崔鵬,果森,曲峰,沈松坡,王國(guó)棟,董巖,周敬濱

(1.北京同仁醫(yī)院骨科,北京 100000;2.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷外科,北京 100061)

肩袖包括岡上肌、岡下肌和小圓肌以及肩胛下肌,唯有肩胛下肌止于肱骨小結(jié)節(jié),而其他肌肉則止于肱骨大結(jié)節(jié)。作為肩關(guān)節(jié)主要的內(nèi)旋肌肉,肩胛下肌肌腱的損傷可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1]。1834年Smith[2]報(bào)告了肩胛下肌肌腱修復(fù)的第1個(gè)病例。近年來,隨著運(yùn)動(dòng)損傷的增多,人們對(duì)于肩胛下肌肌腱撕裂的研究呈上升趨勢(shì)[3-4]。對(duì)肩胛下肌肌腱撕裂分級(jí)最常應(yīng)用的是Lafosse等提出的分級(jí)系統(tǒng),將其分為1～5級(jí)[5]。在此基礎(chǔ)上,有一些學(xué)者開展了依據(jù)Lafosse分型采取不同手段修復(fù)肩胛下肌肌腱的研究,取得了一定效果[6-7],但因肩胛下肌肌腱承擔(dān)了大部分的內(nèi)旋功能,所以對(duì)損傷修復(fù)的強(qiáng)度要求較高[8]。為此,筆者自2016年開始嘗試在關(guān)節(jié)鏡下使用雙排錨釘牢固縫合固定肩胛下肌肌腱,獲得了較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)癥狀、體征、查體及MRI影像學(xué)表現(xiàn)診斷為肩胛下肌肌腱損傷,3個(gè)月以上保守治療癥狀無明顯改善;(2)接受關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌肌腱撕裂修復(fù);(3)患者無頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷等合并癥;(4)術(shù)后按方案進(jìn)行康復(fù)理療;(5)16歲<患者年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有較大岡上肌腱或?qū)录‰焖毫?撕裂范圍>1 cm);(2)合并盂肱關(guān)節(jié)炎;(3)Lafosse分型Ⅴ型。

納入北京同仁醫(yī)院2016年3月至2022年8月單純或伴有肩胛下肌肌腱撕裂的65例患者,均采用關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙排錨釘固定技術(shù)修復(fù)治療,其中男36例,女29例;年齡41～74歲,平均(60.30±10.28)歲。根據(jù)Lafosse分型[9],Ⅱ型31例,Ⅲ型25例,Ⅳ型9例。其中單純肩胛下肌肌腱損傷40例,肩胛下肌肌腱合并岡上肌腱和/或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷25例。所有病例均經(jīng)過至少3個(gè)月的保守治療。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,取側(cè)臥位,患肩關(guān)節(jié)外展40 °、前屈20 °位牽引固定。采用標(biāo)準(zhǔn)后入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)盂肱關(guān)節(jié)檢查:使用30 °關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)整體情況,酌情處理軟骨、盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷以及較小的岡上肌腱磨損。70 °關(guān)節(jié)鏡對(duì)肩胛下肌肌腱進(jìn)行更細(xì)致地觀察,重點(diǎn)了解觀察肩胛下肌肌腱止點(diǎn)及撕裂情況。轉(zhuǎn)入肩峰下間隙,標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路置鏡,充分清理瘢痕、改善視野、準(zhǔn)確判斷損傷及與周圍組織關(guān)系。使用射頻刀從上方、內(nèi)側(cè)和外側(cè)3個(gè)方向適度松解肩胛下肌肌腱殘端。用刨削刀清理、磨鉆新鮮化小結(jié)節(jié)表面。從前方入路于肌腱止點(diǎn)區(qū)與骨面接近90 °角打孔,沿鉆取的孔道置入內(nèi)排帶線錨釘。前方入路進(jìn)入Lasso縫合器,肩胛下肌肌腱殘端過線,褥式縫合并打結(jié)。收集縫線,在內(nèi)排錨釘?shù)耐鈧?cè)1 cm處置入外排釘壓線。修復(fù)完成后,被動(dòng)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)手臂以確認(rèn)修復(fù)完全(見圖1)。

a 關(guān)節(jié)鏡下探查可見肩胛下肌肌腱明顯損傷 b 使用射頻刀從上方、內(nèi)側(cè)和外側(cè)松解肌腱殘端

1.3 術(shù)后處理 未出手術(shù)室時(shí)即為患肢行內(nèi)收、內(nèi)旋位懸吊固定,維持6周,6周內(nèi)禁止外旋超過0 °及過頂動(dòng)作,6周后開始被動(dòng)外旋及上舉過頂鍛煉,12周后用松緊帶開始肌力練習(xí),24周后開始較高強(qiáng)度的肌力訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者均接受全面的身體檢查,包括Lift-off試驗(yàn)、壓腹試驗(yàn)和熊抱試驗(yàn)。記錄手術(shù)前后的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、肩關(guān)節(jié)功能改良Constant-Murley評(píng)分以及美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form,ASES)評(píng)分。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者切口均甲級(jí)愈合,無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。65例患者中有61例獲得隨訪,10例患者采用電話隨訪,其余患者均為預(yù)約門診復(fù)查進(jìn)行隨訪,4例因患者個(gè)人原因或其他原因失訪。隨訪時(shí)間10～30個(gè)月,平均(17.37±8.02)個(gè)月。末次隨訪時(shí),患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)旋活動(dòng)明顯改善,拇指尖達(dá)到的脊柱體表標(biāo)志從術(shù)前的L3～5到末次隨訪的T6～9,患肩關(guān)節(jié)Lift-off試驗(yàn)、熊抱試驗(yàn)、壓腹試驗(yàn)均為陰性,患肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、改良Constant-Murley評(píng)分以及ASES評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。其中VAS評(píng)分在術(shù)后持續(xù)改善,術(shù)前VAS評(píng)分(7.08±0.87)分,術(shù)后1個(gè)月為(3.43±0.69)分,術(shù)后3個(gè)月為(2.10±0.83)分,術(shù)后6個(gè)月為(1.07±0.63)分,術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)前后VAS及功能評(píng)分比較分)

典型病例為一51歲女性患者,以“左肩關(guān)節(jié)痛3個(gè)月余”入院,既往體健。查體:左側(cè)肩關(guān)節(jié)Lift-off試驗(yàn)、熊抱試驗(yàn)、壓腹試驗(yàn)陽性;MRI:左側(cè)肩關(guān)節(jié)肩胛下肌肌腱止點(diǎn)信號(hào)不連續(xù);診斷:左肩關(guān)節(jié)肩胛下肌肌腱撕裂(Lafosse Ⅲ型)。擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘技術(shù)修復(fù)肩胛下肌肌腱,術(shù)后行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前MRI示肩胛下肌肌腱止點(diǎn)附近信號(hào)不連續(xù)

圖3 術(shù)后MRI示縫合后的肩胛下肌肌腱止點(diǎn)附近連續(xù)性信號(hào)

3 討 論

肩胛下肌作為肩袖肌群中體積最大的肌肉,在維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定及參與肩關(guān)節(jié)正常、準(zhǔn)確的活動(dòng)中起著重要作用[10]。1834年,Smith首次報(bào)道了肩胛下肌肌腱損傷[11]。肩胛下肌肌腱損傷的病因可分為創(chuàng)傷性因素和非創(chuàng)傷性因素,創(chuàng)傷性因素多見于相對(duì)年輕的患者,由于肩外展位時(shí)暴力過伸或外旋所致;非創(chuàng)傷性因素中,最主要原因是喙突下撞擊和內(nèi)在退變[12-13]。早先文獻(xiàn)曾認(rèn)為單獨(dú)肩胛下肌肌腱損傷發(fā)生率僅為3.5%～8.0%[14-15],但Bennett等[16]報(bào)道在因盂唇、肩袖和韌帶損傷而進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中,肩胛下肌肌腱損傷的發(fā)生率高達(dá)27%,并認(rèn)為在30%～35%的肩袖損傷中均伴有肩胛下肌肌腱撕裂,所以肩胛下肌肌腱損傷在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中并非罕見。

肩胛下肌肌腱損傷的治療開展較晚,直至1954年才出現(xiàn)關(guān)于肩胛下肌肌腱損傷開放手術(shù)治療的報(bào)道[17]。雖然此類開放手術(shù)獲得了不錯(cuò)的療效[18],但是由于其較大的手術(shù)創(chuàng)傷等因素更需新的手術(shù)方法來解決。關(guān)節(jié)鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清楚、可同時(shí)處理肩關(guān)節(jié)其他病變、術(shù)后早期康復(fù)、功能恢復(fù)快等特點(diǎn),因此關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌肌腱損傷修復(fù)術(shù)日益得到關(guān)注。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高及器械設(shè)備的不斷完善,越來越多的學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了一系列探索與應(yīng)用。Burkhart等[19]在2002年首次描述了關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌肌腱的技術(shù)和初步結(jié)果,評(píng)價(jià)了平均年齡為61歲的25例患者,于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)前上肩胛下肌肌腱撕裂或孤立的肩胛下肌肌腱撕裂,平均隨訪時(shí)間10.7個(gè)月,23例獲得良好/優(yōu)秀的結(jié)果。Lafosse等[20]報(bào)道了17例肩胛下肌肌腱撕裂關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù),平均隨訪2.4年,非常滿意/滿意的患者達(dá)16例。Huang等[10]報(bào)導(dǎo)了應(yīng)用Mason-Allen技術(shù)縫合肩胛下肌肌腱損傷,患者疼痛明顯減輕,活動(dòng)范圍有明顯改善,VAS評(píng)分明顯降低,ASES評(píng)分明顯升高。

本組患者在手術(shù)時(shí)通過辨別二頭肌長(zhǎng)頭腱內(nèi)側(cè)的懸?guī)ЫY(jié)構(gòu)構(gòu)成的“逗點(diǎn)征”,準(zhǔn)確定位肩胛下肌肌腱止點(diǎn),避免對(duì)周圍組織過多損傷、剝離。對(duì)于較嚴(yán)重的損傷,需要從上方、內(nèi)側(cè)和外側(cè)3個(gè)方向適度松解肩胛下肌肌腱殘端,可以減小修復(fù)時(shí)的牽拉張力,利于肩胛下肌肌腱愈合。肩胛下肌肌腱部分撕裂可改變盂肱關(guān)節(jié)的生物力學(xué),增加了肱骨向前和向上的平移[21],所以肩胛下肌肌腱修復(fù)必須重視修復(fù)的強(qiáng)度,否則會(huì)有功能恢復(fù)不佳或再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

事實(shí)上,為了增加修復(fù)強(qiáng)度以及降低再撕裂率,學(xué)者們已經(jīng)在岡上肌腱修復(fù)手術(shù)中進(jìn)行了大量研究。相較于單排固定,雙排固定技術(shù)不僅提供了更好的初始固定強(qiáng)度,而且內(nèi)外排錨釘間留有間隙,增大了修復(fù)止點(diǎn)在足印區(qū)的覆蓋面積,有利于肩袖組織的最終愈合[22],并且更大的覆蓋面積還能閉合腱骨愈合界面,減少關(guān)節(jié)液、炎癥因子滲入肌腱骨面足印區(qū)影響愈合。同時(shí),雙排錨釘固定可將修復(fù)后肌腱的應(yīng)力更均勻地分布于足印區(qū),減少錨釘易拔出等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[23]。一些高證據(jù)等級(jí)的長(zhǎng)期隨訪及系統(tǒng)回顧研究結(jié)果中顯示,單排縫合術(shù)后肩袖再撕裂率明顯高于雙排縫合技術(shù)[24-26]。同岡上肌腱損傷修復(fù)一樣,出于分散應(yīng)力和增加愈合面積等考慮,一些學(xué)者進(jìn)行了雙排錨釘固定的探索。Shccan等[27]對(duì)11例平均年齡45歲的患者進(jìn)行了雙排修復(fù),術(shù)后效果滿意,且沒有并發(fā)癥。Saltzman等[28]系統(tǒng)回顧了雙排錨釘修復(fù)肩胛下肌肌腱的報(bào)道發(fā)現(xiàn),與單排技術(shù)相比雙排修復(fù)的再斷裂率較低,此外也發(fā)現(xiàn)對(duì)撕裂級(jí)別較高的患者雙排修復(fù)更易被接受?；谝陨涎芯?本組患者中使用了雙排錨釘固定修復(fù),隨訪結(jié)果顯示功能恢復(fù)理想。但是雙排錨釘固定修復(fù)肩胛下肌肌腱時(shí),需要更多暴露該肌腱止點(diǎn),存在醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此,在完成肩袖整體觀察及其他損傷的處理后,均更換70 °關(guān)節(jié)鏡,以獲得對(duì)肌腱止點(diǎn)更細(xì)致的視野,可更精準(zhǔn)的置釘,最大程度的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[30]。

本研究結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定技術(shù)修復(fù)肩胛下肌肌腱撕裂術(shù)后早期VAS評(píng)分即獲得有效緩解,一方面由于雙排錨釘固定時(shí)縫線固定點(diǎn)較多,降低縫合線對(duì)肌腱的切割力及牽張力,減少術(shù)后早期張力性疼痛;另一方面雙排固定對(duì)足印區(qū)覆蓋更多,增大了愈合面積,減小了界面壓力,并且減少了炎癥因子滲入肌腱骨面足印區(qū)的機(jī)會(huì),有效降低早期愈合的炎癥反應(yīng)。

本研究中相當(dāng)部分病例同時(shí)伴有岡上肌和/或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷,但并發(fā)損傷均不嚴(yán)重(岡上肌腱損傷均<1 cm),術(shù)中均行牢固修復(fù)或其他處理(肱二頭肌長(zhǎng)頭腱修整或切斷),并未影響患者針對(duì)肩胛下肌肌腱損傷修復(fù)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃,故對(duì)研究結(jié)果影響不大。

本研究尚有一些不足之處:(1)隨訪時(shí)間較短,由此不能考察此類手術(shù)的再撕裂率;(2)本研究為回顧性自身對(duì)照,如能與單排錨釘固定術(shù)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,則更具臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述,采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定術(shù)修復(fù)肩胛下肌肌腱損傷,可以有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,具有創(chuàng)傷小、安全性高、固定牢固、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),是治療肩胛下肌肌腱損傷的有效方法之一。