分別由垂體下動(dòng)脈和垂體上動(dòng)脈供血，垂體前葉則主要通過(guò)垂體門脈系統(tǒng)間接接受來(lái)自垂體上動(dòng)脈的血供。因此，在行垂體MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，正常垂體后葉和垂體柄通常比垂體前葉更早強(qiáng)化［23］。Takahashi等［12］利用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描研究發(fā)現(xiàn)，垂體大腺瘤中EPP與正常垂體后葉具有相似的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征。此外，EPP非常穩(wěn)定，部分垂體大腺瘤患者即使手術(shù)解除垂體柄周圍結(jié)構(gòu)的壓力，EPP在術(shù)后仍在垂體柄顯示，術(shù)后隨訪數(shù)年其位置相對(duì)于垂體柄不會(huì)發(fā)生變化，且鞍內(nèi)正常垂體后葉高信號(hào)也未重新出現(xiàn)［24］，這表明EPP非短暫或偶然現(xiàn)象。在極罕見(jiàn)情況下，部分EPP可在鞍內(nèi)及中央隆起或沿漏斗柄區(qū)域同時(shí)觀測(cè)到2個(gè)T1WI亮點(diǎn)，這在少數(shù)垂體大腺瘤患者及先天發(fā)育異常的患者中也有文獻(xiàn)報(bào)道，在部分先天性EPP中，其被認(rèn)為可能與其他中線缺陷和垂體前葉激素缺乏有關(guān)［2，13，25］。

3? EPP的臨床意義

下丘腦-神經(jīng)垂體軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要樞紐。位于下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)元合成抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素，其軸突從下丘腦的神經(jīng)元延伸至垂體后葉構(gòu)成下丘腦-神經(jīng)垂體束，并將ADH和催產(chǎn)素經(jīng)軸突運(yùn)輸至垂體后葉儲(chǔ)存，在身體需要時(shí)釋放至血液中［26-27］。當(dāng)下丘腦神經(jīng)元或下丘腦-神經(jīng)垂體束損傷，導(dǎo)致ADH合成或分泌不足時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus，CDI）的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為多飲和多尿。MRI在CDI的診斷中具有重要作用，當(dāng)垂體后葉T1WI高信號(hào)存在時(shí)，代表下丘腦-神經(jīng)垂體軸功能完整，而CDI患者垂體后葉T1WI高信號(hào)消失（圖2）［28］。

無(wú)論先天性病變還是后天性病變，即使正常垂體后葉缺失，只要患者存在EPP，就不會(huì)發(fā)生永久性CDI；反之，當(dāng)EPP與正常垂體后葉T1WI高信號(hào)同時(shí)缺失時(shí)，患者更有可能發(fā)生永久性CDI［14，24，29］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，垂體柄損傷后，伴隨EPP的形成，術(shù)后受試動(dòng)物CDI癥狀逐步消失［30］。然而，神經(jīng)垂體T1WI高信號(hào)的缺失并不一定表示病理狀態(tài)，在一些非CDI人群中，神經(jīng)垂體T1WI高信號(hào)也可消失，其可能與受到垂體大腺瘤內(nèi)不均質(zhì)信號(hào)的干擾、腫瘤的遮蔽、血漿滲透壓增高、ADH濃度的降低、孕期、血液透析或糖尿病未得到良好控制、嚴(yán)重的神經(jīng)厭食及應(yīng)激狀態(tài)的影響等有關(guān)［13，11，31］。雖然EPP的存在表明神經(jīng)垂體功能完整，但在某些患者垂體術(shù)后早期且EPP可見(jiàn)的情況下，也有可能發(fā)生短暫CDI，這可能是由于手術(shù)損傷垂體柄遠(yuǎn)端EPP的血管，繼而導(dǎo)致ADH的釋放或分泌機(jī)制出現(xiàn)短暫障礙［29］。EPP在鞍區(qū)腫瘤或腫瘤樣病變的術(shù)前影像診斷中具有重要作用。之前研究發(fā)現(xiàn)，EPP是垂體大腺瘤的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，在鑒別垂體大腺瘤和其他鞍區(qū)腫瘤或腫瘤樣病變中具有很高的價(jià)值［1］（圖3）。

4? EPP的形成機(jī)制

4.1? 先天性EPP的形成機(jī)制

某些先天性EPP可能由胚胎發(fā)生過(guò)程中的神經(jīng)元遷移受阻導(dǎo)致，通常與轉(zhuǎn)錄因子基因突變相關(guān)，涉及垂體腺和其他中線前腦結(jié)構(gòu)的發(fā)育路徑。有研究發(fā)現(xiàn)，PITI、PROPI、HES X1、LHX3、LHX4、SOX3與EPP有關(guān)，這些基因通常與下丘腦-垂體軸的發(fā)育相關(guān)［6，32］。在PSIS中，約5%的患者存在已知基因（如TGIF、SHH、CDON、GPR161、PROKR2、GLI2、LHX4、OTX2、SOX3）的突變，這些突變引起早期胎兒中線結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，導(dǎo)致垂體柄和腺垂體發(fā)育不良或缺失，以及神經(jīng)垂體未完全下降至蝶鞍，繼而形成EPP［14］。

4.2? 后天性EPP形成機(jī)制的假說(shuō)

Saeki等［13］發(fā)現(xiàn)垂體大腺瘤的形態(tài)與EPP的形成相關(guān)。EPP在有壓痕的垂體大腺瘤中發(fā)生率更高，因此推測(cè)EPP的形成主要是由于下丘腦-神經(jīng)垂體軸受壓，導(dǎo)致抗利尿激素在垂體柄的近端發(fā)生堵塞積累所致。然而，即使在垂體大腺瘤術(shù)后，解除了腫瘤對(duì)垂體柄的壓迫，EPP相對(duì)于垂體柄的位置并未發(fā)生改變，且鞍內(nèi)正常垂體后葉T1WI高信號(hào)也未重新出現(xiàn)，說(shuō)明EPP的發(fā)生和形成不是暫時(shí)性改變。此外，EPP在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后還可強(qiáng)化，說(shuō)明其具有良好的血液供應(yīng)。另外，出現(xiàn)EPP的患者均無(wú)永久性CDI發(fā)生，提示EPP可正常分泌垂體后葉激素。

4.3? 垂體柄損傷與EPP的形成的實(shí)驗(yàn)性證據(jù)

在神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展的時(shí)代，進(jìn)行了各種實(shí)驗(yàn)來(lái)研究下丘腦垂體系統(tǒng)，包括對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和垂體手術(shù)的患者行垂體柄離斷和垂體切除術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，在垂體柄切斷一段時(shí)間后，離斷的近端垂體柄殘端會(huì)增大、重構(gòu)，形成一個(gè)異位的類垂體后葉組織，該組織神經(jīng)支配良好，高度血管化，并含大量的神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)，不僅能提供基礎(chǔ)的垂體后葉激素，還能在機(jī)體需要時(shí)增加激素分泌［33-37］。Dellmann［38］對(duì)此進(jìn)行了概述：①垂體柄的遠(yuǎn)端殘端及垂體后葉發(fā)生了顯著的退行性變化，包括神經(jīng)軸突解體，神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)逐漸耗盡，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。②離斷垂體柄近端的變化則較獨(dú)特。一部分神經(jīng)軸突退化并迅速消失，另一部分則似乎未受損傷，并顯示出再生跡象。這種再生表現(xiàn)為軸突內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)含量的增高，軸突末梢體積的增加，并與周圍血管間隙形成緊密連接，這些膨脹的軸突最終重構(gòu)形成一種新的類垂體后葉組織。③視上核和視旁核中大量神經(jīng)元凋亡，且凋亡數(shù)量與垂體柄離斷的位置相關(guān)，即離斷位置越接近下丘腦，細(xì)胞凋亡數(shù)量越多。此外，垂體柄離斷的部位對(duì)EPP的發(fā)育有重要影響：當(dāng)離斷位置靠近垂體時(shí)，EPP良好發(fā)育；相反，當(dāng)離斷位置靠近下丘腦時(shí)，EPP的發(fā)育相對(duì)較差［39］。雖然動(dòng)物模型揭示了垂體柄損傷后EPP組織的詳細(xì)再生過(guò)程，但這些研究并未系統(tǒng)地將EPP的影像學(xué)特征與病理改變聯(lián)系起來(lái)。最近的一項(xiàng)研究利用大鼠垂體柄損傷模型，并結(jié)合病理學(xué)和影像學(xué)技術(shù)，對(duì)損傷后的垂體柄殘端進(jìn)行深入觀察，發(fā)現(xiàn)垂體柄損傷后的殘端會(huì)膨大形成類垂體后葉組織，且T1WI呈高信號(hào)，明確了EPP在T1WI上呈高信號(hào)的現(xiàn)象與其病理學(xué)改變之間的相關(guān)性［40］。

5? 不足與展望

目前，雖然已知先天性病變中EPP的形成與某些基因變異有關(guān)，但這些基因變異是如何具體導(dǎo)致EPP的形成尚未完全闡明。未來(lái)研究需進(jìn)一步探索基因變異與EPP形成之間的確切關(guān)系。這可能需對(duì)EPP患者進(jìn)行更深入的基因分析，以及在動(dòng)物模型中進(jìn)行基因操縱實(shí)驗(yàn)，以更好地理解這些基因如何影響垂體和下丘腦的發(fā)育。雖然目前很多證據(jù)支持后天性因素導(dǎo)致的EPP可能與垂體柄損傷后神經(jīng)纖維的再生有關(guān)。但這一發(fā)現(xiàn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般原則矛盾，即中樞神經(jīng)纖維軸突受損后的再生能力通常有限［41］。因此，未來(lái)仍需進(jìn)一步對(duì)受損垂體柄的病理學(xué)和分子生物學(xué)進(jìn)行研究，以及對(duì)受傷后神經(jīng)元和軸突殘端的存活和恢復(fù)機(jī)制進(jìn)行研究。

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