王小慶　張進(jìn)軍　韓津煜　祝成

【摘 要】 張進(jìn)軍主任基于伏邪學(xué)說，結(jié)合臨證經(jīng)驗，提出了亞急性甲狀腺炎不同時期的病機及辨治，豐富了癭類病的治療體系。其認(rèn)為病之初起，熱毒伏于少陽，治以轉(zhuǎn)樞少陽、清熱透邪；病至中期，邪氣內(nèi)陷，耗傷正氣，治以益氣養(yǎng)陰、托里祛邪；延至后期，余邪未清，壅結(jié)頸前，治以分消走泄，消結(jié)散邪。文章對張進(jìn)軍主任經(jīng)驗進(jìn)行分析總結(jié)，并舉典型案例，供同行參考。

【關(guān)鍵詞】 癭類?。粊喖毙约谞钕傺?；伏邪；經(jīng)驗探析

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）05-0096-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405020

Experience in Treating Subacute Thyroiditis Based on the Theory of “Latent Evil”

WANG Xiaoqing ZHANG Jinjun，2* HAN Jinyu ZHU Cheng

Abstract：Based on the theory of latent evil and clinical experience， Supervisor Zhang Jinjun proposed the pathogenesis and treatment of subacute thyroiditis at different periods， which enriched the treatment system of gall diseases. The teacher believes that， at the beginning of the disease， heat poison lies in Shaoyang， to treat the pivot Shaoyang， clearing heat and detoxifying; To the middle of the disease， evil inward depression， consumption and injury of positive qi， to treat qi and Yin， Tory through evil; To the later period， the residual evil is not clear， before obstructing the neck， the treatment is to eliminate the drainage， eliminating gall and dispersing the evil. This paper analyzes and summarizes their experience and gives typical cases for peer reference.

Keywords：Gall Disease；Subacute Thyroiditis；Evildoer；Empirical Analysis

張進(jìn)軍主任，行醫(yī)二十余載，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世，臨床診治癭類病經(jīng)驗豐富。亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis），簡稱亞甲炎，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，又被稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移動性甲狀腺炎、De Quervain甲狀腺炎等，以甲狀腺疼痛、發(fā)熱、一過性甲狀腺毒癥以及咽頸部不適為主要臨床表現(xiàn)。本病特點：①由甲狀腺的病毒感染引起，在病毒感染后1～3周發(fā)病，常有上感等前驅(qū)癥狀；②隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)；③部分患者易復(fù)發(fā)，呈反復(fù)發(fā)作病程［1］。西醫(yī)治療以非甾體類抗炎藥或激素為主，但存在不良反應(yīng)多、減藥難、復(fù)發(fā)率高等問題［2］。本病屬于中醫(yī)學(xué)癭類病之“癭毒”“痛癭”等范疇，張進(jìn)軍主任認(rèn)為本病特點與中醫(yī)學(xué)的“伏邪”學(xué)說相契合，具有感邪而不即病、邪氣內(nèi)陷、隱疾內(nèi)伏、伺機而發(fā)的特征，故張進(jìn)軍主任基于“伏邪”學(xué)說，參佐名家經(jīng)驗，提出了分期論治的診療思路，分別以“轉(zhuǎn)樞少陽”“清熱解毒”“益氣養(yǎng)陰”“分消走泄”為法，治以“透散達(dá)邪”為要，療效顯著，見解獨到。

1 伏邪與亞甲炎的關(guān)系

伏邪致熱是中醫(yī)傳統(tǒng)熱病理論的重要組成部分，邪氣伏留，伺機而發(fā)，為其基本發(fā)病方式［3］，伏邪特點可總結(jié)概括為隱匿性、進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作性（觸發(fā)性）和遷延不愈性［4］，如清代劉吉人《伏邪新書》言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！保?］張進(jìn)軍主任認(rèn)為本病在上感的前驅(qū)癥狀后1～3周發(fā)病，具有伏邪之“感邪而不即病”的特點；病情進(jìn)展則出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)則有伏邪之“正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷”的特征；部分患者容易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作則屬“暫時假愈，后仍作者”范疇；故張進(jìn)軍主任根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，總結(jié)出基于伏邪學(xué)說分期論治亞甲炎。

2 分期論治

2.1 初期 此期熱毒內(nèi)伏、邪及少陽，治以轉(zhuǎn)樞少陽、清熱透邪。伏邪致病的關(guān)鍵在于伏邪隱藏的部位，歷代醫(yī)家多以吳又可的“邪伏膜原”學(xué)說為圭臬?！稖?zé)峤?jīng)緯》言：“外經(jīng)絡(luò)，內(nèi)臟腑，膜原居其中，為內(nèi)外交界之地?！保?］可知膜原位于一身表里、內(nèi)外之間［7］。頸部甲狀腺屬肝所主，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！保?］可知甲狀腺位于肝經(jīng)循行部位，而少陽與厥陰相表里，如《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽?！惫始谞钕贋榘氡戆肜镏?，邪氣從口鼻而入，易潛伏于此［7］。如遇人體正氣虧虛，則伏邪向外傳變而呈熱毒熾盛、少陽不和之證，癥見：寒熱往來、咽部疼痛、頸部壓痛、肌肉酸痛、倦怠乏力，舌紅苔薄脈弦等。治宜轉(zhuǎn)樞少陽、清熱透邪，張進(jìn)軍主任方用小柴胡湯合升降散加減［9］。小柴胡湯為治少陽病經(jīng)方，治發(fā)熱之圣劑，具有寒熱并調(diào)、辛開苦降、疏表治里、條達(dá)上下之功。張進(jìn)軍主任在此用之，只取苦寒之柴胡、黃芩與辛溫之姜半夏配伍以達(dá)清疏并行，辛開苦降，透解伏邪之用，可謂藥簡力專。升降散，意如其名，升降相宜，僵蠶、蟬蛻走氣分以疏表清熱，解毒散結(jié)；姜黃、大黃走血分以清里活血，消腫止痛，四藥相合，使外邪去、內(nèi)絡(luò)通。兩方組成異曲同工，皆有寒溫并用、表里雙解之意，使郁熱之邪得以透散，少陽樞機得以通利，達(dá)到氣機調(diào)達(dá)、內(nèi)外通和的狀態(tài)。

2.2 中期 此期邪氣內(nèi)陷、耗傷氣陰，治以益氣養(yǎng)陰、托里祛邪。病情進(jìn)展，正氣內(nèi)傷，邪氣乘機內(nèi)陷入里，灼傷陰液，津傷及氣，而呈郁熱內(nèi)伏、氣陰兩虛之證，癥見：怕熱多汗、心慌胸悶、氣短乏力，手抖眠差，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。本證見于亞甲炎甲狀腺毒癥期，此期雖已無外感表證，但爐煙雖熄，灰中有火，伏熱循經(jīng)傳里，暗劫氣陰，證屬虛中夾實?！毒霸廊珪せ鹱C》云：“實火宜瀉，虛火宜補，固其法也。然虛中有實者，治宜以補為主，而不得不兼乎清?！?［9］故治以益氣養(yǎng)陰、托里祛邪為法，張進(jìn)軍主任方用補中益氣湯合生脈飲加減。前方為治療內(nèi)傷發(fā)熱中氣虛下陷的代表方劑，意在益氣升提，甘溫除熱。張進(jìn)軍主任認(rèn)為，在此若以原方套用，則易更傷其陰，故只擷取方中主藥黃芪、人參、柴胡、升麻以補益中氣，升陽舉陷，清熱解毒，以透邪外出；尤其柴胡一味，一以厥陰之報使，一以升發(fā)諸陽，一藥兩用。生脈飲，人參、麥冬、五味子相伍，一補一清一斂，具益氣養(yǎng)陰生津之功，臨證取用，以太子參易人參，去甘溫助熱之性，取益氣之功，且須去五味子，以防其收斂之性礙邪外出，有閉門留寇之弊。兩方相合，補中益氣湯補中兼清，生脈飲清中寓補，清補相合，臨證另以小麥、酸棗仁、麥冬、石斛、甘草等甘寒之品養(yǎng)陰清熱，共清余火，扶正祛邪。

2.3 后期 此期余邪未清，壅結(jié)頸前，治以分消走泄，消結(jié)散邪。亞甲炎后期，正氣漸復(fù)，余邪未清，病情遷延，部分患者因病而郁，郁而不達(dá)，膽木不疏，而后脾土運化失常，痰濁內(nèi)生，與氣搏結(jié)于頸前，以致氣郁痰阻之證。本證患者雖已無疼痛、發(fā)熱，但甲狀腺彩超仍可見片狀低回聲，可謂余邪未清。臨床癥見時覺頸前憋悶，咽中不適，自覺有痰，口苦呃逆，情緒急躁易怒喜太息，舌淡苔黃膩，脈弦。治以分消走泄，消結(jié)散邪，張進(jìn)軍主任方用黃連溫膽湯、消瘰丸加減。前方乃溫膽湯加黃連而成，《三因極一病證方論》言溫膽湯“心虛膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，或夢寐不詳，或短氣悸乏，或自汗，并主之”［10］。方中以二陳合竹茹、枳殼清解郁熱，理氣導(dǎo)滯治療痰凝氣郁所生諸癥；痰濁郁久化熱，加黃連以清之，并去姜、棗之溫，故葉天士謂此方具有“分消走泄”之功，張進(jìn)軍主任多加代赭石以鎮(zhèn)逆肝氣，直折肝火，共奏達(dá)理氣舒郁，化痰散結(jié)之效。后方為治瘰疬名方，《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》有云：“瘰疬者，肝病也，肝主筋，肝經(jīng)血燥有火，則筋急而生瘰?！?［11］可知肝經(jīng)血燥有火是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵。張進(jìn)軍主任在此用之，乃由亞甲炎日久，郁火內(nèi)伏于肝經(jīng)，故病雖有瘰疬、癭瘤之分，但病機相同。方中以玄參滋陰降火，善治咽喉諸疾合浙貝母、生牡蠣化痰軟堅，消癭散結(jié)。兩方相合，分消痰濁，走泄余熱，宣暢氣機，共散余邪。

3 驗案舉隅

萬某，女性，45歲，2021年5月21日初診：發(fā)熱伴咽痛5天（體溫最高達(dá)39.2 ℃），口服頭孢類抗生素及感冒藥療效欠佳。3周前曾有上感病史，未予重視，刻下發(fā)熱呈陣發(fā)性，每日午后發(fā)熱，伴頸咽疼痛，放射至頜下及左耳，吞咽加重，全身乏力，納食欠佳，睡眠一般，二便尚調(diào)，舌紅苔薄，脈弦。查體：體溫 37.8 ℃，甲狀腺I°腫大，質(zhì)軟，左側(cè)壓痛（+），余體征（-）。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸5.23 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸20.65 pmol/L↑，促甲狀腺素0.526 mIU/L。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計數(shù)6.99×109/L↑，白細(xì)胞計數(shù)10.30×109/L↑，單核細(xì)胞計數(shù)0.93×109/L↑；血沉：73mm/h↑。甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)葉明顯彌漫性變，傾向于炎癥。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病（熱毒內(nèi)伏、邪及少陽證）。擬小柴胡湯合升降散加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，姜半夏9 g，醋延胡索20 g，片姜黃10 g，僵蠶10 g，蟬蛻9 g，炒大黃10 g，炒白芍30 g，甘草3 g。共7劑，每日1 劑，早晚兩次分服。囑患者忌食辛辣刺激食物，清淡飲食，注意休息。

二診（2021年5月29日）：服上藥后，患者高熱已退，頸咽疼痛緩解，但仍感乏力，動則汗出，怕熱手抖，夜寐欠佳，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸12.54 pmoL/L↑，游離四碘甲狀腺原氨酸29.86 pmoL/L↑，促甲狀腺素0.0034 mIU/L↓。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計數(shù)3.53×109/L，白細(xì)胞計數(shù)6.30×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.53×109/L。血沉：21mm/h↑。此乃郁熱內(nèi)伏，氣陰兩傷證。擬補中益氣湯合生脈飲加減，處方：黃芪15 g，太子參20 g，麥冬15 g，石斛15 g，淮小麥30 g，酸棗仁25 g，柴胡10 g，升麻10 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，甘草6 g。共15劑，每日1 劑，早晚分服。

三診（2021年6月14日）：服上藥后，患者頸咽疼痛盡消，身熱已退，口潤汗止，諸癥悉減，藥稍更刪，處方：太子參20 g，麥冬15 g，石斛15 g，淮小麥30 g，酸棗仁25 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，甘草6 g。繼服15劑，鞏固療效，囑調(diào)情志，避風(fēng)寒，4周后隨診復(fù)查。

四診（2021年7月15日）：患者一月來未再發(fā)熱及咽痛，但覺咽中有異物感，情緒郁悶時加重，不礙進(jìn)食，晨起口苦，時有呃逆，睡眠欠佳，舌淡邊有齒痕，苔黃微膩，脈弦。復(fù)查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸5.33 pmoL/L，游離四碘甲狀腺原氨酸17.29 pmoL/L，促甲狀腺素0.26 mIU/L。血沉15 mm/h，甲狀腺彩超可見左側(cè)葉4 mm×6 mm的片狀低回聲。此為病后余邪未清，痰氣交阻于頸前，擬黃連溫膽湯合消瘰丸加減，處方：姜半夏9 g，竹茹10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，炒黃連3 g，浙貝母20 g（先煎），玄參20 g，連翹10 g，淮小麥50 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g。共15劑，每日1 劑，早晚分服。囑患者忌食辛辣甜膩，適當(dāng)運動，調(diào)暢情志。

五診（2021年8月2日）：病史同前，復(fù)查甲狀腺彩超示片狀低回聲有所減小，患者遵囑服藥期間，情緒較前穩(wěn)定，睡眠且安，咽部諸癥悉除，偶有咽部不適，痰出可消，囑停藥，調(diào)情志，可定期復(fù)查甲狀腺彩超。后隨診年余，未有復(fù)發(fā)。

按語：本案患者上感后兩周發(fā)病，初起寒熱往來，頸咽疼痛，是為邪毒伏于少陽，樞機不利，治宜轉(zhuǎn)樞少陽，清熱解毒，故一診以小柴胡湯、升降散合而用之，透邪外出。方中僵蠶與半夏配伍，化痰散結(jié)以止痛，更加延胡索行氣活血以止痛，以氣治痰，標(biāo)本同治。二診患者雖高熱已退，但正氣衰憊，伏邪內(nèi)陷于里，熱耗陰液，氣隨津失，心神被擾，而見多汗乏力、心悸失眠，故方用補中益氣湯合生脈飲以益氣養(yǎng)陰，托里透邪，清補結(jié)合。三診病勢已去，氣陰得復(fù)，故效不更方，唯去大補之黃芪及退熱之柴胡、升麻，全方甘淡平和，養(yǎng)心安神以固護(hù)正氣。四診之時，患者各項檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常，但咽中如有物堵，隨情緒波動而加重，屬“梅核氣”范疇，治療本病以經(jīng)方半夏厚樸湯最為對證，但兼見口苦、呃逆、舌苔黃膩，顯是郁熱內(nèi)伏、痰氣交阻之象，方用黃連溫膽湯合消瘰丸以分消走泄，消癭散邪。郁久陰傷，以淮小麥、酸棗仁甘潤緩急，養(yǎng)心安神。五診而愈，分期論治，首以表里同治透其邪，次以清補相合扶其正，終以分消走泄化其痰，總以透散達(dá)邪為要。

4 結(jié)語

近年來中醫(yī)藥對于亞甲炎治療具有療效顯著、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低的明顯優(yōu)勢［12］。張進(jìn)軍主任根據(jù)邪氣的勢力與部位，判斷正邪交爭的狀態(tài)，分期遣方用藥，初期清熱透邪，中期扶正祛邪，后期消結(jié)散邪，并提出若干有效方劑，擴展了中醫(yī)對亞甲炎診治思路，使之更貼合臨床，值得同道參考與借鑒。

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（收稿日期：2023-06-06 編輯：徐 雯）

基金項目：第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目（國中醫(yī)藥辦人教函［2017］125號）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生教育教學(xué)改革研究項目（2019YJG009）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床科研項目（2020yfyzc23）。

作者簡介：王小慶（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病。E-mail：755370136@qq.com

通信作者：張進(jìn)軍（1978—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病。E-mail：25754158@qq.com