周霞 崔春曉 林青 李志明 邊甜甜 蘇曉慧 張琦 李妍 李麗麗

［摘要］ 目的：分析骨轉(zhuǎn)移乳腺癌的數(shù)字乳腺Ｘ線攝影特征與免疫組化分型的相關(guān)性，以及骨轉(zhuǎn)移灶的CT與MRI表現(xiàn)，并與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌進(jìn)行對比。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者各90例（90個病灶）；比較骨轉(zhuǎn)移乳腺癌與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌X線表現(xiàn)及免疫組化的差異。結(jié)果：①骨轉(zhuǎn)移乳腺癌腫塊以高密度為主，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌腫塊以等密度為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②骨轉(zhuǎn)移乳腺癌腫塊邊緣以模糊為主，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌以毛刺狀為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。③骨轉(zhuǎn)移乳腺癌首診區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所占比例高于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。④相比骨轉(zhuǎn)移乳腺癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌無T4期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑤骨轉(zhuǎn)移乳腺癌Luminal A型及Luminal B型組織學(xué)分級以Ⅱ級為主，三陰性及HER-2過表達(dá)型以Ⅲ級為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑥骨轉(zhuǎn)移乳腺癌Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型以腫塊伴鈣化為主，三陰性以腫塊為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑦無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌Luminal A型、三陰性及HER-2過表達(dá)型，發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，Luminal B型多未發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑧無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌Luminal A型與Luminal B型組織學(xué)分級以Ⅱ級為主，三陰性及HER-2過表達(dá)型以Ⅲ級為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：骨轉(zhuǎn)移乳腺癌不同免疫組化分型對應(yīng)的臨床病理學(xué)特征及影像學(xué)特征不同，有助于臨床醫(yī)師預(yù)測不同免疫組化分型的骨轉(zhuǎn)移可能性，為治療提供參考。

［關(guān)鍵詞］ 乳腺癌；骨；轉(zhuǎn)移；乳房X線攝影術(shù)；病理學(xué)；免疫組化分型

Correlation analysis between mammography manifestations and immunohistochemistry types of breast cancer with bone metastatic

［Abstract］ Objective：To analyze the correlation between the digital mammography characteristics and immunohistochemistry types of breast cancer with bone metastases. To analyze the CT and MRI manifestations of breast cancer with bone metastases and the comparison with breast cancer without distant metastases. Methods：A retrospective analysis was performed for 90 breast cancer patients （90 lesions） with bone metastases and 90 breast cancer patients （90 lesions） without distant metastasis. The X-ray findings and immunohistochemistry of the two groups were compared. Results：The lesions with bone metastases were mainly high-density，while the leisons without distant metastasis were mainly isodense，the difference was statistically significant （P<0.05）. The margins of lesions with bone metastases were mainly blurred，the margins of lesions without distant metastasis were mainly burr-like，the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of lymph node metastases at the first diagnosis of breast cancer with bone metastatic was significantly greater than that of breast cancer without distant metastasis （P<0.05）. Compared with the breast cancer patients with bone metastases，none of the patients without distant metastasis reached T4 stage，the difference was statistically significant （P<0.05）. Histological grades of Luminal A and Luminal B types of bone metastatic breast cancer were mainly grade Ⅱ，triple-negative breast cancer （TNBC） and HER-2 overexpression types were mainly grade Ⅲ，the difference was statistically significant （P<0.05）. Luminal A，Luminal B and HER-2 overexpression types of breast cancer with bone metastases were mainly masses with calcifications，TNBC was dominated by masses，the difference was statistically significant （P<0.05）. Ipsilateral axillary lymphnode metastasis occurred in Luminal A，TNBC and HER-2 overexpression types of breast cancer without distant metastasis，and most of the Luminal B types did not have ipsilateral lymphnode metastasis，the difference was statistically significant （P<0.05）. Luminal A and Luminal B types in breast cancer without distant metastasis were grade Ⅱ，and TNBC and HER-2 overexpression types were mainly grade Ⅲ，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions：The clinicopathological features and imaging features corresponding to different immunohistochemical subtypes of bone metastatic breast cancer are various，which is helpful to predict the possibility of bone metastasis with different immunohistochemical subtypes and provides a reference for treatment.

［Key words］ Breast cancer；Bone；Metastasis；Mammography；Pathology；Immunohistochemical phenotyping

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，2020年已取代肺癌成為全球患病率最高的癌癥。60%～80%的乳腺癌患者伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移，25%～40%乳腺癌患者的第一轉(zhuǎn)移灶是骨［1-2］。2011年St.Gallen共識根據(jù)雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER-2及Ki-67表達(dá)水平將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型和三陰性乳腺癌［3］。骨轉(zhuǎn)移尤其好發(fā)于雌激素受體陽性患者［4］。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移免疫組化與影像特點(diǎn)相關(guān)性的研究尚未見報道。本研究旨在初步探討骨轉(zhuǎn)移乳腺癌X線表現(xiàn)與免疫組化分型的相關(guān)性，以及與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌X線表現(xiàn)、免疫組化的差異，為乳腺癌的臨床治療分期、個性化治療和預(yù)后評估提供更多依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析我院2013年6月至2022年12月確診的發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者90例（90個病灶），均為女性；年齡27～70歲，平均（48.1±11.9）歲。90個病灶中，Luminal A型17個，Luminal B型55個，三陰性乳腺癌12個，HER-2過表達(dá)型6個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌；②僅轉(zhuǎn)移至骨（包括區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；③有完整的乳腺X線攝影資料，圖像質(zhì)量、拍攝條件及拍攝體位符合標(biāo)準(zhǔn)；④具有完整免疫組化結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位的惡性病變，無法區(qū)分轉(zhuǎn)移來源。

選擇同期符合以下標(biāo)準(zhǔn)的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌患者90例（90個病灶）作為對照，均為女性；年齡27～74歲，平均（49.4±9.2）歲。90個病灶中，Luminal A型14個，Luminal B型54個，三陰性乳腺癌11個，HER-2過表達(dá)型11個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌；②5年內(nèi)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；③具有完整的乳腺X線攝影資料，圖像質(zhì)量、拍攝條件及拍攝體位符合標(biāo)準(zhǔn)；④具有完整的免疫組化結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并身體其他部位惡性病變；②導(dǎo)管原位癌。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（QYFYWZLL27618）。

1.2? 儀器與方法

采用Hologic Selenia Dimensions System數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)，在患者可耐受的情況下對乳房進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)壓迫，根據(jù)乳腺腺體量進(jìn)行自動曝光。采用Combo模式攝影，同時行患側(cè)乳腺的常規(guī)內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位，數(shù)字乳腺X線斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）、數(shù)字乳腺X線攝影（digital mammogram，DM）檢查在Ｘ線管-7.5°～7.5°內(nèi)圍繞乳房旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光１次。曝光完成后獲得低劑量二維圖像，重建層厚為1 mm的三維斷層圖像，同時獲得DBT和DM圖像。

骨轉(zhuǎn)移灶CT檢查采用GE Lightspeed 16、GE Bright speed 16和Siemens Sensation Cardiac 64層CT機(jī)。先行常規(guī)軸位平掃，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚５mm，層距2 mm，選取骨窗和軟組織窗觀察，再行冠狀位和矢狀位重建。

MRI檢查采用GE 3.0ＴMRI掃描儀及脊柱專用線圈，矩陣256×256。掃描序列及參數(shù)：①矢狀位上，F(xiàn)SE T1WI，TR 820 ms，TE 9.369 ms，激勵次數(shù)４，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層距1 mm；FSE T2WI，TR 2 940 ms，TE 85.816 ms，激勵次數(shù)４，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層距1 mm；STIR，TR 3 800 ms，TE 38.920 ms，激勵次數(shù)４，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層距1 mm。②冠狀位STIR，TR 3 600 ms，TE 36.256 ms，激勵次數(shù)４，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層距1 mm。③橫軸位STIR，TR 3 200 ms，TE 34.352 ms，激勵次數(shù)４，視野20 cm×20 cm，層厚5 mm，層距1 mm。

1.3? 圖像分析

由2位高年資乳腺影像診斷醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下閱片，并達(dá)成一致意見。分析內(nèi)容如下：參照第5版乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對病變作出診斷分類，記錄影像表現(xiàn)，如腫塊形態(tài)（卵圓形、圓形、不規(guī)則形），腫塊邊緣（清晰、遮蔽、微分葉狀、模糊、毛刺狀），腫塊密度（高、等、低），鈣化的形態(tài)（圓形、無定形、不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線樣/細(xì)小分支狀）和分布（團(tuán)簇狀、區(qū)域性、線樣/段樣、彌漫性）。根據(jù)腫塊與鈣化的伴隨關(guān)系分為腫塊、鈣化、腫塊伴鈣化三大類型。骨破壞類型分為溶骨性、成骨性和混合性。

1.4? 臨床及病理學(xué)檢查結(jié)果判定

根據(jù)臨床及病理報告分析乳腺癌的病變大小、組織學(xué)分級、臨床T分期、激素受體狀態(tài)和區(qū)域淋巴結(jié)（同側(cè)腋窩淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移狀態(tài)等。ER、PR表達(dá)陽性為陽性細(xì)胞，陽性細(xì)胞≥1%為陽性，<1%為陰性；HER-2陽性為HER-2表達(dá)+++或熒光原位雜交法檢測示HER-2基因擴(kuò)增，陰性為HER-2表達(dá)0～++；Ki-67<20%為低表達(dá)，20%為高表達(dá)。根據(jù)免疫組織化學(xué)結(jié)果，將乳腺癌分為4個亞型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型和三陰性乳腺癌。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。當(dāng)n≥40且所有T≥5時，采用非校正χ2檢驗(yàn)；n≥40且1≤T<5時，采用校正χ2檢驗(yàn)；n<40或T<1，則采用Fisher檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 骨轉(zhuǎn)移乳腺癌不同免疫組化分型的臨床病理學(xué)、影像學(xué)及骨轉(zhuǎn)移特征分析（表1，圖1～3）

骨轉(zhuǎn)移乳腺癌Luminal A型及Luminal B型組織學(xué)分級以Ⅱ級為主，三陰性及HER-2過表達(dá)型以Ⅲ級為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Luminal A型、Luminal B型和HER-2過表達(dá)型以腫塊伴鈣化為主，三陰性以腫塊為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4種免疫組化分型的腫塊形態(tài)均以不規(guī)則形為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4種免疫組化分型的病理類型以浸潤性導(dǎo)管癌為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Luminal A型、Luminal B型、三陰性臨床分期以T2期為主，HER-2過表達(dá)型以T3期為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

90例轉(zhuǎn)移灶的骨破壞類型以溶骨性為主（60/90，66.7%）。Luminal A型、Luminal B型、三陰性的骨轉(zhuǎn)移灶部位以脊柱為主，HER-2過表達(dá)型以胸部骨骼（肋骨/胸骨）居多。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移隨時間呈雙峰變化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在術(shù)后4、9年，因此以5年作為轉(zhuǎn)移時間窗分界，4種免疫組化分型均以≤5年居多。

2.2? 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌不同免疫組化分型的臨床病理學(xué)及影像學(xué)特征（表2）

Luminal A型、三陰性及HER-2過表達(dá)型發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，Luminal B型多未發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Luminal A型與Luminal B型組織學(xué)分級以Ⅱ級為主，三陰性與HER-2過表達(dá)型以Ⅲ級為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4種免疫組化分型病理類型均以浸潤性導(dǎo)管癌為主，臨床分期均以T2期為主，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。病變類型以腫塊伴鈣化型為主（58/90，64.4%）。腫塊以不規(guī)則形（72/90，80.0%）、等密度（57/90，63.3%）、邊緣毛刺狀（56/90，62.2%）為主。乳腺癌原發(fā)灶的鈣化均以細(xì)小多形性鈣化、團(tuán)簇狀分布為主。

2.3? 骨轉(zhuǎn)移與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌臨床病理學(xué)及影像學(xué)特征比較分析（表3）

與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌相比，骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，主要是多數(shù)Luminal B型首診即發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Luminal B型乳腺癌首診多未發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相比骨轉(zhuǎn)移乳腺癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌臨床無T4期病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。骨轉(zhuǎn)移乳腺癌腫塊邊緣以模糊為主，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌以毛刺狀為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。骨轉(zhuǎn)移乳腺癌腫塊以高密度為主，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌以等密度為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。骨轉(zhuǎn)移與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌均以浸潤性導(dǎo)管癌、組織學(xué)分級Ⅱ級為主，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

3? 討論

乳腺癌患病率逐年上升，2020年我國新增41.6萬例，占新發(fā)癌癥患者的9.1%，占女性新發(fā)癌癥的19.9%，也是我國女性患病率最高的癌癥［4］，轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者死亡最主要的原因［5］，但目前對僅發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病灶影像與病理免疫組化相關(guān)性的研究較少。本研究顯示，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌最常見的免疫組織化學(xué)分型均為Luminal B型，Luminal A型次之，與文獻(xiàn)報道的ER、PR陽性表達(dá)的乳腺癌患者較易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移［6］相對應(yīng)，同時也提示Luminal B型及Luminal A型在乳腺癌患者中所占比重較大。

本研究中，骨轉(zhuǎn)移乳腺癌與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌均以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，但前者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且主要體現(xiàn)在Luminal B型，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Luminal B型以未發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)為主，提示Luminal B型乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對骨轉(zhuǎn)移有提示性意義。對比骨轉(zhuǎn)移乳腺癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌無T4期病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示T4期是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的高危因素。骨轉(zhuǎn)移乳腺癌與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌均以浸潤性導(dǎo)管癌、組織學(xué)Ⅱ級為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，Chen等［7］研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級高是患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的危險因素之一，與本研究結(jié)果不一致，可能與組織學(xué)分級高的乳腺癌更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而發(fā)生多部位轉(zhuǎn)移的患者未納入本研究有關(guān)。骨轉(zhuǎn)移乳腺癌組織學(xué)出現(xiàn)差異，考慮由三陰性及HER-2過表達(dá)型患者樣本量較小引起，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

腫塊邊緣與密度對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移有提示性意義。據(jù)文獻(xiàn)報道，骨轉(zhuǎn)移乳腺癌Luminal A型以毛刺狀多見，其余3種免疫組化分型的腫塊邊緣則以模糊為主［8-9］；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌邊緣均以毛刺狀多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示對于Luminal B型、三陰性及HER-2過表達(dá)型，邊緣模糊是提示骨轉(zhuǎn)移的一個因素。骨轉(zhuǎn)移乳腺癌的Luminal A型、Luminal B型及三陰性乳腺癌均以高密度多見，HER-2過表達(dá)型以等密度為主（可能與樣本量小，且2例為多發(fā)病灶有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)），而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌4種免疫組化分型的病變密度均以等密度為主，提示高密度病變應(yīng)警惕骨轉(zhuǎn)移的可能。本研究中，4種免疫組化分型乳腺癌對應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶均以溶骨性病變?yōu)橹?，轉(zhuǎn)移部位以脊柱居多，轉(zhuǎn)移時間窗多在5年內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)定期檢查，以防止發(fā)生轉(zhuǎn)移可能。

綜上所述，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床T分期、腫塊邊緣及腫塊密度對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移有預(yù)測意義，但目前未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)；由于入組條件限制，僅納入發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌，樣本量較小，未來需行多中心研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。本研究通過初步探討乳腺癌免疫組化分型結(jié)合影像特點(diǎn)預(yù)測骨轉(zhuǎn)移的可能性，可為臨床個性化治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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