劉曉煒，高天舒

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

Graves 眼 ?。℅raves' opthalmopathy，GO）是Graves ?。℅raves disease，GD）最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，在成人眼眶疾病發(fā)病率中居首位[1]。本病最嚴重的表現(xiàn)是視神經(jīng)受累，最終可導致失明，因此應當引起內(nèi)分泌科、眼科、外科及影像科醫(yī)生的高度重視。目前歐洲GO專家組（European Group of Graves'Orbitopathy，EUGOGO）[2]推薦的GO臨床活動度評分（CAS）將評分≥3分時判斷為活動期（急性期）。占比約70%的中重度GO患者需進行干預治療，治療的效果有賴于疾病的活動程度[3]。中重度活動期GO以糖皮質(zhì)激素沖擊治療為首選，短期療效尚可，但停藥后易復發(fā)，且存在骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死等不良反應。激素不耐受者可選擇眼眶放療及手術(shù)、環(huán)孢素等免疫抑制劑、托珠單克隆抗體等生物制劑，可在一定程度上改善眼部癥狀，但存在手術(shù)風險較高、不良反應較大或藥物尚存爭議等問題，臨床上難以被患者接受[4-5]。中醫(yī)學將GO歸屬于“鶻眼凝睛”“狀如魚胞”“魚睛不夜”等范疇[6]。隨著中藥及針刺治療被寫入2022年《中國甲狀腺相關(guān)眼病診斷和治療指南（2022年）》[7]，中醫(yī)治療GO的優(yōu)勢日漸顯現(xiàn)。

高天舒教授，遼寧省名中醫(yī)，沈陽市名中醫(yī)，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，遼寧省“百千萬人才工程”百人層次人選，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)內(nèi)分泌學科及衛(wèi)生部國家臨床重點?？茖W術(shù)帶頭人。作為陳氏癭病學術(shù)流派主要傳承人，高天舒教授長期致力于甲狀腺相關(guān)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，學驗頗豐。高天舒教授指出在GO活動期及時干預，對該病發(fā)展和預后十分重要，也是本病治療的關(guān)鍵期。高天舒教授主張從風、火、痰論治活動期GO，其認為中醫(yī)藥在治療GO急性活動期上具有明顯優(yōu)勢，可顯著改善眼部癥狀，起效快且不良反應小。筆者有幸跟師學習，所獲頗多，現(xiàn)將其基于風、火、痰辨治活動期Graves眼病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 GO病因病機

1.1 目不因火而不病 火為陽邪，“火曰炎上”，其性上升、溫熱，易襲陽位。眼目居上，火邪上灼雙目，導致目疾。中醫(yī)素有“目為火戶，目不因火而不病”的理論。《素問·至真要大論篇》[8]載，“諸熱瞀瘛，皆屬于火”，“諸逆沖上，皆屬于火”。此外也不乏古代醫(yī)家對其論述，“金元四大家”之一劉完素首創(chuàng)“目病屬火”理論。張從正在《儒門事親》[9]中有言“目不因火則不病”。故活動期GO的發(fā)病多與火邪上犯眼目相關(guān)，究其火之來源，多系循肝經(jīng)上擾所致[10]?！鹅`樞·經(jīng)脈》[11]云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”同時，甲狀腺位于頸前，足厥陰肝經(jīng)循行連接了目系與甲狀腺，生理上在肝、臟、目、甲狀腺之間起到了聯(lián)絡(luò)臟腑器官、通行氣血、濡養(yǎng)和調(diào)節(jié)臟腑功能活動等作用，病理上可互相影響。相關(guān)研究[12]亦表明，GO患者中肝火亢盛證占比最大。

高天舒教授認為當風熱火毒等外邪侵犯肝經(jīng)，或憂思暴怒等導致肝疏泄失司，郁而化火，或五志過極，心火暴亢引動肝火，或腎陰虛衰，水不涵木，致肝陽上亢時，火熱循經(jīng)上灼目竅而發(fā)為突眼。高天舒教授認為活動期GO的發(fā)病首與火邪相關(guān)，尤以肝火上炎為重，臨床可見患者眼球突出、炯炯有神、眼瞼眼球紅腫脹痛、畏光多淚等眼部癥狀，以及急躁易怒、怕熱汗出、消谷善饑、口苦、小便短赤、舌紅苔黃、弦數(shù)有力等肝火旺盛表現(xiàn)。

1.2 火郁則生風 風為陽邪，其性主動、善行數(shù)變，所謂“高巔之上，唯風可達”。肝竅位高氣清，易受風邪上擾，導致目疾。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]“風氣通于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”，“諸風掉眩，皆屬于肝”等理論，高天舒教授指出活動期GO的發(fā)病同時與肝風內(nèi)動相關(guān)，其病機核心在于氣郁化火后，火熱熏蒸津液，筋脈失養(yǎng)?！案尾蝗岫L動”，導致熱極生風?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種》[13]載：“木郁則化火，火郁則生風?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》[14]亦載：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風也?！贝藭r臨床可見眼瞼退縮、結(jié)膜充血水腫、眼白露出、斜視、畏光流淚等眼部癥狀，以及手抖、心慌、肌肉瞤動、頭暈目眩等肝風內(nèi)動表現(xiàn)。

1.3 風、火引動伏痰 痰有廣義、狹義之分。狹義之痰即從肺系排出的有形之痰；廣義之痰即水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物及病理變化，常致病于無形，其性變化多端，可流竄全身，故我國古代醫(yī)家提出了“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”等學術(shù)見解。GO作為一種難治性疾病，痰既是活動期GO的一種病理產(chǎn)物，同時又作為重要的致病因素致其形成。高天舒教授總結(jié)活動期GO患者體內(nèi)之痰源于4個方面：（1）風熱火毒之邪侵犯肝脈，脈絡(luò)澀滯導致津液停聚而成痰。（2）憂思郁怒等致肝郁，津液運行不暢而成痰，或肝郁化火，煉液成痰。（3）肝失疏泄，橫犯脾土?！捌樯抵础?，脾虛生痰。（4）體內(nèi)素有痰飲等。伏痰稽留在體內(nèi)，如不發(fā)病則同常人，然急性活動期患者因情志不暢等致肝郁而化火生風，即可引動伏痰，致使痰毒阻滯眼絡(luò)，泛溢眼肌，眼外肌增粗而發(fā)為GO[15]。臨床可見眼球突出或雙眼不等大、瞼肌增厚、眼球活動障礙、眼瞼浮腫、結(jié)膜水腫、眵多等眼部癥狀，以及頭暈目眩、胸痞納呆、甲狀腺腫大或伴結(jié)節(jié)、舌淡苔滑或膩、脈滑等痰濁阻滯表現(xiàn)[16]。

1.4 風、火、痰三邪交織 活動期GO的發(fā)病首與火邪相關(guān)，主要源于肝火上炎。木郁化火，火郁生風，同時風邪作為致病因素也可化火，助火加重病情。風火相合，侵襲陽位，則病勢劇烈，為活動期GO的主要原因。風邪、火邪易傷陰液，津液煎熬則成痰，痰濁郁而化火，又可作為致病因素加重病情。綜上，火上、風動、痰阻為活動期GO的主要病理因素，三因素相互作用，上壅于肝竅，阻滯眼絡(luò)而發(fā)為GO。

2 清火息風化痰三法

2.1 清火明目法 高天舒教授認為本病火邪多由肝經(jīng)火熱而來，以清肝火為主，強調(diào)治肝經(jīng)之實火如救火焚，當以苦寒之品直折肝之有余實火，攻其堅壘，而不可拖延怠慢。依據(jù)“實則瀉之”“熱者寒之”及徐春甫“散熱為治目之要”的主張，處方用藥多以龍膽、黃芩、夏枯草、決明子、梔子、生地黃、鉤藤等為主，以清肝火、明目[17]。高天舒教授臨證之時，既以清火明目為核心，又不局限于此，組方靈活具體表現(xiàn)在：（1）因心為火臟，屬肝木之子，“實則瀉其子”，可配以黃連、梔子、決明子等清心火；（2）因肝火易移熱于胃，又“見肝之病當顧護胃陰”，可配以知母、黃連、生石膏清胃火兼護胃津，配以雞內(nèi)金、麥芽等防苦寒敗胃；（3）肝火上壅于目，“火郁發(fā)之”，“辛以散之”，可配辛散之菊花、桑葉、金銀花使火邪散而瀉之；（4）火熱之甚則為火毒熱毒，可配以牛膝引熱下行或白頭翁、蒲公英等清熱解毒；（5）肝體陰而用陽，可配以芍藥、牡丹皮、當歸等以柔肝養(yǎng)肝。

2.2 息風寧目法 本病之風邪多因肝經(jīng)火郁而生，高天舒教授結(jié)合風性主動、善走竄的特性，主張祛風、息風、搜風之法。防風、荊芥、菊花、桑葉等風藥辛散質(zhì)輕，上達雙目，祛在上之風邪，并可疏風止痛，清利頭目；天麻、鉤藤等藥可平肝息風；僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥物，多入肝經(jīng)，性善走竄，可引他藥上入病所，其搜風剔絡(luò)之功效也為其他植物類藥所無法比擬，同時蟲藥性味辛咸，可行氣活血，疏通眼絡(luò)[18]。

2.3 化痰柔目法 痰邪可源于火邪、風邪灼津而成或體內(nèi)素有，治療以化痰、消痰為主。高天舒教授臨證多配伍陳皮、白術(shù)、姜半夏等健脾除濕化痰，或海藻、昆布等消痰、軟堅散結(jié)。此外，上述蟲藥還可剔除經(jīng)絡(luò)凝痰。

3 多法并舉——針刺放血、霧化熏蒸

3.1 針刺治療 針刺可直接疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血運行。高天舒教授結(jié)合活動期GO患者的不同癥狀，隨證循經(jīng)取穴，起到清火明目、息風化痰等作用。常用穴位有：合谷、太沖、上天柱、風池、太溪、間使、精明、太陽、攢竹等[17]。

3.2 刺絡(luò)放血療法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱刺絡(luò)放血療法為“刺留血”，是一種旨在通過祛除惡血邪氣而使經(jīng)脈暢通、氣血調(diào)和、陰陽平衡的中醫(yī)獨特療法[8]。秉承“血實宜決之”的治療原則，高天舒教授認為可通過刺絡(luò)放血療法達到清瀉蘊久之火毒、消腫散結(jié)、通絡(luò)、活血止痛的目的，臨床多用醫(yī)用注射針頭進行雙側(cè)耳尖或耳背處交替放血，或在背部膀胱經(jīng)、督脈等刮痧放血。

3.3 中藥超聲霧化 中藥超聲霧化是超聲霧化和中藥熏蒸的有效結(jié)合，使中藥方劑更利于眼部吸收[19]。高天舒教授將蒲公英、菊花、夏枯草、決明子等藥作為霧化藥物，借助超聲使中藥小顆粒分子直接作用于眼部，可有效改善活動期肝火亢盛證患者的目赤腫痛、畏光流淚等癥狀。

3.4 平素常服“夏桔花茶”以助療效 高天舒教授根據(jù)患者體質(zhì)選用夏枯草、桔梗、野菊花配制的具有清肝明目作用的茶飲，倡導患者平時代茶飲，有利于改善患者體質(zhì)，增強療效。

4 驗案舉隅

患者，女，53歲，2022年5月4日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲亢1.5年，伴雙眼突出、脹痛半年?，F(xiàn)病史：患者1.5年前于外院檢查，診斷為甲狀腺功能亢進癥，予甲巰咪唑片（10 mg/次，1次/d，口服）和糖皮質(zhì)激素（具體不詳）治療，效果不佳。服用甲巰咪唑片1個月后出現(xiàn)全身紅疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，遂停藥?，F(xiàn)口服丙基硫氧嘧啶（150 mg/次，2次/d），后逐漸減量（50 mg/次，2次/d），期間反復發(fā)作。半年前出現(xiàn)雙眼突出、紅腫脹痛，自行予以滴眼液外用滴眼（具體不詳），癥狀未緩解?？滔掳Y見：雙眼突出、紅腫脹痛，眼裂增寬，上眼瞼攣縮，眼瞼中度浮腫，畏光，視力下降，煩躁易怒，偶有心慌，手顫（+），甲狀腺腫大不明顯，無壓痛，納寐可，二便可。查體：左眼球突出度22 mm，右眼球突出度19 mm，心率80次/min，律齊。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦數(shù)。2022年4月28日甲狀腺功能檢查示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）5.90 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）20.59 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）0.005 μIU/mL，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）7.940 IU/L；血常規(guī)及肝功能正常。西醫(yī)診斷：GO。中醫(yī)診斷：癭病，鶻眼凝睛；辨證：肝火亢盛夾痰，上攻眼目。治法：清火化痰，通絡(luò)明目。方選龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽5 g，酒黃芩10 g，柴胡9 g，夏枯草15 g，決明子30 g，當歸6 g，生地黃40 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，海藻30 g，昆布25 g，牡蠣30 g，雞內(nèi)金15 g，麥芽15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服丙基硫氧嘧啶（50 mg/次，2次/d）。囑患者保證充足睡眠，避免用眼疲勞，睡眠時采取高枕臥位，睡前少飲水。

2診：2022年5月19日，訴雙眼突出較前改善，眼瞼浮腫明顯減輕，偶有眼球灼熱感。查體：左眼突眼度20.5 mm，右眼突眼度18.0 mm。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。效不更方，予上方加鉤藤15 g，僵蠶15 g，全蝎5 g，蜈蚣2條，烏梢蛇15 g。14劑，煎服法同前。

后患者多次復診，根據(jù)病情改善情況調(diào)整藥物及劑量，堅持服用中藥及丙基硫氧嘧啶6個月，雙眼突出及眼瞼浮腫基本恢復正常，甲狀腺功能控制良好。

按語：本案患者眼病出現(xiàn)在甲亢之后，曾口服激素治療效果不佳，故尋求中醫(yī)診治?；颊咂剿責┰暌着?，肝火亢盛，日久煉液成痰生風，上攻眼目，表現(xiàn)出眼突、眼瞼攣縮、眼瞼浮腫等癥狀。組方中龍膽屬大苦大寒之品，直指肝火而瀉之，為君藥。研究表明在含龍膽復方治療的主要病癥中，目疾和熱病占有很大比重[20]。酒黃芩、夏枯草、決明子苦寒清利肝火，清肝明目，為臣藥。夏枯草有抗炎、抗菌、雙向調(diào)節(jié)免疫等作用[21]，可能通過直接抑制眼眶成纖維細胞增生，從而減少球后脂肪結(jié)締組織增加；抑制重組人干擾素-γ，導致糖胺聚糖分泌減少，細胞間黏附分子-1表達減少，起到減輕組織水腫、減輕局部免疫反應的作用[22]。決明子具有保護眼球組織的作用，可能與抑制炎癥因子生成，提高眼部組織抗氧化能力，改善氧化應激狀態(tài)等機制相關(guān)[23]。肝經(jīng)實火必損傷陰血，故用當歸、生地黃、赤芍、牡丹皮既能清利肝經(jīng)血分之熱，又可顧護肝陰，養(yǎng)血滋陰，使邪去而不傷陰血，加之化瘀活血之功，能改善眼部紅腫疼痛，共為佐藥。海藻、昆布、牡蠣功可消痰軟堅散結(jié)。柴胡旨在舒暢肝經(jīng)之氣機，引諸藥入肝經(jīng)。大劑苦寒藥物易敗胃，當顧護脾胃，酌加雞內(nèi)金、麥芽。2診時，清肝平熱、息風定驚之鉤藤與僵蠶、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等蟲藥同用，引藥直達病所，剔除眼絡(luò)凝痰，清肝通絡(luò)，緩解眼瞼攣縮、雙眼腫脹癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明鉤藤中含有的多種生物堿可起到消炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫、降壓等作用[24]；僵蠶、全蝎、蜈蚣有抑菌、免疫調(diào)節(jié)、抗凝等作用[25-27]，可能與治療GO有關(guān)。后患者多次復診，諸癥減輕，其肝火亢盛夾痰之病機未變，故守原方繼服，效果滿意。

5 結(jié) 語

GO作為一種難治性疾病，其嚴重影響視神經(jīng)，導致失明等的危害正在引起內(nèi)分泌學界及眼科學界的高度重視。高天舒教授指出活動期是本病治療的關(guān)鍵，該階段中醫(yī)治療在緩解患者眼部癥狀、改善預后上具有明顯優(yōu)勢。高天舒教授認為活動期GO的病機與風、火、痰關(guān)系密切，發(fā)病首先與火邪上炎相關(guān)，尤以肝火亢盛為主。火郁生風，火邪、風邪引動伏痰。三者相互作用上壅肝竅，郁滯眼絡(luò)。治療上，高天舒教授主張以清火明目為主，結(jié)合息風寧目、化痰柔目之法，詳查脈證，辨證施治。同時，其將風火痰理論融合到針刺、刺絡(luò)放血、中藥超聲霧化等中醫(yī)特色療法之中，內(nèi)外同調(diào)，療效顯著。