張聃,史明,張文捷,汪麗偉,羅滿,張勇

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與脊柱科,廣西 南寧 530201)

近年來,斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式,廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病。隨著該技術(shù)的普及和應(yīng)用,手術(shù)并發(fā)癥的問題也逐漸凸顯,常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、血管損傷、椎體終板損傷和融合器沉降等[1-2]。淋巴漏是腹部手術(shù)中較為少見的并發(fā)癥,其中腹部乳糜漏作為淋巴漏的特殊形式,主要由乳糜池周圍淋巴管破裂所引發(fā),使得腹腔引流出現(xiàn)乳白色或乳糜樣液體[3]。乳糜漏在OLIF手術(shù)中較罕見,目前文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院出現(xiàn)過2例OLIF術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 患者1 女性,85歲,2019年11月因“腰背痛3年伴左下肢間歇性跛行1年”入院。既往高血壓病史。?？撇轶w:胸腰段脊柱左側(cè)彎畸形,生理前凸消失,L2～5棘突及椎旁叩擊痛(+);左下肢跛行步態(tài),膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱性減弱,四肢肌力肌張力均正常,直腿抬高試驗(yàn)(-);左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),左大腿前外側(cè)皮膚感覺稍有遲鈍;生理反射存在,病理征(-)。術(shù)前X線片示腰椎左側(cè)彎伴旋轉(zhuǎn),L2～3、L3～4、L4～5椎間隙不對(duì)稱性狹窄;術(shù)前CT示腰椎退變性改變,L2～3、L3～4椎間隙高度丟失,椎間孔狹窄;術(shù)前腹主動(dòng)脈CT血管造影術(shù)未見明顯走行異常。臨床診斷:(1)腰椎退變性側(cè)凸伴腰椎管狹窄癥;(2)高血壓病。排除手術(shù)禁忌證后,行“L2～3、L3～4、L4～5OLIF手術(shù)”。術(shù)中依次完成L2～5間隙的融合器置入,術(shù)中出血約80 mL,術(shù)后常規(guī)腹膜后放置引流管。術(shù)后X線片提示L2～5椎間隙融合器在位良好,椎間隙高度恢復(fù)良好,腰椎冠狀位畸形矯正滿意。

術(shù)后1 d引流出血性液體約50 mL,術(shù)后2 d約70 mL,術(shù)后3 d引流袋內(nèi)新增出現(xiàn)約200 mL乳白色液體(見圖1a)?；颊邿o發(fā)熱及腹痛腹脹,大小便正常,腹部切口干燥無滲出。送檢引流液常規(guī)提示李凡他試驗(yàn)(+),生化提示總蛋白 32.8 g/L,13 000轉(zhuǎn)高速離心后呈乳白色與淡血性分層(見圖1b),高倍鏡下可見脂肪球(見圖1c),考慮乳糜液混入。判斷為術(shù)后乳糜漏。術(shù)后予以靜滴頭孢呋辛48 h,囑患者嚴(yán)格臥床休息,采取左側(cè)臥位利于引流;低鹽低脂高蛋白飲食;術(shù)后6 d乳糜液引流量無明顯增加;術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)室檢查提示白蛋白30.8 g/L,行腹部CT未見腹腔積液,拔除引流管;囑患者佩戴支具下地行走,患者腰背部脹痛感以及雙下肢肌力恢復(fù)良好,于術(shù)后10 d出院。

1.2 患者2 男性,52歲,2023年8月因“腰椎術(shù)后反復(fù)腰腿痛5年”入院?；颊哂?018年因腰椎管狹窄癥在外院行“后路L4～5、L5S1椎間盤切除椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后反復(fù)腰痛伴左大腿前外側(cè)疼痛,活動(dòng)后加重,休息后緩解。既往雙腎結(jié)石病史。?？撇轶w:腰椎生理曲度正常,腰后可見一長約15 cm縱行手術(shù)瘢痕,L3～S1棘突及椎旁壓痛(+),腰部屈伸活動(dòng)受限;左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),雙下肢肌力肌張力均正常,生理反射存在,病理征(-)。術(shù)前X線片示腰椎生理曲度存在,L3椎體向后移位(未超過下一位椎體1/4),L4～S1椎體內(nèi)固定在位;術(shù)前MRI示L3～4

椎間盤向后突出、雙側(cè)側(cè)隱窩變窄、兩側(cè)神經(jīng)根受壓。臨床診斷:(1)腰椎滑脫癥(L3椎體Ⅰ度后滑脫);(2)腰椎管狹窄癥術(shù)后鄰椎病;(3)雙腎結(jié)石。排除手術(shù)禁忌證后,行“L3～4OLIF術(shù)+后路L4～S1內(nèi)固定裝置去除術(shù)”。術(shù)中完成L3～4間隙的融合器置入及L4～S1內(nèi)固定裝置去除,術(shù)中出血約100 mL,術(shù)后常規(guī)腰部及腹膜后放置引流管。術(shù)后CT示L3～4椎間隙融合器在位良好,L4～S1金屬內(nèi)固定已移除。

術(shù)后1 d連接腹部引流袋內(nèi)可見引流液分層:上層約200 mL乳白色液及下層約150 mL血性液體,術(shù)后2 d引流出80 mL乳白色渾濁液,術(shù)后3 d新增20 mL乳白色液體(見圖2a)?；颊邿o發(fā)熱及腹痛腹脹,大小便正常,腹部切口干燥無滲出。送檢引流液常規(guī)提示“乳糜試驗(yàn)(+)”,高倍鏡下可見脂肪球(見圖2b),判斷為術(shù)后乳糜漏。術(shù)后予以靜滴頭孢唑啉鈉48 h,囑患者嚴(yán)格臥床休息,左側(cè)臥位利于引流;低鹽低脂高蛋白飲食;觀察術(shù)后4～5 d乳糜液引流量無明顯增加并拔除引流管;術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)室檢查提示白蛋白31.9 g/L;囑患者佩戴支具下地行走,患者腰腿痛較入院時(shí)明顯改善,于術(shù)后8 d出院。

a 術(shù)后引流袋內(nèi)乳白色引流液

2 討 論

以O(shè)LIF為代表的腰椎側(cè)方融合技術(shù),是近幾年來發(fā)展較快的微創(chuàng)椎間融合術(shù)式,患者術(shù)中出血少,術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯縮短。主要技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括不破壞脊柱后部肌肉及脊柱后韌帶的完整性,有效恢復(fù)退變性椎間隙高度及增加椎管容積,矯正脊柱冠狀面畸形等,目前已逐步替代部分開放性腰椎融合術(shù)。隨著該技術(shù)的迅速普及,與之相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥也日益增多[4]。腹膜后乳糜漏是OLIF手術(shù)的罕見并發(fā)癥[5],需要特別關(guān)注。乳糜池位于L1或L2前面、由左右腰干和腸干匯合形成的膨大區(qū),主要收集腸干、左右腰干的淋巴,注入至胸導(dǎo)管中。乳糜池作為胸導(dǎo)管的起始部,多位于T12和L2椎體間,緊貼右膈角及腹腔后壁腹主動(dòng)脈,向上穿行膈肌的主動(dòng)脈裂口后匯入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。因此,腰椎前路手術(shù)有損傷乳糜池及周圍淋巴系統(tǒng)的可能性。乳糜漏或淋巴漏的發(fā)生是由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷,淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓而引起外漏。本組2例患者均采用Stand-Alone OLIF術(shù)式,采取右側(cè)臥位左側(cè)入路,術(shù)中按照OLIF手術(shù)“斜入路、直操作”的規(guī)范,在直視下完成責(zé)任椎間隙操作,而且均處理了高位椎間盤。盡管術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯可視性損傷,但從解剖位置來看,腰椎的高位椎間盤更靠近乳糜池,器械牽拉、椎間隙處理、試模放置及假體植入等操作均可能造成乳糜池周圍的淋巴管道損傷并導(dǎo)致阻塞。因此,腰椎高位椎間隙的側(cè)前方手術(shù)或可視為并發(fā)乳糜漏的一種高危因素。

乳糜流速取決于飲食、腸道蠕動(dòng)功能、肢體活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽、鄰近動(dòng)脈搏動(dòng)及腹內(nèi)壓和胸腔壓力的變化[6]。當(dāng)發(fā)生乳糜漏時(shí),會(huì)看到乳糜樣的白色液體,2例患者的腹部引流液外觀與此一致。與其他部位淋巴漏的漿液性或淡黃色液體不同,乳糜液內(nèi)的甘油三酯含量明顯更高[7]。發(fā)生大量乳糜漏的患者可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹及惡心嘔吐等,淋巴液的大量丟失還會(huì)伴隨甘油三酯、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白等丟失,引起患者脫水、營養(yǎng)缺乏和免疫障礙。2例患者發(fā)生乳糜漏后,盡管未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、電解質(zhì)水平正常,但是白蛋白水平均出現(xiàn)明顯下降。術(shù)后乳糜漏的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),引流液實(shí)驗(yàn)室蛋白測(cè)定≥32 g/L及甘油三酯≥100 mg/L、淋巴管造影術(shù)均是有效的診斷方法[8]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為同時(shí)滿足“術(shù)后非血性乳白色引流液;引流液排除出血、膽漏、胰漏、腸漏等并發(fā)癥;通過乳糜試驗(yàn)定性或甘油三酯測(cè)定為淋巴液”即可判定為淋巴漏或乳糜漏[9]。本研究中,患者1引流液蛋白測(cè)定≥32 g/L,患者2乳糜試驗(yàn)(+),并同時(shí)在高倍顯微鏡下發(fā)現(xiàn)脂肪微粒存在,綜合滲出物外觀性狀,最終判定引流液為乳糜液。

關(guān)于術(shù)后乳糜漏或淋巴漏的預(yù)防及治療目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南。研究表明術(shù)前禁食后淋巴液流量可明顯減少,術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥能減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率[3]。通常術(shù)后淋巴液引流<500 mL/d時(shí)首選保守治療,常見治療方案為控制飲食、全胃腸外營養(yǎng)、藥物治療、淋巴管造影術(shù)等;飲食上加強(qiáng)攝入中鏈脂肪酸、高蛋白飲食及多種維生素和微量元素補(bǔ)充,減少長鏈脂肪酸攝入[10]。淋巴液引流≥500 mL/d,若腸內(nèi)營養(yǎng)無法減少淋巴液量,可選擇至少持續(xù)3周的全胃腸外營養(yǎng)支持[3]。生長抑素、胰脂肪酶抑制劑等被證實(shí)可減少淋巴液的產(chǎn)生[6,11]。淋巴管造影術(shù)作為診斷性方法,也可用于治療術(shù)后淋巴漏,但需注意操作中出現(xiàn)造影劑栓塞和過敏反應(yīng)的并發(fā)癥[12]。保守治療的預(yù)后普遍良好,極少需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。選擇手術(shù)的患者多數(shù)為至少連續(xù)5 d淋巴液引流≥1 000 mL/d或保守治療無效的乳糜漏(≥2周),常見手術(shù)方式為結(jié)扎關(guān)閉淋巴管漏口或行腹腔-靜脈分流術(shù)[13-14]。手術(shù)治療乳糜漏的相關(guān)并發(fā)癥和死亡率較高,需嚴(yán)格評(píng)估病情后謹(jǐn)慎施行[9,15]。本研究診治的2例乳糜漏患者,術(shù)后淋巴液引流量均<500 mL/d且逐日減少,配合臥床休息、改變體位、調(diào)節(jié)飲食收獲了良好的預(yù)后。至于何時(shí)拔除腹膜后引流管,目前暫無定論。過往經(jīng)驗(yàn)是在腹部切口愈合良好、未發(fā)生明顯胃腸道不良反應(yīng)前提下,連續(xù)48 h引流袋內(nèi)新增乳糜液<20 mL可予以拔除。另外,術(shù)前行胸部X線或胸部CT評(píng)估膈肌的重要性不容忽視,這是因?yàn)橥暾碾跫∧軌蛴行Х乐拱纬鞴芎?乳糜液通過主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔,從而避免乳糜胸的發(fā)生[16];同時(shí),膈肌的封閉作用有利于淋巴管的自愈。經(jīng)進(jìn)一步分析,低壓淋巴系統(tǒng)、淋巴管之間的多重連接以及與靜脈系統(tǒng)的吻合,使得豐富的淋巴管網(wǎng)可以重新構(gòu)建被破壞的淋巴流,從而自動(dòng)關(guān)閉滲漏口,乳糜漏自然愈合,很少引起明顯的臨床癥狀。

OLIF術(shù)后乳糜漏是由多種因素導(dǎo)致的局部淋巴循環(huán)受損所致,手術(shù)操作損傷淋巴管是發(fā)生術(shù)后乳糜漏的重要原因。完整周密的術(shù)前評(píng)估是預(yù)防乳糜漏的基本措施,細(xì)致規(guī)范的術(shù)中操作是預(yù)防乳糜漏的關(guān)鍵環(huán)節(jié),密切的術(shù)后觀察和及時(shí)的個(gè)體化處理是乳糜漏獲得良好預(yù)后的重要保障。非手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)作為首選,保持引流通暢、加強(qiáng)高蛋白飲食是治療乳糜漏的關(guān)鍵。根據(jù)本研究病例經(jīng)驗(yàn),結(jié)合文獻(xiàn)資料,大多數(shù)乳糜漏可通過保守治療而獲得良好預(yù)后,而保守治療失敗的患者,需評(píng)估病情后再謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行二次手術(shù)。